Hernia pada Anak

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Kata hernia pada hakekatnya berarti penonjolan suatu kantong peritoneum, suatu organ atau lemak praperitoneum melalui cacat kongenital atau akuisita dalam parietas muskuloaponeurotik dinding abdomen, yang normalnya tidak dapat dilewati. Hernia merupakan keadaan yang lazim terlihat oleh semua dokter, sehingga pengetahuan umum tentang manifestasi klinis, gambaran fisik dan penatalaksanaan hernia penting.1,7
Hernia yang terjadi pada anak-anak, lebih disebabkan karena kurang sempurnanya procesus vaginalis untuk menutup seiring dengan turunnya testis atau buah zakar. Sementara pada orang dewasa, karena adanya tekanan yang tinggi dalam rongga abdomen dan karena faktor usia yang menyebabkan lemahnya otot dinding abdomen.2
Pada abad ke 18 dan 19, di Perancis, Inggris, Italia, Jerman terdapat kemajuan Ilmu Bedah termasuk operasi hernia. Pada akhir abad ke 19 operasi hernia mengalami kemajuan dengan ditemukannya anestesi dan pengetahuan asepsis.3
Pada tahun 1957 Gross melaporkan bahwa tidak dilakukan penundaan operasi hernia pada bayi sampai umur 1 tahun kecuali kalau ada kontraindikasi.
Sekarang ini para pakar bedah anak berpendapat bahwa waktu operasi hernia pada bayi dan anak ialah segera stelah diagnosa ditegakkan tanpa memandang umur. Teknik operasi hernia inguinalis pada bayi dan anak dengan melakukan operasi plastik minimal, berupa penjahitan tepi kaudal muskulus oblikus abdominis internus bersama tepi kaudal aponeurosis muskulus oblikus abdominis eksternus dengan ligamentum inguinale, memberikan komplikasi pasca bedah berupa atrofia testis. Dengan demikian Nixon, H.H. dan Wooley 1979 tidak lagi melakukan plastik meskipun minimal. Pembebasan kantong dan pengikatan kantong hernia seproksimal mungkin tanpa melakukan plastik, baik dengan membuka atau tanpa membuka kanalis inguinalis adalah teknik operasi yang telah lama umum diterima.3

Sebagian besar hernia timbul di regio inguinalis dengan sekitar 50 persen dari ini merupakan hernia inguinalis indirek dan 25 persen sebagai hernia inguinalis direk. Insiden hernia meningkat dengan bertambahnya umur. Ini dimungkinkan karena meningkatnya penyakit yang meninggikan tekanan intraabdominal dan jaringan penunjang berkurang kekuatannya.7
Hernia pada anak merupakan kasus bedah yang sering ditemui di rumah sakit tak tekecuali di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto. Dengan demikian perlu kiranya dilakukan penelitian mengenai distribusi dan frekuensi hernia pada anak dalam rangka penegakan diagnosis secara komprehensif.

B. Maksud dan Tujuan
- Untuk memenuhi sebagian besar syarat untuk mengikuti ujian akhir program pendidikan profesi di Bagian Ilmu Penyakit Bedah RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto.
- Untuk menambah ilmu pengetahuan mengenai hernia.
- Untuk memudahkan diagnosis dan terapi dari hernia.
- Untuk mengetahui seberapa besar tingkat terjadinya hernia pada anak di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto.













BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

1. Hernia Umum

A. Definisi
Hernia adalah penonjolan jaringan atau organ suatu rongga melalui defek atau bagian lemah (lokus minoris) yang normalnya tidak dapat dilewati, keluar ke bawah kulit atau masuk rongga lainnya yang terjadi secara kongenital atau akuisita.4,5,6,8

B. Bagian-bagian1,7
1. kulit dan jaringan subkutis
2. lapisan muskulo-aponeurisis
3. peritoneum parietal dan jaringan preperitoneum
4. rongga perut
5. cincin atau pintu hernia (tempat keluarnya jaringan/ organ tubuh, berupa LMR
yang dilalui kantong hernia)
6. .kantong hernia



Gambar 1: Bagian-bagian Hernia10




C. Klasifikasi
a. Menurut letaknnya
1. Inguinal
• Indirek atau disebut juga hernia inguinalis laterlais, karena keluar dari rongga peritoneum melalui anulus inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior, kemudian hernia masuk ke dalam kanalis inguinalis dan jika cukup panjang, menonjol keluar dari anulus inguinalis eksternus. Apabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum, ini disebut hernia skrotalis. Kantong hernia berada di dalam m.kremaster, terletak anteromedial terhadap vas deferens dan struktur lain dalam tali sperma. Pada pemeriksaan hernia lateralis ,akan tampak tonjolan berbentuk lonjong.1
Hernia ini umumnya terjadi pada pria daripada wanita. Insidennya tinggi pada bayi dan anak kecil. Umumnya pasien mengatakan turun berok atau kelingsir atau mengatakan adanya benjolan di selangkangan/kemaluan. Benjolan tersebut bisa mengecil atau menghilang pada waktu tidur dan bila menangis, mengejan atau mengangkat benda berat atau bila posisi pasien berdiri dapat timbul kembali.9
Kanalis inguinalis dibatasi dikraniolateral oleh annulus inguinalis internus yang merupakan bagian terbuka dari fasia tranversalis dan aponeurisis m.transversus abdominis, dimedial bawah, diatas tuberkulum pubikum, kanal ini dibatasi oleh annulus inguinalis eksternus, bagian terbuka dari aponurisis m.oblikus eksternus, dan didasarnya terdapat ligamentum inguinale.1

Gambar 2: Hernia Inguinalis10

• Direk / medialis: Hernia ini melewati dinding abdomen di area kelemahan otot, tidak melalui kanal seperti pada hernia inguinalis Ini lebih umum pada lansia. Hernia inguinalis direk secara bertahap terjadi pada area yang lemah ini karena defisiensi kongenital. Hernia ini disebut direkta karena langsung menuju anulus inguinalis eksterna sehingga meskipun anulus inguinalis interna ditekan bila pasien berdiri atau mengejan, tetap akan timbul benjolan.9
Hernia inguinalis medialis menonjol langsung ke depan melalui segitiga Hesselbach, daerah yang dibatasi ligamentum inguinale di bagian inferior, pembuluh epigastrika inferior di bagian lateral dan tepi otot rektus di bagian medial. Dasar segitiga Hesselbach dibentuk oleh fasia transversal yang diperkuat oleh serat aponeurosis m.transversus abdominis yang kadang-kadang tidak sempurna sehingga daerah ini potensial untuk menjadi lemah. Hernia medialis, karena tidak keluar melalui kanalis inguinalis dan tidak ke skrotum, umumnya tidak disertai strangulasi karena cincin hernia longgar.1
Bila hernia ini sampai ke skrotum, maka hanya akan sampai ke bagian atas skrotum, sedangkan testis dan funikulus spermatikus dapat dipisahkan dari masa hernia. Pada pasien terlihat adanya massa bundar pada anulus inguinalis eksterna yang mudah mengecil bila pasien tidur. Karena besarnya defek pada dinding posterior maka hernia ini jarang sekali menjadi ireponibilis.9

Gambar 3: hernia inguinalis direk & indirek12
2. Femoral :
Hernia femoralis terjadi melalui cincin femoral dan lebih umum pada wanita daripada pria. Ini mulai sebagai penyumbat lemak di kanalis femoralis yang membesar dan secara bertahap menarik peritoneum dan hampir tidak dapat dihindari kandung kemih masuk ke dalam kantung. Ada insiden yang tinggi dari inkarserata dan strangulasi dengan tipe hernia ini.9
3. Umbilikal :
Hernia umbilikalis pada orang dewasa lebih umum pada wanita dan karena peningkatan tekanan abdominal. Ini biasanya terjadi pada pasien gemuk dan wanita multipara. Tipe hernia ini terjadi pada sisi insisi bedah sebelumnya yang telah sembuh secara tidak adekuat karena masalah pascaoperasi seperti infeksi, nutrisi tidak adekuat, distensi ekstrem atau kegemukan.9


Gambar 4: hernia femoralis13


4. Diafragmatika
Herniasi struktur abdomen atau retroperitoneum ke dalam rongga dada.9


Gambar 4: Jenis-jenis Hernia11

b. Berdasarkan terjadinya
1. Hernia bawaan atau kongenital
Patogenesa pada jenis hernia inguinalis lateralis (indirek): Kanalis inguinalis adalah kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke-8 kehamilan, terjadi desensus testis melalui kanal tersebut. Penurunan testis tersebut akan menarik peritonium ke daerah skrotum sehingga terjadi penonjolan peritoneum yang disebut dengan prosesus vaginalis peritonei. Pada bayi yang sudah lahir, umumnya prosesus ini telah mengalami obliterasi sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut. Namun dalam beberapa hal, kanalis ini tidak menutup. Karena testis kiri turun terlebih dahulu, maka kanalis inguinalis kanan lebih sering terbuka. Bila kanalis kiri terbuka maka biasanya yang kanan juga terbuka. Dalam keadaan normal, kanalis yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan. Bila prosesus terbuka terus (karena tidak mengalami obliterasi) akan timbul hernia inguinalis lateralis kongenital. Pada orang tua kanalis tersebut telah menutup. Namun karena merupakan lokus minoris resistensie, maka pada keadaan yang menyebabkan tekanan intra-abdominal meningkat, kanal tersebut dapat terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis lateralis akuisita.9
2. Hernia dapatan atau akuisita (acquisitus = didapat).9

c. Menurut sifatnya
1. Hernia reponibel/reducible,
yaitu bila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus.9
2. Hernia ireponibel, yaitu bila isi kantong hernia tidak dapat dikembalikan ke dalam rongga. Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritonium kantong hernia. Hernia ini juga disebut hernia akreta (accretus = perlekatan karena fibrosis). Tidak ada keluhan rasa nyeri ataupun tanda sumbatan usus.9
3. Hernia strangulata atau inkarserata (incarceratio = terperangkap, carcer = penjara), yaitu bila isi hernia terjepit oleh cincin hernia. Hernia inkarserata berarti isi kantong terperangkap, tidak dapat kembali ke dalam rongga perut disertai akibatnya yang berupa gangguan pasase atau vaskularisasi. Secara klinis “hernia inkarserata” lebih dimaksudkan untuk hernia ireponibel dengan gangguan pasase, sedangkan gangguan vaskularisasi disebut sebagai “hernia strangulata”. Hernia strangulata mengakibatkan nekrosis dari isi abdomen di dalamnya karena tidak mendapat darah akibat pembuluh pemasoknya terjepit. Hernia jenis ini merupakan keadaan gawat darurat karenanya perlu mendapat pertolongan segera.9

2. Hernia Pada Anak
1. Hernia inguinalis atau hernia pada lipatan paha
umumnya diderita bayi/anak laki-laki (dominan pada bayi prematur). Sebab saluran tempat turunnya buah pelir dari rongga perut ke kantung buah pelir tetap terbuka saat lahir. Ukuran lubang cukup besar, sehingga sebagian usus bayi bisa turun ‘mengikuti’ buah pelir membentuk benjolan (kurang-lebih sebesar ibu jari orang dewasa). Kamaluan penderita hernia tipe ini membesar.7
2. Hernia pada pusar (umbilikus)
sering diderita oleh bayi yang baru lahir. Sebab saat bayi dalam kandungan, dinding perut di bawah pusarnya terbuka dan akan menutup ketika lahir. Jika dinding perut tidak menutup sempurna saat lahir, kala bayi itu menangis terlalu lama maka daerah sekitar pusar tampak membesar dan menonjol.7
3. Hernia diafragmatik,
sebagian usus (dan dapat disertai isi rongga perut lain) masuk ke dalam rongga dada. Akibatnya, bayi baru lahir sering langsung sesak dan biru. Bila ini yang terjadi, ia perlu penanganan segera oleh dokter. Benjolan tersebut sering terabaikan bagi sebagian orangtua, karena benjolan hernia sering hilang timbul.7



2.1. Hernia Inguinalis
A. Definisi
Hernia inguinalis adalah suatu keadaan dimana sebagian usus masuk melalui sebuah lubang pada dinding perut kedalam kanalis inguinalis. Kanalis inguinalis adalah saluran yang berbentuk tabung, yang merupakan jalan tempat turunnya testis dari perut kedalam skrotum sesaat sebelum bayi dilahirkan.7
B. Epidemiologi
Hernia inguinalis merupakan keadaan yang lazim dan membutuhkan pembedahan pada kelompok umur anak. Insiden hernia inguinalis pada anak belum ditegakkan tetapi antara 10-20: 1.000 kelahiran hidup. Rasio antara laki-laki dan wanita adalah 4:1. sekitar 50% akan muncul sebelum umur 1 tahun. Kebanyakan akan muncul pada umur 6 bulan. Hernia inguinalis yang paling lazim pada anak adalah hernia inguinalis tidak langsung (indirek). Hernia langsung (direk) jarang dan terjadi pada sekitar 1% dari seluruh hernia inguinalis. Enam puluh persen dari hernia inguinalis ada pada sisi kanan, 30% pada sisi kiri, dan 10% bilateral.2
C. Etiologi
1. Kongenital
Hernia inguinalis atau hernia pada lipatan paha umumnya diderita bayi/anak laki-laki (dominan pada bayi prematur). Sebab saluran tempat turunnya buah pelir dari rongga perut ke kantung buah pelir tetap terbuka saat lahir (prosesus vaginalis yang paten). Ukuran lubang (Anulus inguinalis) cukup besar, sehingga sebagian usus bayi bisa turun ‘mengikuti’ buah pelir membentuk benjolan (kurang-lebih sebesar ibu jari orang dewasa). Kamaluan penderita hernia tipe ini membesar.3
2. Didapat
D. Faktor Predisposisi 3
1. Prosesus vaginalis yang tetap terbuka
2. Prematuritas
3. Peninggian tekanan intra abdomen:
-menangis
-batuk kronik
-mengejan
4. Penyakit tertentu
Hidrocephalus dengan shunt ventrikulo-peritoneal, disebut-sebut sebagai faktor yang berperan dalam hal timbulnya hernia inguinalis pada bayi dan anak.
E. Embriologi dan Patogenesis
Mayoritas hernia inguinalis pada bayi dan anak adalah tidak langsung akibat dari menetapnya prosesus vaginalis yang paten. Pada janin, gonad mulai berkembang selama 5 minggu kehamilan, ketika sel benih primodial berpindah dari kantung telur (yolk sac) ke rigi gonad. Gubernakulum ligamentosa terbentuk dan turun pada salah satu sisi abdomen pada kutub inferior gonad dan melekat pada permukaan dalam lipatan labium-skrotum. Selama perjalanan menurunnya, gubernakulum melalui dinding anterior perut pada tempat cincin inguinalis interna dan kanalis inguinalis berikutnya. Prosesus vaginalis merupakan penonjolan divertikulum peritoneum yang terbentuk tepat sebelah ventral gubernakulum dan berherniasi melalui dinding perut dengan gubernakulum ke dalam kanalis inguinalis. peritoneum, turun ke daerah cincin dalam pada sekitar umur kehamilan 28 minggu. Penurunan testis melalui kanalis inguinalis diatur oleh hormon androgen dan faktor mekanis ( peningkatan tekanan dalam perut). Testis turun ke dalam skrotum pada umur kehamilan 29 minggu. Setiap testis turun melalui kanalis inguinalis eksterna ke prosesus vaginalis.2
Ovarium juga turun ke dalam pelvis dari rigi urogenital tetapi tidak keluar dari rongga perut. Bagian kranial gubernakulum berdeferensiasi menjadi ligamentum ovarii, dan bagian inferior gubernakulum menjadi ligamentum teres uteri, yang masuk melalui cincin dalam, ke dalam labia majora. Prosesus vaginalis pada anak wanita meluas ke dalam labia majora melalui kanalis inguinalis, yang juga dikenal sebagai kanalis Nuck.2
Pada bulan ke 8, testis biasanya sudah berada dalam skrotum dan prosesus vaginalis peritonei masih terbuka. Pada bulan ke 9 prosesus vaginalis peritonei akan mengalami regresi sehingga menutup sempurna setinggi batas atas kanalis inguinalis dan hanya tinggal sebagai jaringan fibrotik. Kegagalan sebagian atau seluruh obliterasi atau regresi prosesus vaginalis peritonei mengakibatkan sakus vaginalis tetap terbuka dan merupakan faktor predisposisi terjadinya hernia inguinalis lateralis atau predisposisi terjadinya hidrokel pada bayi dan anak.2
Hernia inguinalis yang paling sering dijumpai pada bayi dan anak adalah hernia ingunalis lateralis indirek. Hernia ini mempunyai kantong berupa penonjolan sakus vaginalis yang masih terbuka. Hernia ini keluar dari anulus inguinalis internus kemudian ke bawah pada kanalis inguinalis dan menonjol pada anulus inguinalis eksternus di daerah lipat paha. Dari sini dapat menonjol ke bawah sampai ke skrotum.3
F. Anatomi
Topografi kanalis inguinalis pada bayi dan anak adalah sama dengan topografi kanalis inguinalis pada orang dewasa. Pada dasarnya kanalis inguinalis adalah bagian dari dinding depan abdomen. Kanalis inguinalis pada anak terutama pada bayi relatif lebih pendek dan terletak antara muskulus oblikus abdominis intrernus dan muskulus oblikus abdominis eksternus. Kanalis inguinalis ini dilewati funikulus spermatikus pada laki-laki dan ligamentum teres uteri pada anak perempuan.3
Anulus inguinalis internus adalah pintu masuk hernia inguinalis ke dalam kanalis inguinalis dan terletak pada fasia transversa. Anulus inguinalis eksternus terletak subkutan dan terbentuk pada celah antara serabut muskulus oblikus abdominis eksternus. Anulus inguinalis eksternus terletak lebih medial dan kaudal daripada anulus inguinalis internus. Dengan demukian jika terjadi peninggian tekanan intra abdominal maka dinding belakang kanalis inguinalis akan terdorong ke depan berdekatan atau melekat pada dinding depan kanalis inguinalis sehingga menutup dan memperkuat kanalis inguinalis.3


Gambar 5: Anatomi Hernia1


G. Patofisiologi dan Manifestasi Klinis
Hernia inguinalis biasanya tampak sebagai benjolan pada daerah inguinal dan meluas ke depan atau ke dalam skrotum. Kadang-kadang bayi akan datang dengan bengkak skrotum tanpa benjolan sebelumnya pada daerah inguinal. Orangtuanya biasanya sebagai orang pertama yang melihat benjolan ini, yang mungkin muncul hanya saat menangis atau mengejan. Selama tidur atau apabila pada keadaan istirahat atau santai, hernia ini mengurang secara spontan tanpa adanya benjolan atau pembesaran skrotum. Riwayat bengkak pada pangkal paha, labia atau skrotum berulang-ulang yang hilang secara spontan adalah klasik untuk hernia inguinalis indirek. Kadang-kadang suatu massa inguinalis akan muncul secara mendadak pada bayi dan akan disertai dengan rewel. Hal ini akan penting untuk membedakan antara hidrokel tali dan hernia inguinalis inkarserata, tetapi hidrokel tali tidak akan disertai dengan gejala obstruksi intestinum seperti perut kembung atau muntah.2
Gejala khususnya muncul berdasarkan berat-ringan hernia:
1. Reponible: Benjolan di daerah lipat paha tampak keluar masuk (kadang-kadang terlihat menonjol, kadang-kadang tidak). Benjolan muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau mengedan, dan menghilang saat berbaring. Benjolan ini membedakan hernia dari tumor yang umumnya menetap. Ini adalah tanda yang paling sederhana dan ringan yang bisa dilihat dari hernia eksternal. Bisa dilihat secara kasat mata dan diraba, bagian lipat paha akan terasa besar sebelah. Sedangkan pada bayi wanita, seringkali ditemukan bahwa labianya besar sebelah.1
2.Irreponible: benjolan yang ada sudah menetap, baik di lipat paha maupun di daerah pusat. Pada hernia inguinalis misalnya, air atau usus atau omentum (penggantungan usus) masuk ke dalam rongga yang terbuka kemudian terjepit dan tidak bisa keluar lagi. Di fase ini, meskipun benjolan sudah lebih menetap tapi belum ada tanda-tanda perubahan klinis pada anak.7
3.Incarcerata, benjolan sudah semakin menetap karena sudah terjadi sumbatan pada saluran makanan sudah terjadi di bagian tersebut. Tak hanya benjolan, keadaan klinis bayi pun mulai berubah dengan munculnya mual, muntah, perut kembung, tidak bisa buang air besar, dan tidak mau makan.7
4.Strangulata, ini adalah tingkatan hernia yang paling parah karena pembuluh darah sudah terjepit. Selain benjolan dan gejala klinis pada tingkatan incarcerata, gejala lain juga muncul, seperti demam dan dehidrasi. Bila terus didiamkan lama-lama pembuluh darah di daerah tersebut akan mati dan akan terjadi penimbunan racun yang kemudian akan menyebar ke pembuluh darah. Sebagai akibatnya, akan terjadi sepsis yaitu beredarnya kuman dan toxin di dalam darah yang dapat mengancam nyawa si bayi. Sangat mungkin bayi tidak akan bisa tenang karena merasakan nyeri yang luar biasa.7
H. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik akan menunjukkan benjolan inguinal pada setinggi cincin interna atau eksterna atau pembengkakan skrotum yang ukurannya dapat berkurang atau berfluktuasi. Daerah inguinalis pertama-tama diperiksa dengan inspeksi , sering benjolan muncul dalam lipat paha dan terlihat cukup jelas. Kemudian jari telunjuk diletakkan disisi lateral kulit skrotum dan dimasukkan sepanjang funikulus spermatikus sampai ujung jari tengah mencapai annulus inguinalis internus. Suatu kantong yang diperjelas dengan batuk biasanya dapat diraba pada titik ini. Jika jari tangan tak dapat melewati annulus inguinalis internus karena adanya massa, maka umumnya diindikasikan adanya hernia. Hernia juga diindikasikan, bila seseorang meraba jaringan yang bergerak turun kedalam kanalis inguinalis sepanjang jari tangan pemeriksa selama batuk.1
Hernia inguinalis dapat diketahui dengan meletakkan bayi tidur telentang dengan kaki lurus dan tangan di atas kepala. Posisi ini biasanya menyebabkan bayi menangis, menaikkan tekanan di dalam perut, yang kemudian akan menampakkan benjolan di atas tuberkulum pubis (cincin eksterna) atau pembengkakan di dalam skrotum. Anak yang lebih tua dapat diperiksa berdiri, yang juga akan meningkatkan tekanan di dalam perut dan menampakkan hernianya. Testis yang retraksi sering terjadi pada bayi dan anak-anak dan bisa menyerupai hernia inguinalis dengan benjolan di atas cincin eksterna. Karenanya adalah sangat penting meraba testis sebelum palpasi benjolan inguinal. Hal ini akan memungkinkan deferensiasi antara keduanya dan menghindari tindakan bedah yang tidak perlu.2
Kantong hernia yang kosong kadang dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan dua permukaan sutera. Tanda ini disebut tanda sarung tangan sutera, tetapi umumnya tanda ini sukar ditentukan. Kalau kantong hernia berisi organ, tergantung isinya, pada palpasi mungkin teraba usus, omentum (seperti karet), atau ovarium. Dengan jari telunjuk atau jari kelingking, pada anak, dapat dicoba mendorong isi hernia dengan menekan kulit skrotum melalui anulus eksternus sehingga dapat ditentukan apakah isi hernia dapat direposisi atau tidak. Dalam hal hernia dapat direposisi, pada waktu jari masih berada dalam anulus eksternus, pasien diminta mengedan. Kalau ujung jari menyentuh hernia, berarti hernia inguinalis lateralis, dan kalau bagian sisi jari yang menyentuhnya, berarti hernia inguinalis medialis. Isi hernia pada bayi perempuan, yang teraba seperti sebuah massa padat biasanya terdiri atas ovarium.1
I. Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan pemeriksaan fisik. Benjolan akan membesar jika penderita batuk, membungkuk, menangis atau mengedan. Gejala dan tanda klinik hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Pada hernia reponibel keluhan satu-satunya adalah benjolan dilipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau mengedan dan menghilang setelah berbaring . Nyeri yang disertai mual atau muntah timbul ketika terjadi inkarserasi karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangren. Dengan jari telunjuk atau jari kelingking pada anak dapat dicoba mendorong isi hernia dengan menonjolkan kulit skrotum melalui anulus eksternus sehingga dapat ditentukan apakah isi hernia dapat direposisi atau tidak. Dalam hal hernia dapat direposisi, pada waktu jari masih berada dalam anulus eksternus, pasien diminta mengedan. Kalau hernia menyentuh ujung jari, berarti hernia inguinalis lateralis, dan kalau samping jari yang menyentuh menandakan hernia inguinalis medialis.1,3
J. Dianosis Banding1
a. Hidrocele pada funikulus spermatikus maupun testis.
Yang membedakan: pasien diminta mengejan bila benjolan adalah hernia maka akan membesar, sedang bila hidrocele benjolan tetap tidak berubah. Bila benjolan terdapat pada skrotum , maka dilakukan pada satu sisi , sedangkan disisi yang berlawanan diperiksa melalui diapanascopy. Bila tampak bening berarti hidrocele (diapanascopy +). Pada hernia: canalis inguinalis teraba usus, Perkusi pada hernia akan terdengar timpani karena berisi usus , Fluktuasi positif pada hernia.
b. Kriptochismus
Testis tidak turun sampai ke skrotum tetapi kemungkinanya hanya sampai kanalis inguinalis
c. Undesensus testis
d. Limfadenopati/ limfadenitis inguinal
e. Varises vena saphena magna didaerah lipat paha
f. Lipoma yang menyelubungi funikulus spermatikus (sering disangka hernia inguinalis medial.


K. Penatalaksanaan
Hernia inguinalis pada bayi dan anak segera dioperasi sesudah diagnosa ditegakkan bila terjadi pada anak dengan keadaan baik. Pada bayi kecil dan prematur dengan hernia inguinalis maka keputusan dilakukannya pembedahan adalah dengan mempertimbangkan risiko anestesi. Dengan perkembangan anestesi, maka risiko pembiusan menjadi sangat kecil. Pembedahan hernia inguinalis lateralis pada anak dapat dikerjakan tanpa mondok di rumah sakit. Pemeriksaan fisik, darah rutin, dan urinalisa cukup dikerjakan pada anak sehat. Kalau anak mengidap penyakit lain maka perlu dilakukan evaluasi lanjut. Dengan anestesi umum akan memberikan hasil yang memuaskan, tetapi anestesi lokal dapat pula dikerjakan pada bayi kecil prematur.3
Teknik operasi terhadap hernia inguinalis pada bayi dan anak yang faktor penyebabnya adalah prosesus vaginalis yang tidak menutup hanya dilakukan herniotomi karena anulus inguinalis internus cukup elastis dan dinding belakang kanalis cukup kuat. Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi. Kantong hernia dijahit-ikat setinggi mungkin lalu dipotong.1
Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi. Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinlis strangulata, kecuali pada pasien anak-anak. Reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan sedikit tekanan perlahan yang tetap sampai terjadi reposisi. Pada anak-anak inkarserasi lebih sering terjadi pada umur di bawah dua tahun. Reposisi spontan lebih sering dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi dibandingkan dengan orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh cincin hernia yang lebih elastis pada anak-anak. Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan pemberian sedatif dan kompres es di atas hernia. Bila usaha reposisi ini berhasil, anak disiapkan untuk operasi pada hari berikutnya. Jika reposisi hernia ini tidak berhasil, dalam waktu enam jam harus dilakukan operasi segera.1
L. Komplikasi
Hernia inkarserata terjadi apabila isi kantong hernia tidak dapat kembali ke dalam rongga perut. Organ yang inkarserata biasanya usus, yang disertai denagn tanda dan gejala obstruksi usus seperti muntah, perut kembung, konstipasi, dan adanya batas udara-cairan pada foto rontgen polos perut. Semua bayi dan anak kecil dengan obstruksi usus yang tidak terjelaskan sebabnya harus diperiksa untuk hernia inkarserata yang tidak dikenali. Walaupun usus organ yang paling sering terlibat pada hernia inkarserata, setiap alat di dalam rongga perut dapat menjadi inkarserata, dan pada anak wanita muda organ yang paling sering adalah ovarium. Apabila aliran darah ke dalam organ menjadi berkurang, terjadilah hernia strangulasi, yang merupakan indikasi pasti untuk operasi gawat darurat.2
Insiden inkarserasi berkisar dari 9-20%, dengan sebagian besar terjadi pada umur tahun pertama. Sekitar setengahnya terjadi pada usia tahun pertama. Insiden inkarserata lebih tinggi pada anak wanita dan bayi prematur dari kedua jenis kelamin. Hernia inkarserta datang dengan massa yang keras, terasa sakit di saluran inguinalis atau skrotum. Anak menjadi rewel, tidak mau makan dan menangis tidak henti-henti. Kulit sekitar massa mungkin edema dan sedikit pucat tetapi biasanya tidak erimatosa atau sangat nyeri, seperti terlihat pada hernia strangulasi. 2
Hernia harus segera dikurangi dan bisa berhasil pada sekitar 95% kasus. Adalah tidak biasa pada anak dengan hernia inguinalis inkarserata membutuhkan opersai gawat darurat. Pengurangan hernia inguinalis dibantu dengan sedasi barbiturat berdaya pendek atau kloralhidrat dan menempatkan penderita pada posisi kepala lebih rendah (Trendelenburg). Bungkusan es tidak digunakan karena menyebabkan nekrosis lemak pada bayi kecil. Jika anak sudah tenang, pengurutan yang lembut isi hernia ke arah cincin luar dan atau dalam bisa dilakukan. Setelah hernia berkurang, operasi elektif harus dilakukan dalam waktu 24-48 jam jika edema sudah berkurang.2
Anak dengan hernia strangulasi mempunyai tanda sistemik gangguan vaskuler seperti takikardi dan demam, massa di pangkal paha biasanya eritematosa dan sangat halus. Anak ini membutuhkan tindakan operasi segera. Keadaan tersebut sangat jarang terjadi pada kelompok umur pediatri. Angka komplikasi setelah operasi gawat darurat untuk hernia inkarserata atau strangulasi, kira-kira 20 kali angka komplikasi yang terkait dengan prosedur elektif.2
M. Prognosis
Hasil perbaikan hernia inguinalis pada bayi dan anak sangat baik. Angka komplikasi setelah perbaikan hernia inguinalis pada anak sekitar 2%. Insiden infeksi luka mendekati 1%. Peningkatan insiden kumat ditemukan bila ada riwayat inkarserata atau strangulasi, pada anak dengan penyakit jaringan pengikat, dan penyakit saluran napas kronis, dan bila ada kenaikan tekanan intraabdomen, seperti bayi dengan pirau (shunt) ventrikuloperitoneum. Jejas pada nervus ileoinguinlais atau vas deferens jarang. Gangguan testis ditemukan pada 3-5% anak laki-laki yang datang dengan hernia inkarserata.2

2..2. Hernia Umbilikalis
Hernia umbilikalis merupakan hernia kongenital pada umbilikus yang hanya tertutup peritonium dan kulit. Hernia ini terdapat pada kira-kira 20% bayi dan angka ini lebih tinggi lagi pada bayi prematur. Tidak ada perbedaan angka kejadian antara bayi lelaki dan perempuan.1
Gejala klinis
Hernia umbilikalis merupakan penonjolan yang mengandung isi rongga perut yang masuk melelui cincin umbilikus akibat peninggian tekanan intraabdomen, biasanya ketika bayi menangis. Hernia umumnya tidak menimbulkan nyeri dan sangta jarang terjadi inkarserasi.1

Penatalaksanaan
Bila cincin hernia kurang dari 2 cm umumnya regresi spontan akan terjadi sebelum bayi berumur enam bulan, kadang cincin baru tertutup setelah satu tahun. Usaha untuk mempercepat penutupan dapat dikerjakan dengan mendekatkan tepi kiri dan kanan, kemudian memancangnya dengan pita perekat (plester) untuk 2-3 minggu. Dapat pula digunakan uang logam yang dipancangkan diumbilikus untuk mencegah penonjolan isi rongga perut. Bila sampai usia satu setengah tahun hernia masih menonjol, umumnya diperlukan koreksi operasi. Pada cincin hernia yang melebihi 2 cm jarang terjadi regresi spontan dan lebih sukar diperoleh penutupan dengan tindakan konservatif.1

Gambar 5: Hernia umbilikalis11




BAB III
METODE PENELITIAN


A. Materi dan Bahan
Populasi penelitian adalah pasien dengan Hernia pada anak di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto dari bulan Januari 2004 sampai dengan November 2009. Hernia yang diambil adalah pada pasien hernia yang terjadi pada kelompok umur 1-12 tahun dengan besar sampel 555 pasien.

B. Rancangan Penelitian
Jenis penelitian yang dilakukan adalah deskripsi retrospektif.

C. Metode Penelitian
Obyek penelitian ini adalah pasien dengan hernia di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto dari bulan Januari 2004 sampai dengan November 2009 Penelitian ini dilaksanakan dengan metode deskripsi retrospektif dengan menggunakan data sekunder dari rekam medik pasien, Ruang Rawat Seruni RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto.





BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN


Setelah dilakukan deskriptif retrospektif terhadap pasien Hernia pada anak yang dirawat di RSMS Purwokerto yang didapatkan dari kasus bulan Januari 2004 sampai dengan November 2009 di dapatkan hasil sebagai berikut :

Tabel 1. Jumlah pasien hernia pada anak (1-12 tahun)
No Jenis Laki-laki Perempuan Jumlah
1 Hernia inguinalis 424 131 555
2 Hernia umbilikalis 12 16 28
3 Hernia difragmatika - 12 12

Tabel 1. menunjukkan bahwa hernia yang paling banyak di derita oleh anak-anak adalah hernia inguinalis yaitu dengan jumlah 555 pasien.








Tabel 2. Jmlah pasien Hernia inguinalis pada anak setiap tahun (2004-2009)
TAHUN LAKI - LAKI PEREMPUAN
2004 37 8
2005 11 1
2006 121 31
2007 116 15
2008 77 46
2009 62 30

Table 2. menujukkan bahwa dari total pasien hernia inguinalis sebanyak 555, terdiri dari laki-laki sebanyak 424 pasien dan perempuan 131 pasien.







Grafik 1. diatas menunjukan bahwa anak laki-laki lebih dominan terkena Hernia inguinalis dari pada perempuan.
Insiden lebih banyak terjadi pada laki-laki dibandingkan pada perempuan. Secara umum bayi laki-laki lebih sering mengalami hernia dibandingkan perempuan karena proses penurunan testis/buah pelir yang merupakan organ reproduksinya berlangsung lebih kompleks. Pada bulan ke 8, testis biasanya sudah berada dalam skrotum dan prosesus vaginalis peritonei masih terbuka. Pada bulan ke 9 prosesus vaginalis peritonei akan mengalami regresi sehingga menutup sempurna setinggi batas atas kanalis inguinalis dan hanya tinggal sebagai jaringan fibrotik. Kegagalan sebagian atau seluruh obliterasi atau regresi prosesus vaginalis peritonei mengakibatkan sakus vaginalis tetap terbuka dan merupakan faktor predisposisi terjadinya hernia inguinalis lateralis pada bayi dan anak.2


Grafik 2. Dari keseluruhan jumlah pasien Hernia inguinalis pada anak sebanyak 555 orang, jumlah pasien terbanyak pada tahun 2006 sebanyak 152 pasien dengan jumlah tindakan herniotomi sebanyak 31. Sedangkan jumlah jumlah pasien paling sedikit pada tahun 2005 sebanyak 12 orang dengan tindakan herniotomi sebanyak 8 orang.


Tabel 3. Jumlah pasien dengan tindakan operatif

Tahun Jumlah pasien Tindakan herniotomi
2004 45 3
2005 12 8
2006 152 31
2007 131 31
2008 123 47
2009 92 33


Tabel 3. Jumlah pasien yang mendapat tindakan operatif yang berupa herniotomi yaitu sebanyak 153 pasien dari total 555 pasien. Adapun jumlah tidakan herniotomi paling besar pada tahun 2008, yaitu sebanyak 47 orang, dan tindakan paling sedikit tahun 2004, yaitu sebanyak 3 orang.
Dari data yang didapatkan terlihat jumlah tindakan herniotomi lebih sedikit dibandingkan jumlah penderitanya. Hal ini kemungkinan dapat disebakan oleh kurangnya pengetahuan orang tua mengenai komplikasi dari hernia itu sendiri, sehingga orang tua menunda-nunda anaknya untuk dilakukan tindakan operasi ataupun dapat juga disebabkan oleh kendala dalam lain, seperti kendala dalam hal ekonomi serta faktor-faktor lain yang belum dapat digali oleh penyusun dikarenakan kurang lengkapnya informasi yang didapatkan.










BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan
Dari penelitian yang dilakukan secara deskriptif retrospektif terhadap pasien hernia pada anak yang dirawat di Rumah Sakit Umum Daerah Prof. Margono Soekarjo Purwokerto periode januari 2004 – November 2009 dapat disimpulkan bahwa insidensi penderita laki-laki lebih besar dari pada perempuan, sedangkan jumlah tindakan operatif sangat sedikit bila dibandingkan dengan jumlah total pasien.

B. Saran
Penelitian ini sangat terbatas dikarenakan keterbatasan data yang dimiliki dan yang dapat digali, hal ini dikarenakan telah terjadi 3x perubahan system data pada RSMS sehingga sulit untuk digali lebih lanjut. Untuk itu perlu ditingkatkan lagi penelitian ini dengan jumlah pasien dan metode yang lebih akurat sehingga angka kejadian kasus ini dapat terpantau dari tahun ke tahun.











DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidayat R, de Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2005. Hal 524-532
2. Shochat Stephen. Hernia Inguinalis. 2000. Dalam : Behrman, Kliegman, Arvin (ed). Ilmu Kesehatan Anak Nelson vol. 2 ed.15. Jakarta. Hal 1372-1375.
3. Mantu Nur Farid. Hernia Inguinalis pada Bayi dan Anak. Kuliah Bedah Anak. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 1999. Hal 17-30
4. Sabiston, Devid C; Buku Ajar Bedah : Sabiston’s Essential Surgey, Alih Bahasa Petrus Andrianto, Timah I. S; editor, Jonatan Oswan - Jakarta : EGC, 1995, hal 228 - 231.
5. Panitia Pelantikan Dokter periode Desember 1988, Penuntun Tindakan Medik Bagi Dokter Umum, F.K UGM, Andi Offsed, Yogyakarta, 1998, hal 119 - 120.
6. Schrock, Theodore R, Ilmu Bedah; Handbook of Surgey, Penerjemah Med. Ajidharma dkk, Ed. 7 Jakarta, EGC, 1991, hal 300 - 302.
7. Hernia Inguinalis. http://medlinux.blogspot.com/2007/09/hernia-inguinalis.html. Update: Nov, 2008
8. Mantu Nur Farid. http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/16HerniaInguinalis086.pdf/16HerniaInguinalis086.html. Update: Mei, 2009
9. Erfandi. Hernia. http://puskesmas-oke.blogspot.com/2009/01/hernia.html. Update: jan 11, 2009
10. http://dokterkecil.files.wordpress.com/2008/11/hernia5.jpg&imgrefur
11. http://images.detik.com/content/2009/09/11/772/hernia-(daviddarling.info).jpg&imgrefurl
12. Hernia Inguinal. http://drzeze.files.wordpress.com/2008/05/hernia2.jpg&imgrefur. Update: May 28, 2008
13. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/images/ency/fullsize/18025.jpg


Semoga Bermanfaat
Mohon MAAF Jika Masih banyak kekurangan
SALAM KESEJAWATAN FK UPN 2004 By.FQ