Hernia Scrotalis dekstra reponibel (presentasi Kasus)

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. D
Umur : 59 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SD
Alamat :Jln.Karang kemiri RT.03 RW.06 Karang lewas bumiayu
Tanggal Masuk kepoli : 07 Desember 2009
Tanggal masuk bangsal: 14 Desemeber 2009
No CM : 093388

II. ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS)
1. Keluhan utama : Benjolan di kantung buah zakar sebelah kanan
2. Keluhan tambahan : -
3. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) :
Pasien laki-laki datang ke poli Bedah RSMS dengan keluhan terdapat benjolan di kantung buah zakar sebelah kanan sejak 2 tahun yang lalu. Awalnya benjolan terdapat di lipat paha sebelah kanan, namun makin lama benjolan semakin membesar bahkan sampai masuk ke kantung buah zakar sebelah kanan. Benjolan teraba kenyal sebesar telur ayam dikantung buah zakar sejak 1 bulan sebelum datang ke poli. Benjolan akan terlihat pada saat pasien berdiri, batuk, mengedan, saat sedang bekerja. Benjolan dapat masuk apabila didorong dengan tangan. Benjolan tidak terasa sakit, tidak merah, dan tidak terasa tegang.
Pasien tidak mengeluhkan adanya perubahan dalam BAB, BAB tidak berdarah dan tidak pernah keluar benjolan dari dubur. Pasien tidak mengeluhkan adanya gangguan BAK, pada saat BAK pasien selalu merasa tuntas dan tidak merasa nyeri. Pasien juga tidak mengeluhkan adanya mual dan muntah.
4. Riwawat Penyakit Dahulu (RPD) :
• Riwayat penyakit hipertensi disangkal.
• Riwayat penyakit diabetes mellitus disangkal.
• Riwayat penyakit jantung disangkal.
• Riwayat pembedahan disangkal.

5. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) :
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama.

III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum : Sedang, kooperatif
B. Kesadaran : Compos Mentis
C. Vital Sign : Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 22 x/menit
Suhu : 36,5 0 C

D. Status Generalis :
1. Kepala : Simetris, mesocephal, rambut tidak mudah dicabut.
2. Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, reflek cahaya (+/+)
3. Hidung : Discharge (-), deviasi septum nasi (-)
4. Telinga : Simetris kanan kiri, discharge (-)
5. Mulut : Mukosa tidak anemis, lidah kotor (-)
6. Leher :
Inspeksi : Trakea di tengah, JVP ↑ (-)
Palpasi : Pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe (-)
7. Thorak
a. Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus Cordis teraba ICS V LMC sinistra
Perkusi : Batas kanan atas ICS II LPS dextra
Batas kanan bawah ICS IV LPS dextra
Batas kiri atas ICS II LMC sinistra
Batas kiri bawah ICS V LMC sinistra
Auskultasi : S1 > S2 di apeks reguler, bising (-), gallop (-)
b. Paru-paru
Inspeksi : Simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi interkostal (-), tidak ada benjolan
Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiri, nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru, batas paru-hepar ICS VI dextra
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
8. Abdomen
Inspeksi : Cembung, darm contour (-), darm steifung (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), massa (-), hepar/lien tidak teraba
Perkusi : Tympani di seluruh lapang abdomen, asites (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
9. Ekstremitas
Superior : edema (-/-), refleks fisiologis (+/+)
Inferior : edema (-/-), refleks fisiologis (+/+)
E. Status Lokalis
Regio Scrotalis Kanan
- Inspeksi : Tampak benjolan sebesar telur ayam, tidak berwarna merah, tidak tegang.
- Palpasi : Benjolan terpisah dari testis, nyeri tekan (-), kenyal, test transiluminasi (-).
- Auskultasi : Bising Usus (+) ↓
- Rectal Toucher : Tonus sfingter ani (+), ampula rekti kolaps (-), mukosa licin, pembesaran prostat (-).
Sarung tangan : Feses (-), darah (-), lendir (-).





IV. RESUME
A. Anamnesa
Laki-laki 59 tahun datang dengan keluhan terdapat benjolan di kantung buah zakar sebelah kanan sejak 2 tahun yang lalu, benjolan kenyal sebesar telur ayam dan masih dapat dimasukkan lagi apabila didorong dengan tangan. Benjolan tidak terasa sakit, tidak merah dan tidak terasa tegang. BAB dan BAK lancar, masih dapat buang angin, tidak mual dan muntah. Sebelumnya pasien tidak pernah operasi.

B. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Vital Sign : Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 22 x/menit
Suhu : 36,50C
Status Generalis : Dalam batas normal
Status Lokalis : Regio Scrotalis dekstra
- Inspeksi : Tampak benjolan sebesar telur ayam, tidak berwarna merah, tidak tegang.
- Palpasi : Benjolan terpisah dari testis, nyeri tekan (-), kenyal, test transiluminasi (-).
- Auskultasi : Bising Usus (+) ↓
- Rectal Toucher : Tonus sfingter ani (+), ampula rekti kolaps (-), mukosa licin, pembesaran prostat (-).
Sarung tangan : Feses (-), darah (-), lendir (-).

V. DIAGNOSA KERJA
Hernia Scrotalis Dekstra Reponible

VI. DIAGNOSA BANDING
1. Hidrokel
2. Torsio testis
VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Pemeriksaan Hb, Ht, Leukosit, Trombosit, Faktor pembekuan.
- Pemeriksaan ureum kreatinin, urinalysa

VIII. TERAPI
Operatif : Hernioraphy elektif

IX. PROGNOSIS
Dubia ad bonam


By.FQ coass FK UPN Veteran Jakarta 2004