Pengikut

Minggu, 10 Januari 2010

retensi urine


Disusun Oleh Mohamad Fikih coass FK UPN 2004

Pada kasus ini, pasien datang dnegan keluhan kencing tiba-tiba berhenti dan tidak keluar lagi sama sekali, ini disebut retensi urin. Retensi urin adalah ketidakmampuan seseorang untuk mengeluarkan urine yang terkumpul dalam buli-buli hingga kapasitas maksimum buli-buli terlampaui. Hal ini dapat disebabkan oleh :
1. Kelemahan otot detrusor
- Kelainan medulla spinalis
- Kelainan saraf perifer
2. Inkoordinasi antara detrusor dan uretra
- Cedera kauda equine
3. Hambatan/obstruksi uretra
- Gumpalan darah
- Sklerosis leher buli-buli
- Hyperplasia prostat
- Karsinoma prostat
- Striktur uretra
- Batu uretra
- Tumor uretra
- Klep uretra
- Cedera uretra
- Fimosis
- Parafimosis
- Stenosis meatus uretra eksterna
Dalam hal ini juga retensi urin dapat dibagi menjadi dua yaitu mekanik dan fungsional. Penyebab fungsional dalam kasus ini dapat disingkirkan, penyebab fungsional diantaranya kelainan medulla spinalis, kelainan saraf perifer atau juga cedera kauda equine. Penyebab fungsional dapat disingkirkan karena pada anamnesis ditemukan bahwa pasien tidak pernah mengalami trauma yang mengenai panggul bawah, seperti jatuh terduduk yang dpaat menyebabkan kompresi pada medulla spinalis. Setelah cedera pada medulla spinalis, pengendalian saraf miksi terputus. Buli-buli normal dipersarafi oleh simpatis yang berasal dari lumbal 1 dan 2 medulla spinalis, parasimpatis berasal dari segmen sacral 2, 3 dan 4 medulla spinalis dan serabut sensoris yang masuk pada segmen tersebut diatas. Vesica urinaria atonik terjadi selama masa syok spinal tepat setelah cedera dan berlangsung selama beberapa hari. Otot dinding buli-buli melemas, spincther vesica berkontraksi kuat dan spincther uretra melemas, buli-buli sangat tegang dan akhirnya terisi berlebihan, pasien dapat menyadari atau tidak menyadari bahwa buli-buli penuh.
Reflek otonom vesiva urinaria terjadi setelah pasien sembuh dari syok spinal, akibat lesi pada medulla spinalis di atas parasimpatis (S2, 3, dan 4). Vesica urinaria otonom adalah keadaan yang terjadi bila segmen sacral medulla spinalis rusak. Segmen sacral medulla spinalis terletak pada bagian atas daerah lumbal columna vetebralis. Reflek vesica urinaria tidak dikendalikan oleh refelk eksterna. Dinding vesica melemas, dan kapasitas vesica bertambah, kapasitasnya mudah tercapai dan urin meluap, akibatnya terjadi penetesan urin yang terjadi terus menerus.
Selain tidak dapat buang air besar, pasien juga mengeluh nyeri pada alat kelaminnya, terutama pada ujung alat kelamin. Neyri pada alat kelamin biasanya merupakan nyeri alih yang berasal dari tempat lain. Nyeri alih terjadi karena 1 segmen persarafan melayani lebih dari satu organ. Nyeri yang terjadi pada alat kelamin atau penis biasanya dari inflamasi pada mukosa buli-buli atau uretra. Selain itu parafimosis dan keradangan pada prepusium maupun gland penis memberikan rasa nyeri yang terasa pada ujung penis.
Sebelum tidak dapat buang air kecil, satu bulan sebelumnya pasien mengeluh nyeri pada pinggang, kemudian nyeri pada perut yang hilang timbul mendadak, yang terkadang disertai mual dan muntah. Kemungkinan nyeri yang dialami pasien adalah nyeri kolik. Nyeri kolik adalah nyeri visceral karena spasme otot polos organ berongga karena adanya hambatan pasase dalam organ itu. Ciri khas dari nyeri kolik adalah nyeri yang mendadak dan hilang timbul, ada gerakan paksaan juga disertai mual dan muntah. Nyeri pada pinggang berhubungan dengan ginjal dan ureter, inflamasi pada ginjal, batu pada ginjal atau pada ureter. Biasanya jika nyeri pada pinggang berhubungan dengan saluran kemih, pada pemeriksaan fisik akan didapatkan nyeri ketok pada sudut costovetebrae.
Kemungkinan besar pasien ini menderita batu saluran kemih, dari anamneis juga didapatkan bahwa sebelumnya pasien pernah kencing mengeluarkan butiran-butiran pasir yang didahului oleh kencing yang berwarna merah atau hematuri. Hematuri yang terjadi kemungkinan disebabkan karena batu yang berada pada uretra menyebabkan iritasi pada dinding uretra sehingga menyebabkan perdaraha pada dinding uretra.
Pada awalnya batu mungkin berada di ginjal/pielum, sehingga menyebbakan pasien mengeluh nyeri pada pinggang, kemudian batu turun ke ureter, sehingga timbul nyeri kolik yang kadang-kadang muncul disertai mual dan muntah, batu tidak berukuran terlalu besar sehingga dapat turun kebuli-buli dan samapi uretra. Batu yang berukuran amat kecil dapat melalui uretra, itulah sebabnya pasien mengaku pernah mengeluarkan butiran-butiran pasir.
Pada pemeriksaan fisik yang dilakukan pada genetalia eksterna dapat diraba benjolan keras yang terana pada penis anterior kira-kira pada uretra pars anterior dekat dengan skrotum atau daerah peno scrotal.kemungkinan besar ini adalah batu saluran kemih yang tertahan di uretra karena adanya penyempitan. Benjolan yang teraba menurut pasien timbul mendadak dan tidak semakin membesar. Bisa saja batu primer yang berasal dari pielum atau bulu-buli tertahan di uretra. Pada keadaan tidak ereksi, penis tidak dalam keadaan berdiri sehingga terjadi penyempitan pada uretra, karena lipatan pada daerah penoskrotal sehingga uretra pada bagian tersebut ikut terlipat dan batu akan tertahan disitu.
Faktor resiko yang menyebabkan pasien tersebut menderita batu saluran kemih ada beberapa. Seperti kita ketahui ada dua faktor resiko yaitu faktor resiko intrinsik dan ekstrinsik. Pada pasien ini faktor resiko intrinsik diantaranya adalah jenis kelamin, pasien adalah laki-laki, resiko pada laki-laki dua kali lebih besar dibandingkan perempuan, hal ini mungkin disebabkan karena laki-laki memiliki uretra yang sangat panjang, yaitu 23-25 cm, yang menyebabkan keluhan hambatan pengeluaran urin sering terjadi pada pria. faktor yang lainnya adalah umur, pasien berumur 42 tahun, penyakit batu saluran kemih paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun.
Faktor resiko ekstrinsik yang didapatkan pada pasien ini diantaranya adalah asupan air yang kurang, pada anamnesis pasien mengaku sangat jarang minum air putih dan lebih menyukai minum teh dan kopi, kopi dan teh ini mengandung oksalat yang dapat menctusakn terbentuknya batu saluran kemih. Disamping itu, pasien juga mengaku sangat suka memakan jengkol. Jengkol mengandung asam urat atau purin, purin merupakan salah satu penyebab batu karena purin tidak dapat dirubah menjadi zat yang dapat larut oleh tubuh.. Degradasi purin di dalam tubuh melalui asam inosinat dirubah menjadi hipoxatin. Dengan banutan enzim kantin oksidase dirubah menjadi xantin yang akhirnya dirubah menjadi asam urat, manusia tidak memiliki enzim urikase yang dapat merubah asam urat menjadi allantoin yang dapat larut dalam air. Sehingga kemungkinan besar batu yang diderita adalah jenis batu asam urat.
Diagnosa banding dari batu uretra adalah striktura uretra. Diagnosa ini dapat disingkirkan dengan pemeriksaan penunjang, mungkin juga dapat dari anamnesis. Pada striktura uretra, buang air kecil akan pelan-pelan berenti, tetapi tidak diikuti dengan rasa sakit, sedangkan pada batu uretra buang air kecil tiba-tiba berheti kemudian akan diikuti dengan rasa nyeri. Pemeriksaan penunjang yang dapat membantu menyingkirkan diagnosa banding adalah pemeriksaan radiologi berupa uretrografi.
Uretra dapat diperiksa 30 menit setelah urografi intravenous pada saat buli-buli terisi kontras, atau dengan jalan retrograde urogram, berarti bahwa foto dibuat pada saat penderita disuruh kencing. Bahan kontras yang digunakan langsung dimasukkan melalui meatus uretra eksterna melalui klem brodny yang dijepitkan pada glan penis. Gambaran yang mungkin terjadi pada uretrografi adalah :
a. Jika terdapat striktutr uretra akan tampak adanya penyempitan atau hambatan kontras pada uretra.
b. Trauma uretra tampak sebagai ekstravasasi kontras ke luar dinding uretra.
c. Tumor uretra atau batu non opak pada uretra tampak sebagai filling defect pada uretra.
Usulan pemeriksaan yang diperlukan untuk membantu menegakkan diagnosa yang pertama adalah pemeriksaan urine, karena disamping tidak mahal, dapat membantu banyak pada keluhan saluran kemih. Pemeriksaan urine yang dilakukan mencakup pemeriksaan makroskopik (warna, bau dan berat jenis urine), kimiawi (pemeriksaan derajat keasaman, protein dan gula), mikroskopik (sel-sel, silinder, kristal) juga kultur urine untuk melihat apa ada jenis bakteri pemecah urea yang dapat menimbulkan pembentukan batu, selain itu juga diperlukan pemeriksaan faal ginjal dengan melihat nilai ureum dan kretainin. Jika dari hasil ini mendukung adanya batu atau tidak pasti, dapat dilakukan pemeriksaan penunjang radiology berupa BNO-IVP dan juga uretrografi. BNO- IVP dalam hal ini tetap diperlukan, karena sebelumnya pasien memberikan keluhan yang mengarah pada adanya batu pada pielum dan juga ureter. Untuk memastikan adanya batu uretra dan juga menyingkirkan diagnosa banding striktura urtera dilakukan uretrogarfi.
Penanganan pada pasien batu saluran kemih yaitu mengatasi keluhan dan menghilangkan batu. Pada pasien telah terjadi retensi urin, hal ini merupan indikasi dilakukannya tindakan operatif. Ada berbagai jenis tindakan yang dapat dilakukan untuk menghikangkan batu, tergantung dimana letak batu. Hal pertama yang dilakukan adalah memasang kateter urin, jika hal ini tidak berhasil dapat dilakukan kateter suprapubik (sistotomi) untuk mengeluarkan urin yang tertampung pada bulu-buli. Jika batu terletak didekat buli-buli, batu dapat didorong menggunakan kateter urin atau alat lain ke buli-buli, kemdian batu dipecah menggunakan ESWL menjadi batu yang kecil sehingga dapat dikeluarkan saat pasien buang air kecil, atau bisa juga buli-buli dibuka dan batu diambil. Batu yang tidak terlalu besar dan terletak pada meatus uretra eksternum atau fossa navikularis dapat diambil dengan menggunakan forsep setelah terlebih dahulu dilakukan pelebaran meatus (meatototmi), sedangkan batu kecil didaerah anterior dapat dicoba dengan melalukan lubrikasi terlebih dahulu dengan memasukkan campura jelly dan lidokain 2% intrauretra dengan harapan batu dapat keluar spontan. Untuk batu yang besar dan menempel di uretra sehingga sulit berpindah perlu dilakukan uretrolitotomi atau dihancurkan dengan pemecah batu transuretra.


FK UPN Veteran Jakarta angkatan 2004

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar