Ruptur Lien

BAB I
PENDAHULUAN

I.1. Latar Belakang
Salah satu organ kita yang paling sering mengalami cedera pada suatu trauma tumpul pada daerah perut atau toraks kiri bagian bawah adalah lien. Penyebab utamanya adalah cedera langsung atau tidak langsung yang menyebabkan laserasi kapsul linealis dan anulsi pedikel lien sebagian atau menyeluruh. (3)
Pada trauma lien yang perlu diperhatikan adalah adanya tanda-tanda perdarahan yang memperlihatkan keadaan hipotensi, syok hipovolemik dan nyeri abdomen pada kuadran atas kiri dan nyeri pada bahu kiri karena iritasi diafragma.
Perdarahan lambat yang terjadi kemudian pada trauma tumpul lien dapat terjadi dalam jangka waktu beberapa hari sampai beberapa minggu setelah trauma. Pada separuh kasus, masa laten ini kurang dari 7 hari. Hal ini terjadi karena adanya tamponade sementara pada laserasi yang kecil atau adanya hematom subkapsuler yang membesar secara lambat dan kemudian pecah.
Untuk menentukan diagnosa trauma tumpul maka diperlukan anamnesa adanya riwayat trauma abdomen bagian kiri bawah, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, yang menunjukkan tanda-tanda trauma tumpul dengan ruptur lien. (1).
Di rumah sakit yang besar dengan tenaga dan fasilitas yang baik dianjurkan untuk memberikan pertolongan konservatif, bila dengan perawatan konservatif ini dengan observasi yang ketat keadaan penderita memburuk maka segera dilakukan tindakan operatif. (3)
Dengan majunya teknik bedah, maka pandangan bahwa setiap ruptur lien harus dibuang telah diubah. Pandangan sekarang bahwa sedapat mungkin lien harus dipertahankan, kecuali bila hal tersebut tidak mungkin dilakukan.

I.2. Tujuan Penulisan
Penulisan referat ini bertujuan untuk mengetahui tentang ruptur lien pada trauma tumpul abdomen mengenai gambaran klinik, diagnosis serta terapi.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

II.1. Definisi
Ruptur pada trauma tumpul abdomen adalah terjadinya robek atau pecahnya lien yang merupakan organ lunak yang dapat bergerak yang terjadi karena trauma tumpul, secara langsung atau tidak langsung. (2)

II.2. Anatomi
Lien adalah suatu organ dengan berat 150 sampai 250 gr dan ukurannya kira-kira sebesar tinju orang dewasa. Lien tergantung pada ligamentum yang melekat pada kuadran kiri atas abdomen dan dilindungi dari trauma oleh tulang iga atau costa. (3)
Lien menerima suplai darahnya terutama pada bagian tengahnya yang disebut hilum yang dibatasi oleh kurvatura mayor gastrika dan kauda pankreas. Organ lien ditutup oleh kapsul fibrosa setebal 2 sampai 3 mm yang memberikan perabaan kenyal menutupi sifat lunak parenkim yang terkandung didalamnya.
Dalam perkembangan embriologi dini, pembengkakan mesodermis muncul dibawah permukaan epitel mesogastrium dorsalis, dengan cepat bersatu kedalam kelompok dengan satu suplai darah lien rudimeter, yang mula-mula berlobulasi, pada akhir bulan ketiga dalam rahim, lobulasi menghilang dan lien menjadi bentuk dewasa. (2)
Suplai darah utamanya melalui arteri dan vena splenika, arteri splenika merupakan salah satu dari tiga cabang utama arteri seliaka.
Arteri seliaka berjalan sepanjang batas atas pankreas memberikan cabang pankreatika dan gastrika breves sebelum memasuki separuh lien. Beberapa cabang vena keluar dari hilum dan segera bersatu membentuk vena splenika, yang sebagian berjalan medial didalam permukaan posterior pankreas distal tepat dibawah tepi superior. Sepanjang perjalanannya vena splenika menerima cabang pankreatika dan gastrika breves maupun vena mesentrika inferior. Vena splenika bergabung dengan vena mesentrika superior untuk membentuk vena porta. (2)
Lien diselaputi oleh simpoi yang bercabang ke parenkim lien dalam bentuk trabekula yang membungkus pulpa limpa. Pulpa ini terbagi menjadi tiga zona yaitu pulpa putih, marginal, merah. (1)
Gambar












II.3. Fisiologi
- Pematangan dan perbaikan eritrosit
- Pembuangan sel darah yang sudah tua atau yang rusak
- Produksi limfosit, monosit dan sel plasma
- Pembentukan antibodi dan faktor lain yang digunakan dalam imunologi
- Hematoporesis
- Penyimpanan darah dan unsur-unsur darah
- Pembuangan dan penyaringan materi tertentu dari darah, termasuk bakteri dan mikroorganisme yang dibawa oleh darah. (Sabiston) (2)

II.4. Patologi
Kelainan lien akibat ruptur dikelompokkan atas jenis ruptur kapsul, kerusakan parenkim, laserasi luas sampai ke hilus dan ovulsi lien.
Dapat dilihat pada gambar.









Lien yang membesar biasanya pecah pada permukaan luarnya mengakibatkan robekan atau hematom subkapsular. Jarang terjadi robekan kecil pada permukaan anterior hilum yang dapat mengakibatkan perdarahan cukup berat dan juga sulit ditemukan.

II.5. Manifestasi Klinis
Robekan atau kerusakan lien pada penderita dengan ruptur lien traumatika dapat bermacam yaitu dari robekan transversal yang kecil sampai besar. Robekan tranversal melalui hilus robekan longitudinal, haematoma subsuplair sampai terputusnya lien dari arteri dan vena lienalis. Kebanyakan dari robekan lien tadi berjalan tranversal, sehingga tidak terlalu banyak merobek pembuluh darah yang didalam lien. (3)
Gambaran klinisnya mencakup tanda-tanda perdarahan nyeri abdomen pada kuadran atas kiri, dan nyeri pada bahu kiri, sehingga dapat dibagi menjadi 2 kelas yaitu :
1) Kematian cepat
Lien hancur sangat rusak. Pasien datang dengan kehabisan darah atau mati sebelum dapat dimulai resusitasi atau dilaksanakan laparaptomi.
2) Syok dan tanda-tanda robekan limpa
Syok merupakan kelompok terbesar dan kira-kira tiga perempat dari semua kasus termasuk kelas ini. Pasien memperlihatkan tanda hipovolemia yang menunjukkan adanya bencana intra abdomen yang parah tidak selalu dapat dinyatakan dengan tepat organ yang rusak, tetapi terdapat sebagian besar kejadian tanda-tanda fisik harus mengarah kepada organ lien.
Pasien pucat, abdomen tegang. Kekakuan abdomen bervariasi, dengan rentang antara kekakuan umum sampai terlokalisasi pada kuadran atas kiri dan meluas sampai ke panggul.
Rasa nyeri yang bervariasi, biasanya terasa jika bernafas dalam. Denyut nadi tidak melebihi 90 dan tekan darah sering tidak terpengaruh selama beberapa jam. Nyeri menjalar pada bahu kiri merupakan gejala yang penting ; hampir selalu ada dan sering tidak ditanyakan kepada pasien karena tidak mengeluh, yang dirasakan hanya nyeri abdomen sangat mencolok. (2)

II.6. Diagnosis
Robekan atau kerusakan lien akibat trauma tumpul abdomen dapat bervariasi yaitu robekan tranversal melalui hilus, robekan longitudinal dengan hematom subcapsular sampai terputusnya arteri dan vena lienalis.
Diagnosis dapat dibuat berdasarkan :
A. Dalam anamnesa didapatkan adanya trauma :
Trauma tersebut dapat berat atau ringan. Langsung atau tidak langsung akibat kecelakaan atau jatuh dari ketinggian.
Trauma tadi dapat menimbulkan jejas atau tidak terdapat jejas pada dinding perut. Jejas tersebut dapat juga selain pada perut bagian kiri atas (contre coupe).
B. Pada pemeriksaan fisik
1. Tanda fisik yang ditemukan pada ruptur lien tergantung adanya organ-organ lain yang ikut cedera, banyak sedikitnya perdarahan dan adanya kontaminasi rongga peritoneum. Ditemukan masa di kiri atas. Terdapat darah bebas dalam rongga perut secara klinis hal ini penting dan dapat diketahui dengan cara :
- Tensi yang menurun, nadi yang meningkat, dengan ada atau tidaknya tanda-tanda syok dan anemia akibat perdarahan yang hebat.
- Pekak sisi dengan shifting dullness pada rongga perut akibat adanya hematom subcapsular atau omentum yang membungkus suatu hematom subcapsuler disebut tanda Ballance.
- Darah bebas yang memberi rangsangan pada peritoneum sehingga gejalanya tegang otot perut dan rasa nyeri mencolok.
Pada ruptur yang lambat, biasanya penderita datang dalam keadaan syok, tanda perdarahan intra abdomen, atau dengan gambaran seperti ada tumor intra abdome. Pada bagian kiri atas yang nyeri tekan disertai tanda anemia. (1)
2. Pada pemeriksaan lokal yaitu didapatkan nyeri perut bagian atas tetapi pada sepertiga kasus mengeluh nyeri perut kuadran kiri atas atau punggung kiri.
Bila darah mengumpul pada perut kiri atas pada daerah lien akan memberikan rasa nyeri pada bahu kiri (ke…….sign) …… sign dijumpai ± 50%. Semua penderita ruptur lien dan nyeri bahu kiri baru timbul pada posisi trendelenberg.
Pengumpulan darah pada rongga peritoneum dapat diketahui dengan menggunakan pita ukur untuk mengukur lingkar perut yang bertambah setiap jamnya. (1)
C. Pemeriksaan Penunjang
- Pemeriksaan darah rutin, yaitu kadar Hemoglobin, Hematokrit, angka Leukosit kareana terjadi perdarahan maka akan terjadi penurunan hemoglobin, hematokrit dan disertai leukosit.
Hemoglobin diperiksa berulang kali secara serial untuk mengetahui penurunan yang bertahap (kapita selekta).
- Untuk membantu menentukan adanya darah bebas didalam rongga peritoneum yang meragukan dapat dilakukan :
Peritoneum lavage adalah tindakan melakukan bilasan rongga perut dengan memasukkan ± 1l cairan air garam fisiologis yang steril melalui kanul dimasukkan kedalam rongga peritoneum, setelah 10-15 menit cairan tadi dikeluarkan lagi, bila cairan yang keluar berwarna merah, maka kesimpulannya adalah ada darah dalam rongga perut. Menurunnya hematokrit disertai dengan perasaan nyeri yang tetap pada perut kiri atas, ada kalanya memerlukan peritoneal lavage yang kedua meskipun peritoneal lavage yang pertama memberi hasil yang negatif. (3)
- Pemeriksaan foto abdomen, yaitu foto polos abdomen 3 posisi
Yang perlu diperhatikan adalah adanya gambaran patah tulang iga sebelah kiri peninggian diafragma kiri, bayangan lien yang membesar dan udara bebas intra atau retroperitoneal.
Pada foto polos abdomen memperlihatkan pendorongan lambung atau kolon transversa, dan peningkatan suatu bayangan opak di hipokondrium atas kiri, obliterasi pada ginjal kiri, bayangan psoas kiri dan hemidiafragma kiri naik. (kapita selekta ……… dan ortopedik) (6)
- Pemeriksaan angiografi, khususnya pada penderita yang gawat dimana dapat diketahui dengan pasti adanya kerusakan-kerusakan pada lien baik kerusakan berat maupun ringan.
- Pemeriksaan CT sanning dengan cara sekarang yang sangat populer ini dapat kita menentukan diagnosa pasti dari ruptur lien. Selain untuk mendiagnosa, scanning dapat dipakai untuk mengevaluasi berat ringannya kerusakan, untuk pengamatan lebih lanjut dan untuk melihat penyembuhan dan kerusakan pada lien. Hal ini sangat berguna bila kita mengobati penderita ruptur lien secara konservatif. (2)
- Dengan scanning dapat dilihat bahwa 2 sampai 5 bulan setelah trauma pada lien, gambaran lien dapat sudah normal kembali apabila dibandingkan dengan angiografi, scanning mempunyai ketelitian yang sama dengan morbiditas yang lebih rendah. (3)

II.7. Diagnosa Banding
- Tumor lien
- Ruptur lien spontan akibat penyakit infeksi dan penyakit hematologik.

II.8. Penatalaksanaan
Dengan majunya teknik bedah, maka pandangan bahwa setiap ruptur lien harus dibuang telah diubah pandangan sekarang bahwa sedapat mungkin lien harus dipertahankan, kecuali bila hal tersebut tidak mungkin dilakukan.
Splenoktomi total bukan lagi merupakan pengobatan yang paling tepat dengan alasan :
a). Kecenderungan terjadinya overwhelming post splenectomy infection sindrome (opsi) pada penderita post splenektomi baik pada penderita bayi maupun penderita orang dewasa.
b). Fungsi lien yang melindungi tubuh terhadap infeksi bakteri, terutama organisme-organisme yaitu pneumococcus dan meningacoccus yang mempunyai kapsul dan dianggap sebagai benda asing.
c). Adanya kemungkinan perdarahan pada lien dapat berhenti spontan.
d). Lien yang robek dapat disembuhkan dengan penjahitan. (3)
Dengan demikian maka terapi pada ruptur lien adalah :
1). Non operatif atau konservatif
Hal umum yang perlu mendapat pertolongan segera pada pasien trauma yaitu :
a). Evaluasi terhadap saluran pernafasan dan tulang vertebra
Dengan memperhatikan adanya sumbatan pada saluran pernafasan kebawah dan mencakup larynx, serta benda asing yang harus dikeluarkan dan adanya kemungkinan fraktura vertebra cervicalis, sehingga dilakukan hiperekstensi kepala dan leher pasien untuk membentuk atau mempertahankan saluran pernafasan atau untuk memasukkan pipa endotrachea atau cara sederhana dengan satu metode dengan mengangkat dagu. Bila tindakan ini gagal untuk menghilangkan obstruksi, maka pipa endotrachea dipasang melalui hidung untuk mencegah hiperekstensi leher pada fraktur vertebrae cervicalis.
Bila intubasi trachea nasal tidak berhasil, maka diindikasikan krikotiroidotomi bedah dengan membuat insisi kulit vertikal atau tranversa yang meluas melalui ligamentum crioothyroidea yang diikuti pemesangan pipa trakeostomi kecil.
b). Pertukaran udara
Perhatian selanjutnya pada tercukupinya pertukaran udara, pemberian oksigenasi yang adekuat.
c). Sirkulasi
Nadi dipalpasi dan dinilai …….., kecepatan, irama dilakukan pemeriksaan terhadap tensi atau pengukuran untuk mengetahui adanya tanda-tanda syok yang perlu segera dilakukan tranfusi darah dan terapi cairan yang seimbang diberikan secara cepat untuk mengatasi syok hipovolemik.
d). Pemasangan pipa lambung (NGT) untuk mencegah muntah dan aspirasi dan pemasangan kateter untuk mengosongkan kandung kencing dan menilai jumlah urin yang keluar. (5)
2). Operatif
a). Splenektomi total
b). Splenektomi partial
c). Splenorrhapi

2.a). Splenektomi total
Splenoktomi total dilakukan jika terdapat kerusakan parenkim lien yang luas, avulsi lien, kerusakan pembuluh darah hilum, kegagalan splenorapi dan splenoktomi parsial.
Tindakan splenektomi total tidak perlu diragukan, meskipun ada kemungkinan terjadinya Opsi. Insiden untuk terjadi opsi lebih berarti bila dibandingkan dengan bahaya maut karena perdarahan yang hebat.
Lebih dari 50% dari semua ruptur lien memerlukan splenektomi total untuk mengurangi opsi dikemudian hari ada pendapat-pendapat yang menganjurkan :
1). Autotranplantasi/reimplantasi jaringan lien, yaitu jaringan lien yang telah robek di implantasikan kedalam otot-otot pada dinding perut atau di pinggang di belakang peritoneum. Caranya ialah : jaringan lien tadi dimasukkan kedalam injeksi spuit dan melalui injeksi spuit tadi jaringan lien dimasukkan kedalam otot-otot dinding perut.
2). Polyvaleat pneumococcal vaccine atau pneumovaks dapat dipakai untuk mencegah terjadinya opsi. Cara-cara dan optimal untuk pemberian suntikan booster belum diketahui.
3). Prophylaksis dengan antibiotika
Pemberian antibiotika (denicilline, erythomycin, trimethroprim-sulfomethoxazole) setiap bulan dianjurkan, terutama kali ada infeksi yang menyebabkan demam diatas 38,5°C. juga ada laporan mengenai opsi yang disebabkan karena organisme-organisme yang sensitif penicilin, pada penderita post splenektomi yang telah diberi penicilin profilaksis.
4). Yang lebih praktis adalah agar setiap penderita post splenektomi dianjurkan supaya segera memeriksakan ke dokter setiap kali menderita panas. Penderita tersebut supaya langsung diberi pengobatan antibiotika dan dievaluasi lebih lanjut, untuk mendapat perawatan medis yang sempurna.
2.b). Splenektomi partial
Bila keadaan dan ruptur lien tidak total sedapat mungkin lien dipertahankan, maka dikerjakan slpenektomi partial dianggap lebih menguntungkan daripada splenektomi total.
Cara : eksisi satu segmen dilakukan jika ruptur lien tidak mengenai hilus dan bagian yang tidak cedera masih vital.
2.c). Splenorrhapi
Splenorrhapi adalah operasi yang bertujuan mempertahankan lien yang fungsional dengan tehnik bedah.
Tindak bedah ini terdiri dari membuang jaringan non vital, mengikat pembuluh darah yang terbuka dan menjahit kapsul lien yang terluka. Luka dijahit dengan jahitan berat asam poliglikolat atau polidioksanon atau chromic catgut (0-0, 2-0, 3-0) dengan simple jahitan matras atau jahitan figure of eight.
Jika penjahitan laserasi kurang memadai, dapat ditambahkan dengan pembungkusan kantong khusus dengan atau tanpa penjahitan omentum. (3)

II.9. Prognosis
Penderita dengan ruptur lien pada trauma tumpul abdomen dapat diselamatkan apabila segera dilakukan pertolongan yang tepat sehingga mencegah bahaya maut. Keadaan tersebut juga dipengaruhi oleh keadaan umum penderita dan berat ringannya trauma dan komplikasinya.


BAB III
RESUME

Ruptur lien pada trauma tumpul abdomen adalah terjadinya robek atau pecahnya lien yang merupakan organ lunak yang dapat bergerak yang terjadi secara langsung atau tidak langsung.
Ruptur lien yang lambat dapat terjadi dalam jangka waktu beberapa hari sampai beberapa minggu setelah trauma. Pada separuh kasus, masa laten ini kurang dari 7 hari.
Kelainan lien akibat ruptur dikelompokkan atas jenis ruptur kapsul, kerusakan parenkim, laserasi luas sampai hilus dan avulsi lien.
Gambaran klinisnya mencakup tanda-tanda perdarahan hebat yang dapat menyebabkan syok hipovolemik, perdarahan intra abdomen dan nyeri abdomen pada kuadran atas kiri dan nyeri bahu kiri. Ditemukan masa di kiri atas akibat adanya hematom sub kapsuler.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang.
Penanggulangan pada ruptur lien dilakukan secara konservatif dan operatif.

DAFTAR PUSTAKA


1). Sjamsuhidayat dan Wim dejong, 1997, Ruptur dalam Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, EGC, Jakarta Limpa.

2). Sabiston, 1998, Trauma Abdomen dalam Buku Ajar Bedah, Bagian I, EGC, Jakarta.

3). Tedja Sindarta dan Tjuk Risantoso, 1981, Ruptura Lienalis Traumatis, Seminar Trauma RS dr Saiful Anwar, Malang, FK Unibraw Malang.

4). The committee on trauma, American college of surgerions, 1982, Abdomen dalam Perawatan Dini Penderita Cedera, Yayasan Esentia Medika.

5). John L. Cameron, 1987, Trauma Tumpul Abdomen dalam Terapi Bedah Mutahir, Edisi ke 4 Jilid 2 Binarupa Aksara, Jakarta.

6). Aston Jn, 1983, Trauma Abdomen dan Genitouriner dalam Kapita Selekta Traumatologik dan Ortopedik, Edisi 3, EGC, Jakarta.