Struma

Disusun Oleh Mohamad FIKIH
BAB I
PENDAHULUAN

I.1. Latar Belakang
Pada keadaan normal kelenjar tiroid demikian kecil, hingga tidak mempengaruhi bentuk leher. ( 1 ) Adakalanya terjadi pembesaran dari kelenjar tiroid yang disebut dengan struma. ( 2 ) Apabila pada pemeriksaan kelenjar tiroid teraba suatu nodul maka pembesaran ini disebut struma nodosa. ( 3 )
Struma mudah ditemukan, karena segera terlihat dan dapat diraba (68% oleh penderita dan 90% oleh pemeriksa), tetapi justru sulit ditetapkan penyebabnya dan tidak bermaknanya kelainan anatomi (struma) dengan perubahan fungsi yang terjadi. ( 1 )
Suatu penelitian di Boston, pada 8% dari 2585 autopsi rutin, ditemukan nodul tiroid. Di RS. Hasan Sadikin Bandung menemukan diantara 696 pasien struma, sebanyak 415 (60%) menderita struma nodosa dan hanya 31 diantaranya yang bersifat toksik. ( 3 )
Penelitian Lukitho di RS. Hasan Sadikin Bandung didapatkan dari 325 kasus struma nodosa perbandingan pria dan wanita adalah 1 : 4,2 sedangkan penelitian di Jakarta oleh Hamzah dari tahun 1986-1995 perbandingan penderita struma nodosa antara pria dan wanita adalah 1 : 5,6. ( 4 )

I.2. Tujuan Masalah
Tujuan penulisan referat ini adalah untuk menguraikan masalah struma nodosa non toksik ditinjau dari definisi, embriologi, anatomi, etiologi, klasifikasi, pemeriksaan fisik, gambaran klinis dan pengobatannya.






BAB II
PEMBAHASAN

II.1. Kelenjar Tiroid
1.a. Embriologi
Glandula tiroidea pertama dikenal sebagai penebalan endoderm lantai faring dalam awal embriosomit. ( 5 ) Endoderm ini menurun di dalam leher sampai setinggi cincin trakea kedua dan ketiga yang kemudian membentuk dua lobus. Penurunan ini terjadi pada garis tengah. Saluran pada struktur ini menetap dan menjadi duktus atau lobus piramidalis kelenjar tiroid. Kelenjar tiroid janin secara fungsional mulai mandiri pada minggu ke 12 masa kehidupan intra uterine. ( 6 )

1.b. Anatomi
Kelenjar tiroid terletak di leher, antara fasia koli media dan fasia prevertebralis melekat pada trakea sambil melingkarinya dua pertiga sampai tiga perempat lingkaran. Keempat kelenjar pada tiroid umumnya terletak pada permukaan belakang kelenjar tiroid. Arteri karotis komunis, a. jugularis interna dan n. vagus terletak bersama di dalam sarung tertutup di laterodorsal tiroid. Nervus rekurens terletak di dorsal tiroid sebelum masuk laring. Perdarahan kelenjar tiroid yang kaya berasal dari empat sumber yaitu kedua a. karutis eksterna (a. tiroidea superior) dan kedua a. brakhialis (a. tiroidea inferior). ( 7 )

1.c. Fisiologi
Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid utama yaitu tiroksin (T4), bentuk aktifnya triyodotironin (T3). Sekresi hormon tiroid dikendalikan oleh kadar hormon perangsang tiroid (TSH) yang dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar hipofisis. ( 6 )


II.2. Struma ( 2 )
Struma ialah pembesaran dari kelenjar tiroid.
Dari beberapa macam morfologi berdasarkan gambaran makroskopik dibedakan :
a. Bentuk kista : struma kistik.
b. Bentuk noduler : struma nodosa.
c. Bentuk difusi : struma difusa.
d. Bentuk vaskuler : struma vaskulosa.
Berdasarkan faalnya dibedakan :
a. Eutiroid
b. Hipotiroidi
c. Hipertiroidi.
Istilah lain dalam klinik :
a. Non toksik : yang dimaksud adalah eutiroid atau hipotiroidi.
b. Toksik : yang dimaksud adalah hipertiroidi.

II.3. Struma Nodosa Non Toksik
3.a. Definisi
Struma nodosa non toksik adalah pembesaran dari kelenjar tiroid yang berbatas jelas tanpa gejala-gejala hipertiroidi.

3.b. Klasifikasi dan Karakteristik
Struma nodosa dapat diklasifikasikan berdasarkan beberapa hal, yaitu :
1. Berdasarkan jumlah nodul
Bila jumlah nodul hanya satu disebut struma nodosa soliter (uninodosa) dan bila lebih dari satu disebut struma multinodosa.
2. Berdasarkan kemampuan menangkap iodium aktif, dikenal 3 bentuk nodul tiroid yaitu : nodul dingin, nodul hangat dan nodul panas.
3. Berdasarkan konsistensinya :
Nodul lunak, kistik, keras dan sangat keras.

3.c. Etiologi
Etiologi umumnya multifaktorial, terutama ditemukan di daerah pegunungan karena defisiensi yodium. ( 6 ) Namun demikian struma tampil dalam sekitar 10% dari semua wanita dalam area geografi yang tidak kekurangan iodium. ( 5 ) Kebanyakan struma seluruh dunia akibat defiensi yodium, langsung atau akibat makan goitrogen dalam hal diet aneh pada area dunia tertentu. ( 5 )

3.d. Gejala Klinis
Pada umumnya pasien struma nodosa non toksik datang berobat karena keluhan kosmetik atau ketakutan akan keganasan. Biasanya penderita tidak mengalami keluhan karena tidak ada hipo atau hipertiroidisme. ( 6 ) Sebagian kecil pasien, khususnya yang dengan struma nodosa besar, mengeluh adanya gejala mekanis, yaitu penekanan pada esofagus atau trakea sehingga pasien merasa sakit untuk menelan (disfagra) dan sesak nafas. Penyempitan yang berarti menyebabkan gangguan pernafasan sampai akhirnya terjadi dispnea dengan stridor inspiratoar. ( 6 ) Biasanya tidak disertai rasa nyeri kecuali bila timbul perdarahan di dalam nodul. ( 3 )

3.e. Pemeriksaan dan Diagnosis
1. Anamnesis
Anamnesis sangatlah penting untuk mengetahui patogenesis/macam kelainan dari struma nodosa non toksik tersebut. Perlu ditanyakan :
a. Umur, sex, asal
Penting sekali menanyakan asal penderita, apakah penderita tinggal di daerah pegunungan atau dataran rendah, bertujuan apakah berasal dari daerah endemik struma.
b. Pembengkakan : mulainya kapan (jangka waktu) dan kecepatan tumbuh.
c. Keluhan penekanan : adakah dysphagia, dyspnea dan suara serak.
d. Keluhan toksik seperti : tremor, banyak keringat, BB turun, nafsu makan, palpitasi, nervous/gelisah tidak tenang.
e. Apakah ada keluarganya yang menderita penyakit yang sama dan meninggal.
2. Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
- Posisi penderita duduk dengan leher terbuka, sedikit hiperekstensi.
- Pembengkakan :
• bentuk : - diffus atau lokal
• ukuran : besar dan kecil
• permukaan : halus atau modular
• keadaan : kulit dan tepi
• gerakan : pada waktu menelan.
Adanya pembesaran tiroid dapat dipastikan dengan menelan ludah dimana kelenjar tiroid akan mengikuti gerakan naik turunnya trakea untuk menutup glotis. Karena tiroid dihubungkan oleh ligamentum cartilago dengan thyroid yaitu ligamentum Berry.

Palpasi
- Diperiksa dari belakang dengan kepala diflexikan diraba perluasan dan tepinya.
- Ditentukan lokalisasi benjolan terhadap trakea (mengenai lobus kiri, kanan atau keduanya).
- Ditentukan ukuran (diameter terbesar dari benjolan).
- Konsistensi (lunak, kistik, keras atau sangat keras).
- Mobilitas.
- Infiltrasi terhadap kulit/jaringan sekitar.
- Pembesaran kelenjar getah bening disekitar tiroid : ada atau tidak.
- Nyeri pada penekanan atau tidak.


Perkusi
- Jarang dilakukan
- Hanya untuk mengetahui apakah pembesaran sudah sampai ke retrosternal.

Auskultasi
- Jarang dilakukan
- Dilakukan hanya jika ada pulsasi pada pembengkakan.

3. Pemeriksaan Tambahan
Pemeriksaan Sidik Tiroid
Hasil pemeriksaan dengan radioisotop adalah teraan ukuran, bentuk, lokasi, dan yang utama ialah fungsi bagian-bagian tiroid. Pada pemeriksaan ini pasien diberi Nal peroral dan setelah 24 jam secara fotografik ditentukan konsentrasi yodium radioaktif yang ditangkap oleh tiroid.
Dari hasil sidik tiroid dapat dibedakan 3 bentuk yaitu :
1. Nodul dingin bila penangkapan iodium nihil atau kurang dibandingkan sekitarnya. Hal ini menunjukkan fungsi yang rendah.
2. Nodul panas bila penangkapan iodium lebih banyak dari sekitarnya. Keadaan ini memperlihatkan aktivitas yang berlebih.
3. Nodul hangat bila penangkapan iodium banyak dari sekitarnya. Ini berarti fungsi nodul sama dengan bagian tiroid yang lain.
Dari hasil pemeriksaan sidik tiroid tidak dapat dibedakan apakah yang kita hadapi itu suatu keganasan atau sesuatu yang jinak.

Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)
Dengan pemeriksaan USG dapat dibedakan antara yang padat dan cair. Gambaran USG dapat dibedakan atas dasar derajat ekonya yaitu hipoekoik, isoekoik atau campuran.
Dibandingkan sidik tiroid dengan radioisotop, USG lebih menguntungkan karena dapat dilakukan tanpa persiapan dan kapan saja, pemeriksaan lebih aman dan lebih dapat dibedakan antara yang jinak dan yang ganas.

Biopsi Aspirasi Jarum Halus
Pada masa sekarang dilakukan dengan jarum halus biasa yaitu Biopsi Aspirasi Jarum Italis (Bajah) atau Fine Needle Aspiration (FNA) mempergunakan jarum suntuk no. 22-27. Cara ini mudah, aman, dapat dilakukan dengan berobat jalan, biopsi jarum halus tidak nyeri, tidak menyebabkan dan hampir tidak ada bahaya penyebaran sel-sel ganas. Ada beberapa kerugian pada biopsi. Jarum ini yaitu dapat memberikan hasil negatif palsu atau positif palsu. Negatif palsu biasanya karena lokasi biopsi yang kurang tepat, tehnik biopsi yang kurang benar atau preparat yang kurang baik dibuatnya. Hasil positif palsu dapat terjadi karena salah interpretasi oleh ahli sitologi.

Termografi
Adalah suatu metode pemeriksaan berdasarkan mengukuran suhu kulit pada suatu tempat. Alatnya adalah Dynamic Telethermography Hasilnya disebut panas apabila perbedaan panas dengan sekitarnya > 0,9 C dan dingin apabila < 0,9 C. Pada penelitian Alves dkk didapatkan bahwa yang ganas semua hasilnya ganas. Dibandingkan dengan cara pemeriksaan yang lain ternyata termografi ini adalah cara yang paling sensitif dan spesifik.

Petanda Tumor (tumor marker)
Petanda tumor yang telah diuji hanya peninggian tiroglobulin (Tg) serum yang mempunyai nilai yang bermakna. Kadar Tg normal ialah antara 1,5-30 ng/ml, pada kelainan jinak rata-rata 323 ng/ml dan pada keganasan rata-rata : 424 ng/ml. ( 3 )
3.f. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan Bedah
Indikasi untuk eksplorasi bedah glandula tiroidea meliputi :
1. Terapi : pengurangan masa fungsional dan pengurangan massa yang menekan.
2. Ekstirpasi : penyakit keganasan.
3. Paliasi : eksisi massa tumor yang tidak dapat disembuhkan, yang menimbulkan gejala penekanan mengganggu.

Reseksi Subtotal
Reseksi subtotal akan dilakukan identik untuk lobus kanan dan kiri, dengan mobilitas sama pada tiap sisi. Reseksi subtotal dilakukan dalam kasus struma multinodular toksik, struma multinodular non toksik.
Prinsip reseksi untuk mengeksisi sebagian besar tiap lobus, yang memotong pembuluh darah tiroidea superior, vena + hyroidea media dan vena tiroidea inferior utuh. Bagian kelenjar yang dieksisi merupakan sisi anterolateral tiap lobus, isthmus dan lobus piramidalis. Ligasi pembuluh darah tiroidea superior harus hati-hati untuk tidak mencederai ramus externus nervus laryngeus superior dapat menimbulkan perubahan suara yang bermakna.
Sisa thyroidea dari lobus kiri harus sekitar 3 sampai 4 gram. Ini dapat dinilai dengan menilai berbagai ukuran thyroidea pada timbangan. Lobus dapat dieksisi lengkap dengan memotong isthmus atau ia dapat dijaga kontinyu dengan isthmus yang dikupas bebas dari tracea di bawahnya.

Lobektomi Total
Dilakukan untuk tumor ganas glandula tiroidea dan bila penyakit unilobaris yang mendasari tidak pasti.
Bila dilakukan pengupasan suatu lobus, untuk tumor ganas maka pembuluh darah tiroidea superior, vena tiroidea media dan vena tiroidea inferior perlu dipotong. Glandula paratiroidea dan nervus laryngeus diidentifikasi dan dilindungi. Lobus tiroidea diretraksi ke medial dengan dua glandula paratiroidea terlihat dekat cabang terminal fasia (ligamentum Berry). Nervus ini diidentifikasi sebagai struktur putih tipis yang berjalan di bawah ligamentum dan biasanya di bawah cabang terminal arteria tiroidea inferior.
Pada sejumlah tumor ganas seperti varian folikularis dan meduler direkomendasikan lobektomi total bilateral dengan pengupasan kelenjar limfe sentral.

Pengobatan untuk nodul tiroid yang bukan tiroiditis atau keganasan :
- Apabila didapatkan nodul hangat, dapat diberikan preparat l-thyroxin selama 4-5 bulan dan kemudian sidik tiroid dapat diulang. Apabila nodul mengecil maka terapi dapat diteruskan namun apabila tidak mengecil dilakukan biopsi aspirasi atau operasi.
- Nodul panas dengan diameter < 2,5 cm observasi saja, tetapi kalau > 2,5 mm terapinya ialah operatif karena dikhawatirkan mudah timbul hipertiroidisme.

3.g. Komplikasi
Komplikasi tiroidektomi
1. Perdarahan.
2. Masalah terbukanya vena besar dan menyebabkan embolisme udara.
3. Trauma pada nervus laryngeus recurrens.
4. Memaksa sekresi glandula ini dalam jumlah abnormal ke dalam sirkulasi dengan tekanan.
5. Sepsis yang meluas ke mediastinum.
6. Hipotiroidisme pasca bedah akibat terangkatnya kelenjar para tiroid.
7. Trakeumalasia (melunaknya trakea).
Trakea mempunyai rangka tulang rawan. Bila tiroid demikian besar dan menekan trakea, tulang-tulang rawan akan melunak dan tiroid tersebut menjadi kerangka bagian trakea.
BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN

III.1. Kesimpulan
Struma nodosa non toksik adalah pembesaran dari kelenjar tiroid yang berbatas jelas dan tanpa gejala-gejala hipertiroidi.
Klasifikasi dari struma nodosa non toksik didasarkan atas beberapa hal yaitu berdasarkan jumlah nodul, berdasarkan kemampuan menangkap iodium aktif dan berdasarkan konsistensinya.
Etiologi dari struma nodosa non toksik adalah multifaktorial namun kebanyakan struma diseluruh dunia diakibatkan oleh defisiensi yodium langsung atau akibat makan goitrogen dalam dietnya.
Gejala klinis tidak khas biasanya penderita datang dengan keluhan kosmetik atau ketakutan akan keganasan tanpa keluhan hipo atau hipertiroidi.
Diagnosis ditegakkan dari hasil anamnesa. Pemeriksaan sidik tiroid, pemeriksaan USG, Biopsi Aspirasi Jarum Halus (Bajah), termografi, dan petanda Tumor (tumor marker).
Penatalaksanaan meliputi terapi dengan l-thyroksin atau terapi pembedahan yaitu tiroidektomi berupa reseksi subtotal atau lobektomi total.
Komplikasi dari tindakan pembedahan (tiroidektomi) meliputi perdarahan, terbukanya vena besar dan menyebabkan embolisme udara, trauma pada nervus laryngeus recurrens, sepsis, hipotiroidisme dan traceomalasia.

III.2. Saran
Penanganan struma nodosa non toksik perlu perhatian sebab banyak komplikasi yang ditimbulkan. Dokter umum harus mampu menentukan dan mendiagnosa secara benar serta memberi penjelasan kepada penderita dan keluarganya sebelum merujuk ke dokter spesialis untuk penanganan selanjutnya.


DAFTAR PUSTAKA


1. Tarigan, S., dan Oppusunggu D.P. : Pendekatan Diagnosis Kelenjar Tiroid dengan Struma pada Anak, Majalah Medika, No 1 tahun 15. Januari, 1989, hal : 59-60.

2. Anonim, Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Penerbit Aksara Medisina, Jakarta 1987, hal 72-78.

3. Sri Hartini, KS, Struma Nodosa Non Toksik, dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I, Penerbit FKUI, Jakarta 1996, hal 757-761.

4. Pisi Lukitto, Frekuensi Tumor Ganas Tiroid pada Kasus Struma Nodosa yang Dirawat di Bagian Bedah RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung Tahun 1992-1994, dalam MKB Volume 29 No 4, 1997. Hal 265-266.

5. Sabiston, David. C. Jr, MD, Buku Ajar Bedah Sabiston, Alih Bahasa Petrus Andrianto, Timan IS, Editor Jonatan Oswari, Penerbit EGC, Jakarta, 1995, hal 415-427.

6. Sjamsuhidayat, R, Buku Ajar Ilmu Bedah, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 1998, hal 926-935.

7. Kaplan, Edwin. L, Thyroid and Parathyroid, in Principles of Surgery, New York, 1994, page : 1611-1621.

8. Tim Bedah Unair, Struma Nodosa Non Toksika, lab/UPF Bedah FK-UNAIR, Surabaya, 1988, hal 43-51.




FK UPN Veteran JAKARTA 2004