PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER RONGGA MULUT

PROTOKOL PENATALAKSANAAN
KANKER RONGGA MULUT

I. PENDAHULUAN
A. BATASAN
Kanker rongga mulut adalah kanker yang berasal dari mukosa atau kelenjar liur pada dinding rongga mulut dan organ dalam mulut.
Batas-batas rongga mulut:
• Depan : tepi vermilion bibir atas dan bawah
• Atas : palatum durum dan molle
• Lateral : bukal kanan dan kiri
• Bawah : dasar mulut dan lidah
• Belakang : arkus faringeus anterior kanan kiri, dan uvula, arkus glossopalatinus kanan kiri, tepi lateral pangkal lidah, papilla sirkumvalata lidah.
Ruang lingkup kanker rongga mulut meliputi daerah spesifik di bawah ini:
a. bibir
b. lidah 2/3 anterior
c. mukosa bukal
d. dasar mulut
e. ginggiva atas dan bawah
f. trigonum retromolar
g. palatum durum,
h. palatum molle
Tidak termasuk kanker rongga mulut ialah:
a. sarkoma dan tumor ganas odontogen pada maksila atau mandibula
b. sarkoma jaringan lunak dan syaraf perifer pada bibir atau pipi
c. karsinoma kulit bibir atau kulit pipi

B. EPIDEMIOLOGI
1. Insidens dan frekuensi relatif
Berapa besar insidens kanker rongga mulut di Indonesia belum kita ketahui dengan pasti. Frekuensi relative di Indonesia diperkirakan 1,5-5% dari seluruh kanker. Insidens kanker rongga mulut pada laki-laki yang tinggi terdapat di Perancis yaitu 13,0 per 100.000, dan yang rendah di Jepang yaitu 0,5 per 100.000, sedangkan perempuan yang tinggi berada di India yaitu 5,8 per 100.000 dan yang rendah berada di Yugoslavia yaitu 2,0 per 100.000 (Renneker, 1988). Angka kejadian kanker rongga mulut di India sebesar 20-25 per 100.000 atau 40% dari seluruh kanker, sedangkan di Amerika dan di Eropa sebesar 3-5 per 100.000 atau 3-5 % dari seluruh kanker.kanker rongga mulut paling serng mengenai lidah (40%), mulut (15%), dan bibir (13%).
2. Distribusi kelamin
Kanker rongga mulut lebih banyak terdapat pada laki-laki daripada perempuan dengan perbandingan 3/2-2/1
3. Distribusi umur
Kanker rongga mulut sebagian besar timbul pada usia diatas 40 tahun (70%).
4. Distribusi geografis
Kanker rongga mulut tersebar luas diseluruh dunia. Yang tinggi insidensnya di Perancis, India sedang yang rendah di Jepang
5. Etiologi dan faktor resiko
Etiologi kanker rongga mulut adalah paparan dengan karsinogenik yang banyak terdapat pada rokok dan tembakau.
Resiko tinggi mendapat kanker rongga mulut terdapat pada perokok, nginag/susur, peminum alkohol, gigi karies, higiene mulut yang jelek.

II. KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI
A. TIPE HISTOLOGI
No. TIPE HISTOLOGI ICD. M
1. Squamous cell carc. 5070/3
2. Adenocarcinoma 8140/3
3. Adenoid cyst. Carc 8200/3
4. Ameloblastic carc 9270/2
5. Adenolymphoma 8561/3
6. Mal. Mixed tumor 8940/3
7. Pleomorphic carc 8941/3
8. Melanoma maligna 8720/3
9. Lymphoma maligna 9590/3-9711/3

Sebagian besar (±90%) kanker rongga mulut berasal dari mukosa yang berupa karsinoma epidermoid atau karsinoma se skuamosa dengan differensiasi baik, tetapi dapay juga berdifferensiasi sedang, jelek, atau anaplastik. Bila gambaran patologis menunjukan suatu rabdomiosarkoma, fibrosarkoma, malignant fibrokistoma, ataupun jaringan tumor lunak lainnya, perlu diperiksa dengan teliti apakah tumor tersebut benar tumor ganas rongga mulut (C00-C06) ataukah suatu tumor ganas jaringan pipi, kulit, atau tulang yang mengadakan invasi ke rongga mulut.

B. DERAJAT DIFERENSIASI
Derajat differensiasi
Grade Keterangan
G1 DIFFERENSIASI BAIK
G2 DFFERENSIASI SEDANG
G3 DIFFERENSIASI JELEK
G4 TANPA DIFFERENSIASI
ANAPLASTIK

C. LAPORAN PATOLOGI STANDART
Yang perlu dilaporkan pada hasil pemeriksaan patologis dari specimen operasi meliputi:
1. tipe histology tumor
2. derajat diferensiasi (Grade)
3. pemeriksaan TNM untuk menentukan stadium patologis (pTNM)

T : tumor primer
• ukuran tumor
• adanya invasi ke dalam pembuluh limfe/ darah
• radikalitas operasi
N : nodus regional
• ukuran kgb yang ditemukan
• level kgb yang positif
• jumlah kgb yang posiif
• invasi tumor keluar kapsul kgb
• adanya metastase ekstra nodul
M : metastas jauh

III. KLASIFIKASI STADIUM KLINIS
Menentukan stdium kanker rongga mulut dianjurkan memakai system TNMdari UICC 2002. tatalaksana terpi sangat tergantung dari stadium. Sebagai ganti stadium untuk melukiskan beratnya penyakit kanker dapat pula dipakai pola luas ekstensi penyakit.

Stadium karsinoma rongga mulut:
st T N M TNM KETERANGAN
0 Tis N0 M0 T0 Tidak ditemukan tumor
Tis Tu mor insitu
1 T1 N0 M0 T1 ≤ 2cm
T2 2-4cm
II T2 N0 M0 T3 ≥ 4cm
T4a




T4b
Bibir : infiltrasi tulang, n. Alveolaris inferior, dasar mulut dan kulit.
Rongga mulut: infiltrasi ke tulang, otot lidah(ekstrinsik/deep), sinus maksilaris,kulit
Infiltrasi musticator space, pterygoid plates, dasar tengkorak, a. Karotis interna
III T3 N0 M0
T1 N1 M0 N0 Tidak terdapat metastase regional
T2 N1 M0 N1 Kgb ipsilateral single, ≤ 3cm
T3 N1 M0 N2a Kgb ipsilateral singel, ≥ 3cm-6cm
N2b Kgb ipsilateral multipel, ≤ 6cm
IV A T4
TIAP T N0, N1, N2 M0
M0 N2C Kgb bilateral/kontralateral, ≤6cm
N3 Kgb > 6cm
IV B TIAP T N3 M0
IV C TIAP T TIAP N M1 M0 Tidak ditemukan metastase jauh
M1 Metastase jauh





LUAS EKSTENSI KANKER
NO. LUAS EKSTENSI
1. KANKER INSITU
2. KANKER LOKAL
3. EKSTENSI LOKAL
4. METASTASE JAUH
5. EKSTENSI LOKAL DISERTAI METASTASE JAUH




IV. PROSEDUR DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan klinis
a. Anamnesa
Anamnesa dengan cara kuisioner kepada penderita dan keluarganya.
1. keluhan
2. perjalanan penyakit
3. factor resiko dan etiologi
4. pengobatan yang telah diberikan
5. bagaimana hasil pengobatan
6. berapa lama keterlambatan
b. Pemeriksaan fisik
• Status general
Pemeriksaan umum dari kepala hingga kaki
Tentukan tentang :
a. Penampilan
b. Keadaan umum
c. Metastase jauh
• Status lokalis
Dengan cara : inspeksi dan palpasi bimanual
Kelainan dalam rongga mulut diperiksa dengan cara inspeksi dan palpasi dengan bantuan spatel lidah dan penerangan dengan menggunakan lampu senter atau lampu kepala. Seluruh rongga mulut dilihat mulai dari bibir sampai orofaring posterior. Perabaan lesi rongga mulut dilakukan dengan memasukkan 1-2 jari ke salam rongga mulut. Untuk menentukan dalamnya lesi dilakukan dengan perabaan bimanuil. Satu- dua jari tangan kanan atau kiri dimasukkan ke dalam rongga mulut dan jari-jari tangan lainnyameraba lesi ari luar mulut.

Untuk dapat inspeksi lidah dan orofaring maka ujung lidah yang telah diberi kasa 2x2 inchdipegang dengan tangan kiri pemeriksa dan ditarik keluar rongga mulut dan diarahkan kekanan dan kekiri untuk melihat permukaandorsal, vemtral, dan lateral lidah, dasar mulut, dan orofaring. Inspeksi bisa lebih baik lagi jira menggunakan cermin pemeriksa.
Tentukan lokasi tumor primer, bagaimana bentuknya, berapa besar dalam sentimeter, berapa luas infiltrasinya, bagaimana operabelitasnya.

• Status regional
Palpasi apakah terdapat pembesaran kelenjar getah bening leheripsilateral atau contra latera. Bila ada pembesaran tentukan lokasinya, jumlahnya, ukurannya, dan mobilitassnya
2. pemeriksaan radiografi
a. X-foto polos
• X-foto mandibula AP, lateral, Eisler, panoramic, oklusal, dikerjakn pada tumor ginggiva mandibula, atau tumor yang melekat pada mandibula
• X-foto kepala lateral, waters, oklusal, dikerjakan pada tumor ginggiva, maksila, atau tumor yang melekat pada maksila
• X-foto Hap dikerjakan pada tumor palatum durum
• X-foto thorax, untuk mengetahui adanya metastase paru
b. Imaging (dibuat hanya atas indikasi)
• USG hepar untuk melihat metastase di hepar
• Ct-scan atau MRI untuk menilai luas ekstensi tumor lokoregional
• Scan tulang, kalau diduga ada metastase ke tulang
3. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium rutin seperti: darah, urine, SGOT/SGPT, alkali fosfatase, BUN/kreatinin, albumin, globulin, serum elektrolit, faal hemostasis, untuk menilai keadaan umum dan persiapan operasi.
4. Pemeriksaan patologi
Semua penderita kanker rongga mulut atau diduga sebagai kanker rongga mulut harus diperiksa patologis dengan teliti.
Specimen harus diambil dari biopsy tumor
Biopsy jarum halus (FNA) untuk pemeriksaan sitologis dapat dilakukan pada tumor primer atau pada tumor metastase kelenjar getah bening leher.
Biopsy eksisi : bila tumor kecil, 1cm, atau kurang eksisi yang dkerjakan adalah eksisi luas seperti tindakan opersi definitive (1cm dr tepi tumor)
Biopsy insisi : atau biopsy cakot ( punch biopsy) menggunakan tang alligator, bila tumor besar atau inoperable.

Yang harus diperiksa dalam sediaan histopatologi ialah tipe, differensiasi, dan luas invasi dari tumor.
Tumor besar yang diperkirakan operable :
Biopsy sebaiknya dikerjakan dengan anestesi umum dan sekaligus dapat dikerjakn eksplorasi bimanual untuk menentukan luas infiltrtif tumor (staging)
Tumor besar yang diperkirakan inoperable:
Biopsy dikerjakan dengan anestesi blok local pada jarigan normal di sekitar tumor. (anestesi infiltrasi pada tumor tidak boleh dilakukan untuk mencegah penyebaran sel kanker.
Macam diagnosis yang ditegakkan :
1. diagnosa pertama: gambaran makroskopis penyakit kankernya sendiri, yang merupakan diagnosa klinis.
2. diagnosa komplikasi: penyakit lain yang diakibatkan oleh kanker itu.
3. diagnosa sekunder: penyakit lain yang tidak ada hubungannya dengan kanker yang diderita, tetapi dapat mempengaruhi pengobatan, atau prognosa
4. diagnosa patologi : gambaran mikroskopis dari kanker tersebut.

V. PROSEDUR TERAPI
Penanganan kanker rongga mulut sebaiknya dilakukan secara multidisiplin yang melibatkn beberapa bidang spesialis, yaitu:
• Oncologic surgeon
• Plastic and reconstructive surgeon
• Radiation oncologist
• Medical oncologist
• Dentist
• Rehabilitation specialists
Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam penanganan kanker rongga mulut ialah dengan eradikasi dari tumor, pengembalian fungsi dari rongga mulut serta aspek kosmetik/penampilan penderita.
Beberapa factor yang perlu dipertimbangkan dalam penentuan macam terapi adalah :
a. umur penderita
b. keadaan umum penderita
c. fasilitas yang tersedia
d. kemampuan dokternya
e. pilihan penderita

Untuk lesi kcil T1-T2, tindakan operasi atau radiasi saja dapat memberikan angka kesembuhan yang tinggi. Dengan catatan bahwa radioterapi saja pada T2 memberikan angka kekembuhan yang cukup tinggi daripada tindakan operasi.
Untuk T3-T4 trapi kombinasi operasi dan radioterpi memberikan hasil yang lebih baik. Pemberian neo-adjuvant radioterpi dan atau kemoterapi sebelum tindakan operatif dapat diberikan pada kanker rongga locally advanced (T3-T4).
Radioterapi dapat diberikan secara interstitial atau eksternal, tumor yang eksofitik dengan ukuran kecil akan lebih banyak berhasil daripada tumor yang endofitik dengan ukuran besar.
Peran kemoterapi pada penanganan kanker rongga mulut masih belum banyak, dalam tahap penelitan, kemoterapi hanya dipakai sebagai neo-adjuvant preoperatif atau adjuvant post operative untuk sterilisasi kemungkinan adanya mikrometastase.
Sebagai pedoman terapi untuk kanker rongga mulut:
ST T.N.M OPERASI RADIOTERAPI KEMOTERAPI
I T1N0M0 Eksisi radikal atau Kuratif, 50-70 Gy Tidak dianjurkan

II T2N0M0 Eksisi radikal Atau Kuratif, 50-70 Gy Tidak dianjurkan

III T3N0M0
T1,2,3N1M0 Eksisi radikal dan Post op 30-40 Gy (DAN) CT

IVA T4N0M0
TIAP T,N2M0 Eksisi radikal dan Post op 30-40 Gy
IVB TIAP T N3M0
-OPERABEL
-INOPERABEL Eksisi radikal dan Post op 30-40 Gy
Paliatif, 50-70 GY (DAN) CT
IVC TIAP T TIAP N M1 paliatif paliatif PALIATIF

RESIDIF LOKAL Operasi u/ residif post RT RT u/ residif post op CT
METASTASE Tidak dianjurkan Tidak dianjurkan CT




Karsinoma bibir
T1 : eksisi luas atau radioterapi
T2 : eksisi luas bila mengenai komisura, radioterapi akan memberikan kesembuhan dengan fungsi dan kosmetik lebih baik
T3 : eksisi luas +deseksi suprahioid+radioterpi pasca bedah

Karsinoma dasar mulut
T1 : eksisi luas atau radioterapi
T2 : tidak lekat dengan periosteum → eksisi luas
Lekat dengan periosteum → eksisi luas dengan mandibulektomi marginal
T3,4 :eksisi luas dengan mandibulektomi marginal + diseksi supraomohioid+ radioterapi pasca bedah
Karsinoma lidah
T1,2 : eksisi luas dan radioterapi
T3,4 : eksisi luas + diseksi supraomohioid+ radioterapi pasca bedah

Karsinoma bukal
T1,2 : eksisi luas bila mengenai komisura, radioterapi akan memberikan kesembuhan dengan fungsi dan kosmetik lebih baik
T3,4 : eksisi luas + diseksi supraomohioid+ radioterapi pasca bedah
Karsinoma ginggiva
T1,2 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal
T3 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal + diseksi supraomohioid+ radioterapi pasca bedah
T4(Infiltrasi tulang/ cabut gigi setelah ada tumor) : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal + diseksi supraomohioid+ radioterapi pasca bedah
Karsinoma palatum:
T1 : eksisi luas sampai periosteum
T2: eksisi luas sampai tulang dibawahnya
T3 : eksisi luas sampai tulang dibawahnya + diseksi supraomohioid+ radioterapi pasca bedah
T4 (infiltrasi tulang) : maksilektomi infrastruktural parsial/total tergantung luas lesi + diseksi supraomohioid+ radioterapi pasca bedah
Untuk karsinoma rongga mulut T3,T4 penanganan N0 dapat dilakukan diseksi leher selektif atau radioterapi regional pascabedah. Sedangkan N1 yang didapatkan pada setiap T harus dilakukan diseksi leher radikal. Bila memungkinkan eksisi luas tumor primer dan diseksi leher tersebut harus dilakukan secara end-blok.
Pemberian radioterapi regional pasca bedah tergantung hasil pemeriksaan patologis metastase kelenjar getah bening tersebut(jumlah kelenjar getah bening yang positif metastase, penembusan kapsul kelenjar getah bening/ekstra getah bening)

A. TERAPI KURATIF
Terapi kuratif untuk kanker rongga mulut diberikan pada kanker rongga mulut stadiumI,II,III.
1. Terapi utama
Terapi utama untuk stdium I dan II ialah operasi atau radioterapi yang masing-masing mempunyai kelebihan dan kekurangan. Sedangkan untuk stadium III, IV yang masih operable ialah kombinasi antara operasi dengan radioterapi pasca bedah.
Pada terapi kuratif harus diperhatikan :
a. menurut prosedur yang benar, karena jika salah maka hasilnya tidak menjadi kuratif
b. fungsi mulut untuk bicara, minum, makan, menelan, bernafas tetap baik
c. kosmetis cukup untuk diterima
• operasi
Indikasi operasi :
1. kasus operabel
2. umur relatif muda
3. keadaan umum baik
4. tidak terdapat ko-morbiditas yang berat

Prinsip dasar operasi tumor rongga mulut:
1. pembukaan harus cukup luas untuk dapat melihat seluruhbtumor dengan ekstensinya
2. eksplorasi tumor, untuk menilai luas ekstensi tumor
3. eksisi luas tumor
a. tumor tidak menginvasi tulang, eksisi luas 1-2 cm diluar tumor
b. menginvasi tulang eksisi luas disertai reseksitulang yang terinvasi
4. diseksi KGB regional(RND = radical neck Disection atau modifikasinya), kalau terdapat metastase KGB regional. Diseksi ini dikerjakan secara enblok dengan tumor primer jika memungkinkan.
5. tentukan radikalitas opersi durante operasi dar tepi sayatan dengan pmeriksaan potong beku. Kalau tidak radikal buat garis sayatan baru yang lebih luas sampai bebas tumor
6. rekonstruksi defak yang terjadi

• radioterapi
indikasi radioterapi :
1. kasus operabel
2. T1,2 tempat tertentu ( lihat diatas)
3. kanker pangkal lidah
4. umur relatif tua
5. ada ko-morbiditas yang berat
radioterapi dapat diberikan engan cara:
1. Teleterapi memakai ortovoltase, cobalt 60, Linec dengan dosis 5000-7000rads
2. Brakiterapi , sebagai booster dengan implantasi intratumoral, jarum irridium192 atau radium 224 dengan dosis 2000-3000rads
2. Terapi tambahan
a. radioterapi
Radioterapi tambahan diberikan pada kasus dengan terapi utamanya operasi.
1. radioterapi pasca bedah
diberikan pada T3 dan T4a setelah operasi, kasus yang tidak dapat dilakukan eksisi radikal, radikalitas diragukan atau terjadi kontaminasi lapangan operasi dengan sel kanker.
2. radioterpi pre-bedah
radioterpi pre-bedah diberikan pada kasus yang operabilitasnya diragukan atau yang inoperabel.
b. operasi
operasi dilakukan pada kasus yang terapi utamanya radioterapi yang setelah operasi radioterapi menjadi operabel atau timbul esidif setelah radioterapi
c. kemoterapi
kemoterapi dilakukan pada kasus kontaminasi lapangan operasi oleh sel kanker, kanker stadium III atau IV atau timbul residif setelah operasi dan atau radioterapi.


3. terapi komplikasi
a. terapi komplikasi penyakit
Pada umumnya stadium I sampai II belum ada komplikasi penyakit, tetapi dapat menjadi komplikasi karena terapi.
Terapinya tergantung dari komplikasi yang ada, misal:
1. nyeri; analgetik
2. anemia; hematinik
3. infeksi; antibiotik
4. dll
Terapi komplikasi terapi
1. komplikasi operasi; menurut jenis komplikasi
2. komplikasi radioterapi; menurut jenis komplikasi
3. komplikasi kemoterapi; menurut jenis komplikasi

4. terapi bantuan
Dapat diberikan nutrisi yang baik, vitamin, dsb
5. terapi sekunder
Kalau ada penyakit sekunder, diberikan terapi sesuai jenis penyakitnya
B. TERAPI PALIATIF
Terapi paliatif adalah untuk memperbaiki kualitas hidup penderrita dan mengurangi keluhannya terutama untuk penderita yang tidak dapat disembuhkan lagi.
Terpi paliatif diberikan pada penderita kanker rongga mulut yang :
1. stadium IV yang telah menunjukkan metastase jauh
2. terdapat komordibitas yang berat dengan haprapan hidup yang pendek
3. terpi kuratif yang gagal
4. usia sangat lanjut

keluahan yang harus dipaliasi antara lain:
1. lokoregional
a. ulkus di mulut atau di leher
b. nyeri
c. sukar makan, minum, menelan
d. mulut berbau
e. anoreksia
f. fistula oro-kutan
2. sistemik
a. nyeri
b. batuk
c. sesak nafas
d. BB menurun
e. Sukar berbicara
f. Badan lemah

Terapi utama
1. tanpa meta jauh, radioterp dengan dosis 5000-7000rads, kalau perlu kombinasi dengan operasi
2. ada metastase jauh, kemoterapi
kemoterapi yang dapat dilakukan adalah
a. karsinoma epidermoid
obat-obat yang dapat dipakai: Cisplatin, methotrexate, bleomycin, Cyclophosphamide, adryamycin dengan angka remisi 20-40 % misal:
a). Obat tunggal : metrotrexate 30 mg/m2 2xseminggu
b). Obat kombinasi: V : Vincristin : 1,5 mg/m2 hl
B : Bleomycin: 12 mg/m2 hl diulang tiap 2-3 minggu
M : Metrotrexate : 20 mg/m2 h3, 8

b. adenokarsinoma:
obat-obat yang dapat dipakai antara lain: Flourouracil, Mithomycin-C, Ciplatin, Adyamycin, dengan angka remisi 20-30%. Misal:
a). Obat tunggal : Flourouracil
dosis permulaan : 500 mg/m2
dosis pemeliharaan : 20 mg/m2 tiap 1-2 minggu


b). Obat kombinasi:
F : flourouracil : 500 mg/m2 h1,8,14,28
A : adryamycin : 50 mg/m2 h1,21 diulang tiap 6 minggu
M : Metrotrexate : 10 mg/m2 h1
Terapi tambahan
Kalau perlu: operasi, kemoterapi, radiasi
Terapi komplikasi
1. nyeri; analgetik sesuai dengan ”Step Ladder WHO”
2. sesak nafas; trakeostomi
3. sukar makan; gastrostomi
4. infeksi; antibiotik
5. mulut berbau; obat kumur
6. dsb
Terapi bantuan
1. nutrisi yang baik
2. vitamin
Terapi sekunder
Jika terdapat penyakit sekunder maka terapinya sesuai penyakit yang bersangkutan

Leukoplakia/ Eritroplakia

Hitngkan factor penyebab
Sitologi eksfoliatif(papnicoleau)

Klas 1
klas II klas III klas IV Klas V

3bln
Ulangan sitologi biopsy
Bila 2x ulangan sitologi
Hasil tetap klas I -III



Suspek karsinoma rongga mulut, N0,M0


<> 1 CM

BIOPSI EKSISIONAL BIOPSI INSISIONAL
(EKSISI LUAS)
Ganas tdk ganas
GANAS TDK GANAS
Operable inoperable/meragukan eksisi
TDK RADIKAL
RADIKAL T1 T2 T3
Kemoth/ dan atau radoth/
Re-eksisi/ radioth/ eksisi luas eksisi luas lokal preoperatove
Radioth/local deseksi kgb leher
selektivadioth/lokoregional operabel inoperabel
` tdk radikal radikal radioth/lokoregional
+sitostatika
Re eksisi/ meta kgb (+) meta kgb (-)
radith lokal
radioth/lokoregio T low grade T high grede
+ sitostatika
Radioth local radioth/ lokoregional

VI. PROSEDUR FOLLOW UP
Jadwal follow up dianjurkan sebagai berikut :
1. dalam 3 tahun pertama : setiap 3 bln
2. dalam 3-5 tahun : setiap 6 bulan
3. setelah 5 tahun : setiap tahun s/d seumur hidup
pada follow up tahunan, penderita harus diperiksa secara lengkap, fisik, x-foto thorax, USG hepar dan bone scan untuk menentukan penderita benar-benar terbebas dari kanker atau tidak.
Pada follow up ditentukan:
1. lama hidup dalam tahun atau bulan
2. lama interval bebas kanker dalam tahun dan bulan
3. keluhan penderita
4. status umum dan penampilan
5. status penyakit :
a. bebas kanker
b. metastase
c. residif
d. timbul kanker atau penyakit baru
6. komplikasi penyakit
7. tinakan atau terapi yang telah diberikan

























PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER KULIT
Kanker kulit dibedakan menjadi kelompok melanoma dan kelompok non melanoma. Kelompok non-melanoma dibedakan menjadi karsinoma sel basal, karsinoma sel skuamosa, dan karsinoma adneksa kulit. Dalam penatalaksanaan kanker kullit harus pula diketahui lesi pra kanker antara lain actinik keratosis, kerati acantoma, bowen’s disease, erytroplasia of Queyrat, xeroderma pigmentosum.

PENATALAKSANAAN MELANOMA MALIGNA
I. PENDAHULUAN
Merupakan neoplasma maligna yang berasal dari sel melanosit, disamping pada kulit dapat pula terjadi pada nukosa.
Dapat terjadi pada berbagai usia, terutama paling banyak pada usia 35-55 tahun, insidensi pada pria=wanita.
Faktor resiko terjadinya melanoma maligna antara lain : congenital nevi > 5% dari luas permukaan tubuh, riwayat melanoma sebelumnya, faktor keturunan, dysplasia nevi syndrom, terdapat 5 nevi dengan diameter > 5 mm, terdapat 50 nevi berdiameter >2mm, riwayat terpapar sinar matahari, terutama pada masa kanak-kanak, ras kulit putih, rambut berwarna merah, mata berwarna biru, frecles/bintik-bintik kulit, tinggal didaerah tropis, psoralen sunscreen, xeoderma pigmentosum.
Melanoma merupakan kanker kulit yang sangat ganas, dapat metastase luas dalam waktu singkat melalui aliran limfe dan darah ke alat-alat dalam.
II. KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI
1. Lentigo melanoma maligna (LMM)
2. superficial spreading Melanoma(SSM)
3. Nodular malgnant Melanoma (NMM)
4. Acral Lentigenous melanoma (ALM)
5. Melanoma yang tidak terklasifikasi
III. STADIUM KLINIS
AJCC EDISI 2002
TUMOR PRIMER (T)
Tx :Tumor primer tidak dapat diperiksa
T0 : tidak ditemukan tumor primer
Tis : melanoma insitu
T1 : melanoma dengan tebal ≤ 1,0mm atau tanpa ulserasi
T1a : melanoma dengan tebal ≤ 1,0mm, dan level II atau III tanpa ulserasi
T1b : melanoma dengan tebal ≤ 1,0mm, dan level IV atau V atau ada ulserasi
T2 : melanoma dengan tebal 1,01 - 2,0 mm, dengan atau tanpa ulserasi
T2a: melanoma dengan tebal 1,01 - 2,0 mm, tanpa ulserasi
T2b: melanoma dengan tebal 1,01 - 2,0 mm, dengan ulserasi
T3 : melanoma dengan tebal 2,01 - 4,0 mm, dengan atau tanpa ulserasi
T3a: melanoma dengan tebal 2,01 - 4,0 mm, tanpa ulserasi
T3b: melanoma dengan tebal 2,01 - 4,0 mm, dengan ulserasi
T4 : melanoma dengan tebal ≥ 4,0mm, dengan atau tanpa ulserasi
T4a: melanoma dengan tebal ≥ 4,0mm, tanpa ulserasi
T4b: melanoma dengan tebal ≥ 4,0mm, dengan ulserasi

KELENJAR GETAH BENING REGIONAL (N)
Nx : Kelenjar getah bening regional tidak dapat diperiksa
N0 : tidak ada metastase kelenjar getah bening regional
N1 : metastase ke 1 kGB
N1a: metastase mikroskopis, occult secara klinis
N1b: metastase makroskopis tampak secara klinis
N2 : Metastase ke 2-3 KGB regional atau metastase intra limfatik regional tanpa metastase ke KGB
N3 : metastase > 4 KGB regional, atau metastase kgb yang bersatu atau metastase in-transit atau lesi satelit dengan metastase KGB regional

METASTASIS JAUH (M)
Mx : Metastase jauh tidak dapat diperiksa
M0 : tidak ditemukan metastase jauh
M1 : metastase jauh
M1a : metastase ke kulit, jaringan sub k T1a N0 M0
utan, atau ke KGB yang jauh
M1b : Metastase ke paru
M1c : Metastase ke tempat visceral lainnya atau metastase ke tempat manapun yang disertai peningkatan kadar LDH (Lactic Dehydrogenase) serum





















Stadium klinik Stadium histopatologik
Stadium 0
Stadium 1A
Stadium 1B

Stadium IIA

Stadium IIB

Stadium IIC
Stadium III


Stadium IV Tis N0 M0
T1a N0 M0
T1b N0 M0
T2a N0 M0
T2b N0 M0
T3a N0 M0
T3b N0 M0
T4a N0 M0
T4b N0 M0
Tiap T N1 M0
Tiap T N2 M0
Tiap T N3 M0
Tiap T tiap N M1
ST.0
St. 1A
St. 1B

St. IIA

St. IIB

St. IIC
St. IIIA

St. IIIB




St. IIIC


St. IV
pTis N0 M0
PT1a N0 M0
PT1b N0 M0
PT2a N0 M0
PT2b N0 M0
PT3a N0 M0
PT3b N0 M0
PT4a N0 M0
PT4b N0 M0
PT1-4a N1a M0
PT1-4a N2a M0
PT1-4b N1a M0
PT1-4b N2a M0
PT1-4a N1bM0
PT1-4a N2b M0
PT1-4a/b N2c M0
PT1-4b N1b M0
PT1-4b N2b M0
Tiap PT N3 M0
Tiap PT tiap N M1

Klasifikasi clark
Tingkat 1 : sel melanoma terletak diatas membrana basalis epidermis (insitu)
Tingkat 2 : invasi sel melanoma sampai ke lapisan papila dermis
Tingkat 3 : invasi sel melanoma sampai ke perbatasan antara lapisan papilaris dengan retikularis dermis
Tingkat 4 : invasi sel melanoma sampai ke lapisan retikularis dermis
Tingkat 5 : invasi sel melanoma sampai ke lapisan jaringan subkutis

Klasifikasi Breslow
Golongan 1 : Kedalaman (ketebalan) tumor <> 1,5mm

IV. PROSEDUR DIAGNOSIS
Anamnesa
Keluhan utama : tahi lalat yang cepat membesar, tumbuh progresif, gatal, mudah berdarah, dan disertai tukak

Pemeriksaan Fisik
• Tumor dikulit, berwarna coklat muda sampai hitam, bemtuk nodul, plaque, disertai luka
• Terkadang tidak berwarna
• Lesi bersifat : asimetris (tidak teratur) atau Border ( tepi tidak teratur), colour (bervariasi), Diameter ( Umumnya > 6mm), Elevation ( Permukaaan tidak teratur)
• Pemeriksaan KGB regional
• Pemerikasaan ke metastase jauh ke paru dan hati
Pemerikasaan penunjang
1. radiologi
• Rutin : X foto Thorax, USG abdomen(hati, para aorta, para iliaca)
• Atas indikasi : X foto tulang di daerah lesi dan CT-scan
2. sitologi : FNA, inprint sitologi
3. patologi :
a. biopsi : jenis histologi dan differensiasi sel
b. pmx spesimen operasi:
• tumor primer : besar tumor, jenis histopatologi,derajat differensiasi sel, luas dan dalamnya infiltrasi, radikalitas operasi
• nodus regional : jumlah kelenjar yang ditemukan dan yang positif, infasi tumor ke kapsul atau ke ekstra nodul, tinggi level metastase
4. biopsi, prinsip harus komplit. Dilakukan biopsi terbuka oleh karena dibutuhkan informasi mengenai kedalaman tumor, biopsi tergantung dari anatomical sitenya.
1). A. Bila diameter > 2Cm
B. bila secara anatomi sulit, (terutama didaerah wajah) dilakukan insisional biopsi
2). Bila <> 2 s/d 5 cm
T3: tumor dengan ukuran terbesar ≥ 5 cm
T4 : tumor menginvasi struktur ekstradermal dalam, seperti kartilago, otot skelet dan tulang

N= KGB regional
Nx : KGB regional tidak dapat diperiksa
N0 : tidak ditemukan metastase KGB regional
N1 : Terdapat metastase KGB regional

M= metastase jauh
Mx : metastase tidak dapat diperiksa
N0 : tidak ditemukan metastase jauh
N1 : Terdapat metastase jauh

Stadium
Stadium 0 : Tis N0 M0
Stadium 1: T1N0M0
Stadium 2: T2/ T3 N0M0
Stadium 3: T4 N0 M0
Tiap T N1 M0
Stadium 4: Tiap T tiap N M0

IV. PROSEDUR DIAGNOSTIK
1. ANAMNESA
Penderita mengeluh adanya lesi di kulit yang tumbuh menonjol, mudah berdarah, dan pada bagian atasnya terdapat borok yang seperti bung kol.
2. PEMERIKSAAN FISIK
Suatu lesi eksofitik, endofitik, infiltratif, tumbuh progresif, mudah berdarah dan pada bagian akral terdapat ulkus dengan bau khas.
3 PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. RADIOLOGI : Xfoto tulang didaerah lesi, CT-Scan, MRI atas indikasi
2. Biopsi u/ pmx. Histipatologi:
Lesi <> 2cm dilakukan biopsi insisiona

V. PROSEDUR TERAPI

LESI PRIMER SCC


OPERABEL INOPERABEL


TUBUH & CANTUS NASOLABIAL FOLD RADIOTERAPI
EKSTREMITAS PERIORBITAL, PERIAURIKULER

EKSISI LUAS
SAVETY MARGIN MMS
1-2 CM