PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER PAYUDARA

PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER PAYUDARA

I. PENDAHULUAN
Kanker payudara merupakan kanker dengan insidens tertinggi nomor dua di Indonesia dan terdapat kecenderungan dari tahun ke tahun insidens ini meningkat, seperti halnya di negara barat. Angka kejadian kanker payudara di Amerika Serikat 92/100.000 wanita per tahun dengan mortalitas yang cukup tinggi 27/100 atau 18% dari kematian yang dijumpai pada wanita. Di Indonesia berdasarkan “porthological based registration” kanker payudara mempunyai insidens relatif 11,5%. Diperkirakan di Indonesia mempunyai insidens minimal 20.000 kasus baru per tahun; dengan kenyataan bahwa lebih dari 50% kasus masih berada dalam stadium lanjut.
Di sisi lain kemajuan “iptekdok” serta ilmu dasar biomolekuler, sangat berkembang dan tentunya mempengaruhi tatacara penanganan kanker payudara itu sendiri dari deteksi dini, diagnostic dan terapi serta rehabilitasi dan follow up.
Dalam upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan, Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia (PERABOI) telah mempunyai Protokol Penanganan Kanker Payudara (tahun 1990). Protokol ini dimaksudkan pula untuk dapat:

• Menyamakan persepsi penanganan dari semua dokter yang berkecimpung dalam kanker payudara atau dari Pusat Pendidikan Onkologi
• Bertukar informasi dalam bahasa yang sama
• Digunakan untuk penelitian dalam aspek keberhasilan terapi
• Mengukur mutu pelayanan

Kemajuan iptekdok yang cepat seperti dijelaskan di atas, membuat PERABOI perlu mengantisipasi keadaan ini dengan sebaik-baiknya melalui revisi Protokol Kanker Payudara 1998 dengan Protokol Kanker Payudara PERABOI 2003.

II. KLASIFIKASI HISTOLOGI WHO/JAPANESE BREAST CANCLE SOCIETY
Untuk kanker payudara dipakai klasifikasi histologi berdasarkan:
• WHO Histological Classification of Breast Tumors
• Japanese Breast Cancle Society (1984)
• Histological Classification of Breast Tumors
Molignant (carsinoma):
1. Non invasive carsinoma
a. Non invasive ductal carsinoma
b. Labular carsinoma in situ
2. Invasive carsinoma
a1. Papillabular carsinoma
a2. Salid-tubular carsinoma
a3. Scirrhous carsinoma
b) Special types
b1. Mucinous carcinoma
b2. Medullary carcinoma
b3. Invasive labular carcinoma
b4. Adenold cystic carcinoma
b5. Squamous cell carcinoma
b6. Spindel cell carcinoma
b7. Apocrine carcinoma
b8. Carcinoma with cartilaginous and or osseous metoplasia
b9. Tubular carcinoma
b10. Secretory carcinoma
b.11. Others
c) Paget’s disease

Tipe Histopatologi
In situ carcinoma
NOS (no otherwise specified)
Intraductal
Puget’s disease and intraductal

Invasive carinomas
NOS
Ductal
Inflammatory
Medulary, NOS
Medullary with lymphoid stroma
Mucinous
Paplllary (predominantly mircropaplllary pattern)
Tubular
Labular
Paget’s disease and infiltrating
Undifferentlated
Squamous cell
Adenold cystic
Secretory
Cribriform
G : gradasi histologis

Seluruh kanker payudara kecuali tipe medulare harus dibuat gradasi histologisnya. Sistim gradasi histologis yang direkomendasikan adalah menurut “The hottingham combined histologic grade” (menurut Elston-Ellis yang merupakan modifikasi dari Bloom-Richardson). Gradasinya adalah sebagai berikut:
Gx : Grading tidak dapat dinilai
G1 : Low grade (rendah)
G2 : Intermediate grade (sedang)
G3 : High grade (tinggi)

III. KLASIFIKASI STADIUM TNM (UICC/AJCC) 2002
Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan TNM system dari UICC/AJCC tahun 2002 adalah sebagai berikut:
T = ukuran tumor primer
Ukuran T secara klinis, radiologis dan mikroskopis adalah sama.
Nilai T dalam cm, nilai paling kecil dibulatkan ke angka 0,1 cm.
Tx : Tumor primer tidak dapat dinilai
To : Tidak terdapat tumor primer
Tis : Karsinoma in situ
Tis (DCIS) : Ductal carcinoma in situ
Tis (LCIS) : Labural carcinoma in situ
Tis (Paget) : Penyakit Paget pada putting tanpa adanya tumor
Catatan:
Penyakit Paget dengan adanya tumor dikelompokkan sesuai dengan ukuran tumornya.
T1 : Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2 cm atau kurang
T1mic : Adanya mikroinvasi ukuran 0,1 cm atau kurang
T1a : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,1 cm sampai 0,5 cm
T1b : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,5 cm sampai 1 cm
T1c : Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm
T2 : Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 2 cm sampai 5 cm
T3 : Tumor dengan ukuran diameter terbesar lebih dari 5 cm
T4 : Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada atau kulit:
Catatan:
Dinding dada adalah termasuk iga, otot, interkosialis, dan serratus anterlor tapi tidak termasuk otot pektoralis.
T4a : Ekstensi ke dinding dada (tidak termasuk otot paktoralis)
T4b : Edema (termasuk peau d’orange), ulserasi, nodul satelit pada kulit yang terbatas pada 1 payudara
T4c : Mencakup kedua hal di atas
T4d : Mastitis karsinomatosa
N = Kelenjar getah bening regional.
Klinis :
Nx : Kgb regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya)
N0 : Tidak terdapat metastasis kgb
N1 : Metastasis ke kgb aksila ipsilateral yang mobil
N2 : Metastasis ke kgb aksila ipsilateral terfiksir, berkonglomerasi, atau adanya pembesaran kgb mamaria interna ipsilateral (klinis, tanpa adanya metastasis ke kgb aksila)
N2a : Metastasis pada kgb aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau melekat ke struktur lain
N2b : Metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral secara klinis dan tidak terdapat metastasis pada kgb aksila
N3 : Metastasis pad kgb infraklavikular ipsilateral degan atau tanpa metastasis kgb aksila atau klinis terdapat metastasis pada kgb mamaria interna ipsilateral klinis dan metastasis pada kgb aksila atau metastasis pad kgb supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa metastasis pada kgb aksila/mamaria interna
N3a : Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral
N3b : Metastasis ke kgb mamaria interna dan kgb aksila
N3c : Metastasis ke kgb supraklavikular
Catatan:
Terdeteksi secara klinis: terdeteksi dengan pemeriksaan fisik atau secara imaging (diluar unifoscintigrafi).
Patologi (pN)
pNx : Kgb regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya atau tidak diangkat)
pN0 : Tidak terdapat metastasis ke kgb secara patologi, tanpa pemeriksaan tambahan untuk “isolated tumor cells” (ITC)
Catatan:
ITC adalah sel tumor tunggal atau kelompok sel kecil dengan ukuran tidak lebihdari 0,2 mm yang biasanya hanya terdeteksi dengan pewarnaan imunahistokimia (IHC) atau metode molekular lainnya tapi masih dalam pewarnaan H & E. ITC tidak selalu menunjukkan adanya aktifitas keganasan seperti proliferas atau reaksi stromal.
pN0(-) : Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis, IHC negatif
pN0(+) : Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis, IHC positif, tidak terdapat kelompok IHC yang lebih dari 0,2 mm
pN0(mol -) : Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis, pemeriksaan molekular negatif (RT-PCR)
pN0(mol +) : Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis, pemeriksaan molekular positif (RT-PCR)


Catatan:
a :klasifikasi berdasarkan diseksi kgb aksila dengan atau tanpa pemeriksaan sentinelnode. Klasifikasi berdasarkan hanya pada diseksi sentinel node tanpa diseksi kgb aksila ditandai dengan (sn) untuk sentinel node, contohnya: pN0(+) (sn).
b : RT-PCR : neverse transcriptase/polymerase chain reaction.
pN1 : Metastasis pada 1-3 kgb aksila dan atau kgb mamaria interna (klinis negatif) secara mikroskopis yang terdeteksi dengan sentinel node diseksi
pN1mlc : Mikrometastasis (lebih dari 0,2 mm sampai 2,0 mm)
pN1a : Metastasis pada kgb aksila 1-3 bulan
pN1b : Metastasis pada kgb mamaria interna (klinis negatif) secara mikroskopis terdeteksi melalui diseksi sentinel node
pN1c : Metastasis pada 1-3 kgb aksila dan kgb mamaria interna secara mikroskopis melaui diseksi sentinel node dan secara klinis negatif (jika terdapat lebih dari 3 buah kgb aksila yang positif, maka kgb mamaria interna diklasifikasikan sebagai pN3b untuk menunjukkan peningkatan besarnya tumor)
pN2 : Metastasis pada 4-9 kgb aksila atau secara klinis terdapat pembesaran kgb mamaria interna tanpa adanya metastasis kgb aksila
pN2a : Metastasis pada 4-9 kgb aksila (paling kurang terdapat 1 deposit tumor lebih dari 2,0mm)
pN2b : Metastasis pada kgb mamaria interna secara klinis tanpa metastasis kgb aksila
pN3 : Metastasis pada 10 atau lebih kgb aksila; atau infraklavikula atau metastasis kgb mamaria interna (klinis) pada 1 atau lebih kgb aksila yang positif; atau pad metastasis mikroskopis kgb mamaria interna negatif; atau pada kgb supraklavikula
pN3a : Metastasis pada 10 atau lebih kgb aksila (paling kurangi satu deposit tumor lebih dari 2,00mm), atu metastasis pada kg infraklavikula
pN3b : Metastasis kgb mamaria interna ipsilateral (klinis) dan metastasis pada kgb aksila 1 atau lebih; atau metastasis pada kgb aksila 3 buah dengan terdapat metastasis mikroskopis pada kgb mamaria interna yang terdeteksi dengan diseksi sentinel node yang secara klinis negatif
pN3c : Metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral
Catatan: tidak terdeteksi secara klinis/klinis negatif: adalah tidak terdetek dengan pencitraan (kecuali limfoscinligrafi) atau dengan pemeriksaan fisik.
M : Metastasis jauh
Mx : Metastasis jauh belum dapat dinilai
M0 : Tidak terdapat metastasis jauh
M1 : Terdapat metastasis jauh
Grup stadium
Stadium 0 : Tis N0 M0
Stadium 1 : T1 N0 M0
Stadium IIA : T0 N1 M0
T1 N1 M0
Stadium IIB : T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stadium IIIA : T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
Stadium IIIB : T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
Stadium IIIC : Tiap T N3 M0
Stadium IV : TiapT Tiap N M1
Catatan: T1 : termasuk T1 mic

Kesimpulan perubahan pada TNM 2002:

Mikrometastasis dibedakan antara “isolated tumor cells” berdasarkan ukuran dan histologi aktifitas keganasan.
Memasukkan penilaian sentinel node dan pewarnaan imunohistokimia atau pemeriksaan molekuler
Klasifikasi mayor pada status kgb tergantung pada jumlah kgb aksila yang positif dengan pewarnaan H & E atu imunohistokimia.
Klasifikasi metastasis pada kgb infraklavikula ditambahkan sebagai N3.
Penilaian metastasis pada kgb mamaria interna berdasarkan ad atu tidaknya metastasis pada kgb aksila. Kgb mamaria interna positif secara mikroskopis yang terdeteksi melaui sentinel node dengan menggunakan limfoscintigrafi tapi pada pemeriksaan pencitraan dan klinis negatif diklasifikasikan sebagai N1. metastasis secar makroskopis pada kgb mamaria interna yang terdeteksi secara pencitraan (kecuali limfoskintigrafi) atau melaui pemeriksaan fisik dikelompokkan sebagai N2 jika tidak terdapat metastasis pada kgb aksila, namun jika terdapat metastasis kgb aksila maka dikelompokkan sebagai N3.
Metastasis pada kgb supraklavikula dikelompokkan sebagai N3.

Stadium klinik (cTNM) harus dicantumkan pada setiap diagnosa KPD atau suspect KPD, pTNM harus dicantumkan pada setiap hasil pemeriksaan KPD yang disertai dengan cTNM.

IV. PROSEDUR DIAGNOSTIC
A. Pemeriksaan Klinis
1. Anamnesis:
a. Keluhan di payudara atau ketiak dan riwayat penyakitnya
• Benjolan
• Kecepatan tumbuh
• Rasa sakit
• Nipple discharge
• Nipple retraksi dan sejak kapan
• Krusta pada areola
• Kelainan kulit: dimpling, peau d’orange, ulsrasi, venektasi
• Perubahan warna kulit
• Benjolan ketiak
• Edema lengan
b. Keluhan di tempat lain berhubungan dengan metastasis, antara lain:
• Nyeri tulang (vertebra, femur)
• Rasa penuh di ulu hati
• Batuk
• Sesak
• Sakit kepala hebat dan lain-lain
c. Faktor-faktor resiko
• Usia penderita
• Usia melahirkan anak pertama
• Punya anak atau tidak
• Riwayat menyusukan
• Riwayat menstruasi
• Menstruasi pertama pada usia berapa
• Keteraturan siklus menstruasi
• Menopause pada usia berapa
• Riwayat pemakaian obat hormonal
• Riwayat keluarga sehubungan dengan kanker payudara atau kanker lain
• Riwayat pernah operasi tumor payudara atau tumor ginekologik
• Riwayat radiasi dinding dada
2. Pemeriksaan fisik
a. Status generalis, cantumkan performance status
b. Status lokalis:
• Payudara kanan dan kiri harus diperiksa
• Masa tumor:
• Lokasi
• Ukuran
• Konsistensi
• Permukaan
• Bentuk dan batas tumor
• Jumlah tumor
• Terfiksasi atau tidak ke jaringan sekitar payudara, kulit, m. pektoralis dan dinding dada
• Perubahan kulit:
• Kemerahan, dimpling, edema, nodul satelit
• Pedu d’orange, ulserasi
• Nipple:
• Tertarik
• Erosi
• Krusta
• Discharge
• Status kelenjar getah bening:
• KGB aksila : jumlah, ukuran, konsistensi, terfiksir satu sama lain atau jaringan sekitar
• KGB infraklavikula : idem
• KGB supra klavikula : idem
• Pemeriksaan pada daerah yang dicurigai metastasis:
• Lokasi organ (paru, tulang, hepar, otak)
B. Pemeriksaan Radiodiagnostik/Imaging
1. Diharuskan (recommended)
• USG payudara dan mamografi untuk tumor <3cm
• Foto toraks
• USG abdomen (hepar)
2. Optional (atas indikasi)
• Bone scanning atau dan bone survey (bilamana sitologi atau klinis sangat mencurigai pada lesi >5cm)
• CT scan
C. Pemeriksaan Fine Needle Aspiration Blopsy-sitologi
Dilakukan pad lesi yang secara klinis dan raiologik curiga ganas
Catatan: belum merupakan Gold Standard, Bila mapu, dianjurkan untuk diperiksa TRIPLE DIAGNOSTIC
D. Pemeriksaan Histopatologi (Gold Standard Diagnostic)
Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan potong beku dan/atau parafin.
Bahan pemeriksaan histopatologi diambil melaui:
• Care blopsy
• Biopsi eksisional untuk tumor ukuran >3cm
• Biopsi insisional untuk tumor:
• operabel ukuran > 3 cm operasi definitif
• inoperabel
• Spesimen mastektomi disertai dengan pemeriksaan kgb
• Pemeriksaan Imunohistokimia: ER, PR, c-erbm-2 (HER-2 nou), cathepsin-D, p53, (situsional)
E. Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium rutin dan pemeriksaan kimia darah sesuai dengan perkiraan metastasis.

V. SCREENING
Metode :
• SADARI (pemeriksaan payudara sendiri)
• Pemeriksaan fisik
• Mammografi
• SADARI : Dilaksanakan pada wanita mulai usia subur, setiap 1 minggu setelah hari pertama menstruasi terakhir.
• Pemeriksaan fisik : Oleh dokter secara lige artis.
• Mammografi :
• pada wanita diatas 35 tahun-50 tahun : setiap 2 tahun
• pada wanita diatas 50 tahun : setiap 1 tahun.
Cacatan:
Pada daerah yang tidak ada mammogarfi 1 USG, untuk deteksi dini dilakukan dengan SADARI dan pemeriksaan fisik saja.

VI. PROSEDUR TERAPI

A. Modalitas terapi
• Operasi
• Radiasi
• Kemoterapi
• Hormonal terapi
• Molecular targetting therapi (biologi therapi)
Operasi :
Jenis operasi untuk terapi
• BCS (Breast Conserving Surgery )
• Simpel mastektomi
• Radikal mastektomi modifikasi
• Radikal mastektomi
Radiasi
• primer
• adjuvan
• pallatif
Kemoterapi
• harus kombinasi
• kombinasi yang dipakai
• CMF
• CAF, CEF
• Taxane-Doxorubicin
• Capecetabin
Hormoni
• Ablative : Bilateral ovarektomi
• Additive : Tamoxifen
• Optional :
• Aromatase Inhibitor
• GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone), dsb.

B. Terapi
Ad. 1 Kanker payudara stadium 0.
Dilakukan: - BCS
- Mastektomi simple
terapi definitif pada TD tergantung pada pemeriksaan blok parafin, lokasi didasarkan pada hasil pemeriksaan Imaging.

Indikasi BCS
• T: 3 cm
• Pasien menginginkan mempertahankan payudaranya
Syarat BCS
• Keinginan penderita setelah dilakukan informed consent.
• Penderita dapat dilakukan kontrol rutin setelah pengobatan.
• Tumor tidak terletak sentral.
• Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk kosmetik pasca BCS.
• Mamografi tidak memperlihatkan mil rokalsifikasi/tanda keganasan lain yang difus (luas).
• Tumor tidak multipal.
• Belum pernah terapi radiasi di dada.
• Tidak menderita penyakit LE atau penyakit kolagen.
• Terdapat sarana radioterapi yang memadai.
Ad. 2 Kanker payudara stadium dini/operabel :

Dilakukan: - BCS (harus memnuhi syarat di atas)
- Mastektomi radikal
- Mastektomi radikal modifikasi
Terapi adjuvant :
• Dibedakan pada keadaan : Node (-) atau Node (+)
• Pemberiannya tergantung dari :
• Node (+) / (-)
• ER / PR
• Usia pre menopause atau post menopause
• Dapat berupa :
• Radiasi
• Kemoterapi
• Hormonal terapi
Adjuvant therapi pada node negative (KGB histopalogi negatif)
Menopausal status Hormonal Receptor High Risk
Premenopause RT (+) / PR (+)
ER (-) / PR (-) Ke + Tam / Ov
Ke
Post menopause RT (+) / PR (+)
ER (-) / PR (-) Ke + Kemo
Ke
Old Age RT (+) / PR (+)
ER (-) / PR (-) Ke + Kemo
Ke

Adjuvant therapi pada NODE POSITIVE (KGB histopalogi positif)
Menopausal status Hormonal Receptor High Risk
Premenopause RT (+) / PR (+)
ER (-) and PR (-) Ke + Tam / Ov
Ke
Post menopause RT (+) / PR (+)
ER (-) and PR (-) Ke + Tam
Ke
Old Age RT (+) / PR (+)
ER (-) and PR (-) Ke + Kemo
Ke

High risk group:
• Umur < 40 tahun
• High grade
• ER/PR negatif
• Tumor progesif (Vascular, Lymph Invasion)
• High thymidin index
Terapi adjuvant:
• Radiasi
Diberikan apabila ditemukan keadaan sebagai berikut:
• Setelah tindakan operasi terbatas (BSC)
• Tepi sayatan dekat (T> T2)/tidak bebas tumor
• Tumor sentral/medial
• KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler
Acuan pemberian radiasi sebagai berikut:
• Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan aksila beserta supraklavikula), kecuali:
- Pada keadan T< T2 bila cN = 0 dan pN, maka tidak dilakukan radiasi pada KGB aksila supraklavikula.
- Pada keadaan tumor dimedial/sentral diberikan tambahan radiasi pada mamaria interna
• Dosis lokoregional profilaksis adalah 50Gy, booster dilakukan sebagai berikut:
- Pada potensial terjadi residif ditambahkan 10Gy (misalnya tepi sayatan dekat tumor atu post BCS)
- Pada terdapat masa tumor atau residu post op (mikroskopik atau makroskopik) maka diberikan boster dengan dosis 20Gy kecuali pada aksila 15Gy
• Khemoterapi
Khemoterapi : Kombinasi CAF (CEF), CMF, AC
Khemoterapi adjuvant : 6 siklus
Khemoterapi paliatif : 12 siklus
Khemoterapi neoadjuvant : - 3 siklus pra terapi primer ditambah
- 3 siklus pasca terapi primer
• Kombinasi CAF
Dosis C : Cyclophgosfamide 500 mg/m2 hari 1
A : Adriamycin = Doxorul in 50 mg/m2 hari 1
F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2 hari 1
Interval : 3 minggu
• Kombinasi CEF
Dosis C : Cyclophgosfamide 500 mg/m2 hari 1
E : Epirublein 50 mg/m2 hari 1
F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2 hari 1
Interval : 3 minggu
• Kombinasi CMF
Dosis C : Cyclophgosfamide 100 mg/m2 hari 1 /d 14
M : Melotrexate 40 mg/m2 hari 1 & 8
F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2 hari 1 & 8
Interval : 3 minggu
• Kombinasi AC
Dosis A : Adriamycin
C : Cyclophospamide
• Optional:
• Kombinasi Taxan + Doxorubicin
• Capecitabine
• Gemcitabine
• Hormonal terapi
Macam terapi hormonal
1. Additive : pemberian tamoxi’en
2. Abiative : bilateral oophorectoml (ovarektomi bilateral)
Dasar pemberian : 1. Pemeriksaan Reseptor ER + PR + ;
ER + PR - ;
ER – PR +
2. Status hormonal
Additive : Apabila ER–PR +
ER+PR – (menopause tanpa pemeriksaan ER & PR)
ER–PR +
Abiasi : Apabila
• Tanpa pemeriksaan reseptor
• Premenopause
• Menopause 1-5 tahun dengan efek estrogen (+)
• Perjalanan penyakit slow growing & intermediateo growing

Ad.3 Kanker payudara locally advanced (lokal lanjut)
Ad.3.1 Operable Locally advanced
• Simple mastektomi/mrm + radiasi kuratif + kemoterapi
adjuvant + hormonal terapi
Ad.3.2 Inoperable Localy advanced
• Radiasi kuratif + kemoterapi + hormonal terapi
• Radiasi + operasi + kemoterapi + hormonal terapi
• Kemoterapi neo adj + operasi + kemoterapi + radiasi +
hormonal terapi
Ad.4 Kanker payudar lanjut metastase jauh
Prinsip:
• Sifat terapi palilatif
• Terapi sistemik merupakan terapi primer (Kemoterapi dan hormonal terapi)
• Terapi lokoregional (radiasi & bedah) apabila diperlukan

VII. REHABILITASI DAN FOLLOW UP
A. Rehabilitasi:
Pra Operatif
- Latihan pernafasan
- Latihan batuk efektif
Pasca Operatif
Hari 1-2
- Latihan lingkup gerak sendi untuk siku pergelangan tangan dan jari lengan daerah yang dioperasi
- Untuk sisi sehat latihan lingkup gerak sendi lengan secara penuh
- Untuk lengan atas bagian operasi latihan isometrik
- Latihan relaksasi otot leher dan toraks
- Aktif mobilisasi
Hari 3-5
- Latihan lingkup gerak sendi untuk bahu sisi operasi (bertahap)
- Latihan relaksasi
- Aktif dalam sehari-hari dimana sisi operasi tidak dibebani
Hari 6 dan seterusnya
- Bebas gerakan
- Edukasi untuk mempertahankan lingkup gerak sendi dan usaha untuk mencegah/menghilangkan timbulnya lymphedema

B. Follow up
• tahun 1 dan 2  kontrol tiap 2 bulan
• tahun 3 s/d 5  kontrol tiap 3 bulan
• setelah tahun 5  kontrol tiap 6 bulan

• Pemeriksaan fisik : tiap kali kontrol
• Thorax foto : tiap 6 bulan
• Lab, marker : tiap 2-3 bulan
• Mammografi kontra lateral : tiap tahun atau ada indikasi
• USG Abdomen/lever : tiap 6 bulan atau ada indikasi
• Bone scanning : tiap 2 bulan atau ada indikasi