PROTOKOL PENATALAKSANAAN TUMOR/KANKER KELENJAR AIR LIUR

PROTOKOL PENATALAKSANAAN TUMOR/KANKER KELENJAR AIR LIUR
I. PENDAHULUAN
A. Batasan (Sesuai ICD X)
Neoplasma kelenjar air liur adalah neoplasma jinak atau ganas yang berasal dari sel epitel kelenjar air liur.
Kelenjar air liur mayor :
- Glandula parotis
- Glandula submandibula
- Glandula sublingual
Kelanjar air liur minor :
- Kelenjar yang tersebar di mukosa traktus aerodigestivus atas (rongga mulut, rongga hidung, faring, laring) dan sinus paranasalis
B. Epidemiologi
Resiko terjadinya neoplasma parotis berhubungan dengan ekspos radiasi sebelumnya. Akan tetapi ada faktor resiko lain yang memepengaruhi terjadinya karsinoma kelenjar air liur seperti pekerjaan, nutrisi, dan genetik. Kemungkinan tekena pada laki-laki sama dengan permepuan.
Kelenjar air liur mayor paling sering terkena adalah glandula parotis yaitu 10-80%, sedangkan kelenjar air liur minor yang paling sering terkena terletak pada palatum. Kurang lebih 2-25% dari tumor parotis, 35-40% dari tumor submandibula, 50% dari tumor palatum, dan 95-100% dari tumor glandula sublingual adalah ganas. Insiden tumor kelenjar liur meningkat sesuai dengan umur, kurang dari 2% mengenai penderita usia <16 t="Tumor" n="nodus" m="metastasis">2-4 cm, tidak ada ekstensi ekstraparenkim IV T4
T3
T4 N0
N1
N1 M0
M0
M0
T3 Tumor >4cm-6 cm, atau ada ekstensi ekstraparenkim tanpa terlibat n VII Tiap T
Tiap T
Tiap T N2
N3
Tiap N M0
M0
M1
T4 Tumor >6cm atau ada invasi ke n VII atau dasar tengkorak
Nx Metastasis k.g.b tidak dapat ditentukan
N1 Metastasis k.g.b tunggal <3>3cam-6 cm,ipsilateral/bilateral/kontralateral
N2a Metastase k.g.b tunggal >3cm-6cm, ipsilateral
N2b Metastase k.g.b. multiple >6 cm,ipsilateral
N2c Metastase k.g.b >6 cam bilateral/kontralateral
N3 Metastase k.g.b >6 cm
Mx Metastase jauh tidak dapat ditentukan
M0 Tidak ada metastase jauh
M1 Metastase jauh

IV. PROSEDUR DIAGNOSTIK
a. Pemeriksaan Klinis
i. Anamnesa
Anamnesa dengan cara menanyakan kepada penderita atau keluarganya tentang:
1. Keluhan
a. Pada umunya hanya benjolan soliter,tidak nyeri, di pre/infra/retro aurikula (tumor parotis), atau di submandibula (tumor submandibula), atau intraoral (tumor kelenjar liur minor)
b. Rasa nyeri sedang sampai hebat (pada keganas parotis atau submandibula
c. Paralisis n.fasialis, 2-3 % (pada keganasan parotis)
d. Disfagia, sakit tenggorok, gangguan pendengaran (lobus profundus parotis terlibat)
e. Paralisis n.glossofaringeus, vagus, acessorius, hipoglosus, pleksus simatkus (pada karsinoma arotis lanjut)
f. Pembesaran kelenjar getah benging leher (metastase)
2. Perjalanan penyakit (progresifitas penyakit)
3. Faktor etiologi dan resiko (radioterapi kepala, leher, ekspos radiasi
4. Pengobatan yang telah diberikan dan responnya
5. Berapa lama kelambatan

ii. Pemeriksaan fisik
1. Status general
Pemeriksaan umum dari kepala sampai kaki, tentukan :
a. Penampilan (karnofski, WHO)
b. Keadaan umum
Adakah anemia,ikterus, periksa T, N, R, t, kepla, thorax, abdomen, ekstremitas, vertebrae, pelvis
c. Adakah tanda dan gejala metastase jauh (paru, tulang, tengkorak,dll)
2. Status lokal
a. Inspeksi (termasuk intraoral, adakah pendesakan tonsil/uvula)
b. Palpasi (termasuk palpasi bimanual, untuk menilai konsistensi, permukaan, mobilitas terhadap jaringa sekitar.)
c. Pemeriksaan fungsi n.VII, VIII, IX, X, XI, XII.
3. Status regional
Palpasi adakah pembesaran kelenjar getah bing ipsilateral dan kontralateral, bila adapembesran tetnuakn lokasi, jumlah, ukuran terbesar dan mobilitasnya.
b. Pemeriksaan radiologis (atas indikasi)
i. X foto polos
X foto mandibula AP/Eisler, dikerjakan bila tumor mendekati tulang
Sialografi, dibuat bila diagnosis banding kista parotis/submandibula
X foto thorax, untuk mencari metastase jauh
ii. Imaging
CT Scan/MRI pada tumor yang mobilitasnya terbatas, untuk mengetahui luas ekstensi tumor lokoregional. CT Scan perlu dibuat pada tumor parotis lobus profundus untuk mengetahui perluasan ke orofaring.
Sidikan Tc seluruh tubuh, pada tumor ganas untuk deteksi metastase jauh
c. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium rutin, seperti dahar , urine, SGPT/SGOT, alkali fosfatase, BUN/kreatinin, globulin, albumin, serum elektrolit, faal hemostasis, untuk menilai keadaan umum dan kesiapan operasi.
d. Pemerikasaan Patologi
i. FNA
Belum merupakan pemeriksaan yang baku
ii. Biopasi insisional
Dikerjakan ada tumor ganas yang inoperabel
iii. Biopasi eksisional
1. Pada tumor parotis yang poerabel dilakukan parotidektomi superfisial
2. Pada tumor submandibula yang operabel dilakukan eksisi submandibula
3. Pada tumor sublingual dan kelenjar air liur minor yang operabel dilakukan eksisi luas (minimal 1 cm dari batas tumor)
iv. Pemeriksaan potong beku
Dikerjakan terhadap spesimen operasi pada biopsi eksisional (ad.3)
v. Pemeriksaan spesimen operasi
Yang harus diperiksa lihat Laporan Patologi Standar
MACAM DIAGNOSIS YANG DITEGAKKAN
1. Diagnosis utama
a. Diagnosis klinis dari kelenjar air liur
b. Untuk keganasan, sebutkan stadiumnya
2. Diagnosis komlikasi
3. Diagnosis sekunder (co-morbid)
V. POSEDUR TERAPI
Terapi pilihan utama untuk tumor kelenjar air liur adalah pembedahan. Radioterapi sebagai terapi adjuvan paska bedah hanya dilakukan atas indikasi, atau diberikan pada tumor kelenjar air liur yang inoperabel. Kemotarapi hanya diberikan sebagai adjuvan, meskipun masih dalam penelitian dan hasilnya belum memuaskan.
A. Tumor Primer
a. Tumor Operabel
i. Terapi utama (pembedahan)
1. Tumor parotis
a. Parotidektomi superfisial, dilakukan pada : tumor jinak parotis lobus superfisialis
b. Parotidektomi total, dilakukan pada :
i. Tumor ganas parotis yang belum ada ekstensi ekstraparenkim dan n VII
ii. Tumor jinak parotis yang mengenai lobus profundus
c. Parotidektomi total diperluas, dilakukan pada : Tumor ganas parotis yang sudah ada ekstensi ekstraparenkim dan mengenai n VII
d. Deseksi leher radikal (RND), dikerjakan pada : ada metastase k.g.b leher yang masih operabel.
2. Tumor gl. Submandibula
Eksisi gl.submandibula --> Periksa potong beku
• Bila hasil potong beku jinak --> operasi selesai
• Bila hasil potong beku ganas -->deseksi submandibula --> potong beku
o Bila metastase k.g.b (-) --> op selesai
o Bila metastase k.g.b (+) --> RND
3. Tumor glandula sublingual atau kelenjar air liur minor
Eksisi luas (1 cm dari tepi tumor).
Untuk tumor yang letaknya dekat sekali dengan palatum, misalnya palatumdurum, ginggiva, eksisi luas disertai tulang di bawahnya.)
ii. Terapi tambahan
Radioterapi paskabedah diberikan pada tumor ganas kelenjar liur dengan kriteria :
a. High grade malignancy
b. Masih ada residu makroskopis dan mikroskopis
c. Tumor menempel pada saraf (n fasialis, n lingualis, hipoglosus, dan accecorius)
d. Setiap T3, T4
e. Karsinoam residif
f. Karsinoma parotis lobus profundus
Radioterapi sebaiknya dimulai 4-6 minggu setelah pembedahan untuk memberian penyembuhan luka operasi yang adekuat, terutama bila dikerjakan tandur saraf.
 Radioterapi lokal dilakukan pada lapanganoperasi meliputi bekas insisi sebanyak 50 Gy dalam 5 minggu.
Radioterapi regional/leher ipsilateral diberikan pada T3,T4, atau high grade malignancy.
b. Tumor inoperabel
i. Terapi utama
Radioterapi : 65-70 Gy dalam 7-8 minggu
ii. Terapi tambahan
Kemoterapi :
1. Untuk jenis adenokarsinoma (adenoid cystic carcinoma, adenocarcinoma, malignant mixed tumor, acinic cell carcinoma)
a. Adriamisin 50 mg/ m2 iv pada hari 1
b. 5 fluorourasil 500 mg/m2 iv pada hari 1 diulang tiap 3 minggu
c. Sisplatin 100 mg/m2 iv pada hari 2
2. Untuk jenis carcinoma sel skuamous ( squamous cell carcinoma, mucoepidemoid carcinoma)
a. Methotrexate 50 mg/m2 iv pada hari 1 dan 7 diulang tiap 3 minggu
b. Sisplatin 100 mg/m2 iv pada hari 2
c. Metastase kelenjar getah bening (N)
i. Terapi utama
1. Operabel : deseksi leher radikal (RND)
2. Inoperabel : redioterapi 40 Gy/+ kemoterapi preoperatif, kemudian dievaluasi
a. Menjadi operabel --> RND
b. Tetap inoperabel --> radioterapi dilanjutkan sampai 70 Gy
ii. Terapi tambahan
Radioterapi leher ipsilateral 40 Gy
d. Metastasis jauh (M)
Terapi paliatif : kemoterapi
i. Untuk jenis adenkarsinoma (adenoid cystic carcinoma, adenocarcinoma, malignant mixed tumor, acinic cell carcinoma)
1. Adriamisin 50 mg/m2 iv pada hari 1
2. 5 fluorourasil 500 mg/m2 iv pada hari 1 diulang tiap 3 minggu
3. Sisplatin 100 mg/m2 iv pada hari ke 2
ii. Untuk jenis karsinoma sel skuamosa (squamous cell carcinoma, mucoeidemoid carcinoma)
1. Methotrexate 50 mg/m2 iv pada hari 1 dan 7 diulang tiap 3 minggu
2. Sisplatin 100 mg/m2 iv pada hari ke 2.




Bagan Penanganan Tumor Parotis Operabel dengan Secara Klinis Negatif










Bagan Penanganan Tumor Submandibula Operabel dengan Secara Klinis Negatif






Bagan Penanganan Tumor Sublingualis/Kelenjar Liur Minor







N positif bilateral : RND dapat dikerjakan satu tahap dengan preservasi v.jugulasris interna atau dikerjakan 2 tahap dengan jarak waktu 3-4 minggu.
Indikasi radioterapi adjuvan pada leher setelah RND :
- Kelenjar getah bening yang mengandung metastase > 1 buah
- Diameter kelenjar getah bening > 3 cm
- Ada pertumbuhan ekstrakapsuler
- High grade malignancy










Sitostatika
+
Paliatif (bila perlu)
Operasi (trakeotomi, gastrostomi)
Radioterapi
Medikamentosa

Bagan Penatalaksanaan Tumor Kelenjar Liur Yang Residif



VI. PROSEDUR FOLLOW UP
Jadwal follow up dianjurkan sebagai berikut :
i. Dalam 3 tahun pertama : tiap 3 bulan
ii. Dalam 3-5 tahun : tiap 6 bulan
iii. Setelah 5 tahun sekali : setiap tahun sekali untuk seumur hidup
Pada follow up tahunan penderita diperiksa secara lengkap, fisik, X foto toraks, USG hepar, dan bone scan untuk menentukan apakah penderita tersebut betul bebas dari kanker atau tidak.
Pada follow up ditentukan :
- Lama hidup dalam tahun atau bulan
- Lama interval bebas kanker dalam tahun atau bulan
- Keluhan penderita
- Status penyakit :
o Bebas kanker
o Residif
o Metastase
o Timbul kanker atau penyakit baru
- Komplikasi terapi
- Tindakan atau terapi yang diberikan