Carpal tunnel syndrome (CST)

BAB I
PENDAHULUAN

I.1. Latar Belakang
Tangan manusia adalah organ yang dirancang dengan baik, yang pada dasarnya melakukan fungsi mendekap, mencubit dan memegang. Diagnosis cedera dan penyakit tangan sering dapat ditegakkan dengan observasi cerdik serta pemahaman anatomi fungsional dan permukaan struktur ini.
Terapi operatif dan non operatif tangan harus tepat dan kadang-kadang sulit, tetapi pemahaman mengenai anatomi fungsional dan potensi penyembuhan penting bagi tercapainya pemulihan optimum.(1)
Kanalis karpal adalah struktur sirkuler yang kecil yang terdapat di atas sisi palm dari pergelengan terdapat juga pembuluh-pembuluh darah, tendon dan nervus yang besar, semuanya berfungsi untuk pergerakan tangan dan jari-jari.(2)
Pada keadaan normal kanalis karpalis adalah suatu ruang untuk semua tendon dan nervus medianus.(3)

I.2. Rumusan Masalah
Dalam refrat ini penulis akan membahas tentang definisi, diagnosis, gambaran klinis, penatalaksanaan dari carpal tunnel syndrom.


I.3. Tujuan Penulisan
1. Penulisan refrat dengan judul “Carpal Tunnel Syndrom” diharapkan dapat menjadi tambahan pengetahuan dasar bagi penulis dan sebagai bekal nantinya dalam menjalankan tugas sebagai tenaga kesehatan khususnya dalam bidang Ilmu Bedah.
2. Tujuan penulisan referat ini salah satunya adalah untuk memenuhi salah satu syarat mengikuti ujian akhir Program Pendidikan Profesi di bagian Ilmu Bedah RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto.



BAB II
PEMBAHASAN

II.1 Definisi
Carpal tunnel syndrome (CST) adalah suatu keadaan dimana terjadi peningkatan tekanan/penekanan saraf pada pergelangan tangan.(2)
Carpus dari bahasa Yunani “karpos” yang berarti pergelangan. Pergelangan ini dikelilingi oleh sekelompok jaringan lunak… fibrosus yang pada saat normal berfungsi untuk mensupport joint ruang yang sempit antara sekumpulan fibrosa dan tulang-tulang pergelangan disebut carpal tunnel.
Kumpulan gejala oleh penekanan nervus medianus pada terowongan karpal, berupa nyeri, paresthesi, terbakar dan kesemutan di jari-jari dan tangan yang terkadang menjalar ke siku.(4)
Nervus medianus melewati kanalis karpus tersebut. Meliputi jari-jari tangan.
Kondisi apapun dapat menyebabkan penekanan dan perubahan posisi pada kanalis karpalis dapat mengiritasi nervus medianus.(5)

II.2 Diagnosis
Nervus medianus dapat terjepit di dalam saluran karpal di tempat dimana ia menyilang pergelangan untuk masuk ke tangan. Pada CTS sensasi di daerah jari akan hilang, tetapi pada telapak tangan masih ada. Ini karena percabangan saraf-saraf yang menuju ke kulit telapak tangan terjadi di lengan atas bagian distal, dan cabang-cabang saraf ini berjalan di luar saluran karpal.(5)
Nervus medianus mudah dan sering terjebak, terutama pada bagian volar pergelangan tangan. Di situ cabang-cabang nervus medianus melintasi galur-galur/terowongan pada ligamentum karpi volare yang dikenal sebagai “carpal tunnel”. “Entrapment Neuritis” nervus medianus di terowongan karpal ini dikenal sebagai carpal tunnel syndrome.(6)
Diagnosis pada CTS meliputi antara lain tanda-tanda nyeri pada tangan yang kadang-kadang menyebar secara proximal ke atas menuju lengan. Nyeri makin berat pada malam hari. Kadang-kadang membangunkan penderita pada dini hari.(8)
Tanda-tanda yang sering timbul pada CTS antara lain ditopang kondisi ini :
1. Edema pada acut dan kronis trauma
2. Edema peradangan yang dibarengi dengan tenosynovitis rematik
3. Osteophytes pada sambungan karpal (sendi)
4. Ganglion
5. Lipoma.
Lebih sering terjadi pada wanita usia pertengahan atau usia tua. Sindrom CTS menyebabkan nyeri dan parestesia dan distribusi sensorik dari nervus medianus pada tangan. Pasien seringkali dikagetkan oleh perasaan kekakuan pada fungsi tangannya.(9)

II.3 Gambaran Klinis
Gambaran klinis adalah pengurangan sensitivitas dan keringat di atas ibu jari tangan, jari telunjuk, jari tengah, dan setengah radialis jari manis, atrofi tenar, kelemahan abduksi dan posisi ibu jari tengah, serta tes perkusi positif di atas nervus medianus pada pergelangan tangan (tanda tinel).(11)
Gejala-gejala menjadi lebih berat oleh kerja manual yang berat seperti mencuci dan menggosok. Jika faktor pencetus tidak responsif terhadap pengobatan, dilakukan operasi untuk menghilangkan tekanan pada saraf.(8)
Pada CTS sensasi di daerah jari akan hilang, tetapi di telapak tangan masih tetap ada. Ini karena percabangan saraf-saraf yang menuju ke kulit telapak tangan terjadi di lengan atas bagian distal, dan cabang-cabang ini ada di tengah.
Gejala yang lainnya antara lain baal pada ibu jari tangan, jari telunjuk, jari tengah dan manis, nyeri terbakar pada malam hari, serta kekauan, kelemahan dan nyeri sewaktu menggunakan tangan (saat mengemudi misalnya).(1)
Seringkali penderita menggantung tangannya pada sisi tempat tidur, atau mengocok-ngocok tangannya, bisa juga mengurangi gejala. Setelah beberapa hari rasa nyeri masih terasa, terutama saat memegang surat kabar, saat tangan dalam keadaan tidak bergerak/statis.(3)
Pada tahap-tahap awal CTS dengan tidak menggerakkan pergelangan tangan dan mengindari pekerjaan berat untuk beberapa minggu dapat secara bermakna mengurangi penjepitan pada nervus medianus. Dan terkadang dapat menyebabkan atrofi pada otot-otot tenar pada usia 50 tahunan pada wanita dengan CTS yang berlangsung menahun.(9)

II.4 Penatalaksanaan
Sebuah tim orthopedic sudah membuat suatu latihan khusus yang dapat membantu menangani penderita CTS. Latihan ini harus dimulai pada awal ketika akan bekerja, dan pada akhir selesai bekerja. Latihan ini dapat menurunkan tekanan pada nervus medianus yang bertanggungjawab pada CTS.
Pada pasien dengan diagnosa baru CTS sebaiknya mengurangi aktivitas rutin seperti mengepel. Memegang cangkir, selama ± 7 – 10 hari aktivitas ringan ini ternyata secara substansial dapat menaikkan tekanan pada sisi dalam kanalis karpalis yang di dalamnya terdapat nervus medianus.
Berdasarkan penelitian di USA pada 102 tangan (92 orang) 4 total 81 tangan didapatkan CTS, dengan 21 tangan penderita terkontrol. Tekanan kanal tengah pada pasien dengan CTS ± -43,8 mmHg sampai dengan 24 mmHg.(11)
Adapun latihan yang dianjurkan untuk mengurangi tekanan pada CTS, dengan cara-cara non bedah antara lain :

Penarikan dan penegangan kedua pergelangan tangan dan jari-jari secara kuat tahan ± 5 menit


Luruskan tangan dan lemaskan jari-jari



Kepalkan tinju dan tangan diluruskan


Tinju tetap dikepalkan dengan pergelangan tangan diturunkan ± 5 hitungan



Luruskan tangan dan lemaskan jari-jari




Latihan minimal selama 10 menit, kemudian biarkan tangan tergantung di sisi badan tanpa tenaga dan digoyang-goyangkan selama beberapa menit. Adapun penderita CTS antara lain penggunaannya sebagai., juru ketik, pekerja pabrik, operator keyboard yang sering mempergunakan tangannya dengan posisi yang sama dalam waktu yang lama.
Dengan lari yang jauh dan modifikasi dalam bekerja dapat menghemat uang pasien tanpa harus ada intervensi bedah. (4,10) (Sumber Poster exhibit D-29, annual meeting, American Academy of Orthopaedic Surgeons, Feb, 25, 1996).
Pada kebanyakan kasus, terkadang intervensi bedah tidak dapat dihindari, pembedahan dilakukan untuk melebarkan kanalis karpalis sehingga hasil dapat dinikmati dengan cepat, semuanya manifestasi klinis dapat segera hilang.


Intervensi bedah dilakukan antara lain dengan melepaskan ligamentum yang menjerat/menjepit atap dari kanalis karpalis dibuka kemudian dilebarkan ruangannya sehingga dapat menurunkan tekanan pada nervus medianus.(5,11)
Cara standar dengan membuat sayatan kecil di atas telapak tangan dengan dengan pergelangan tangan. Melalui sayatan tersebut, ahli orthopaedi dengan menggunakan penglihatan extra hari-hati melonggarkan jeratan ligamentum yang meliputi kanalis carpalis.
Cara lain dengan endoscopic teknik dengan sayatan kecil ¾ inch, ahli orthopedic meletakkan telescope kecil pada canal dengan menggunakan pisau micro kemudian memotong ligamentum yang menjerat kanal. Tapi cara ini cukup merepotkan, karena ahli bedah itu sendiri tidak dapat melihat anatomi dengan jelas. Jadi dengan incisi sudah cukup baik.(2,5,11)
Pada dasarnya ada beberapa cara intervensi bedah, tapi goalnya adalah sama, yaitu melonggarkan kanal dan menurunkan tekanan di dalam kanal itu.
Memang dibutuhkan waktu berbulan-bulan untuk dapat kembali menjadi normal, gejala CTS memang tidak sekonyong-konyong hilang begitu saja walaupun sudah dilakukan pembedahan (tidak semua kasus).


Aspek dari fungsi N. medianus. (5)


Kanalis karpalis ada di bawah pergelengan tangan, terdiri dari tulang-tulang pada pergelangan tangan dan ligamentum transversum carpalis. Meningkatnya tekanan pada kanal dapat menimbulkan efek pada N. medianus.(5)


Goal dan pembedahan adalah membebaskan ligamentum dan memberikan ruang pada N. medianus di dalam kanalis carpalis.(5)

BAB III
KESIMPULAN

 Apa itu sindroma kanalis karpalis ?
Karpus berasal dari kata berbahasa Yunani “karpos” yang berarti pergelangan tangan. Pergelangan ini dikelilingi oleh sekumpulan jaringan fibrosis yang fungsi normalnya mensupport tulang sendi, terdapat ruang sempit antara sekumpulan fibrosa dan tulang-tulang pergelangan disebut carpalis. Nervus medianus melewati kanalis karpalis mencapai jempol dan jari tengah tangan. Kondisi/keadaan yang dapat mengakibatkan pembengkakan atau perubahan posisi dari jaringan dimana kanalis karpalis dapat menekan dan mengiritasi nervus medianus. Iritasi dalam hal ini menyebabkan kesemutan dan rasa terbakar pada jari-jari tangan.
 Kondisi dan gejala bagaimana dapat menyebabkan carpal tunnel syndrome ?
Gejala CTS pada kebanyakan pasien tidak diketahui. Keadaan yang dapat menyebabkan penekanan pada nervus medianus dapat menyebabkan penekanan pada nervus medianus dapat menyebabkan CTS. Keadaan yang sering terjadi serta menunjang timbulnya CTS antara lain, obesitas, kehamilan, hipotiroid, arthritis, diabetes dan trauma. Peradangan pada tendon akibat kerja yang berulang, seperti mengetik tanpa henti dapat juga menyebabkan CTS. CTS akibat dari manuver berulang merupakan trauma stress berulang. Beberapa penyakit lain dapat memperberat CTS antara lain amyloidosis, sarcoidosis, multiple myeloneid dan leukemia.

 Bagaimana sensasi pasien dengan CTS
Terasa terbakar dan kesemutan pada tangan akibat penyebaran dari nervus medianus, rasa ini sering tampak saat malam dan dapat membangunkan pasien dari tidurnya. Alasan kenapa memburuk pada malam hari karena posisi flexi pergelangan tangan/jumlah cairan di daerah pergelangan tangan CTS dapat membaik atau bahkan dapat memburuk pada saat memburuk dapat terasa terbakar, kram, nyeri pada tangan.











 Bagaimana mendiagnosa CTS ?
Diagnosa tersangka CTS berdasarkan kumpulan gejala dan penyebaran sensasi terbakar, pemeriksan pada leher, lengan, pundak, denyut nadi dan reflex dapat menampilkan mimic CTS. Pergelangan tangan dapat terlihat membengkak, hangat, deformitas, lunak, discolorasi, terkadang mengetuk ujung dari pergelangan tangan dapat menyebabkan rasa kesemutan dan menyebar sebagai tanda “tinels” dari CTS.
Diagnosa yang kuat menduga adanya CTS saat nervus conduksi velocity test abnormal. Pada CTS impuls lambat saat melewati kanalis karpalis. Test pada otot-otot (electromyogram) (EMG), terkadang juga untuk mendeteksi kondisi yang lainnya yang mempunyai tampilan seperti CTS.
Test darah dapat menampilkan identifikasi medis yang juga terasosiasi dengan CTS. Tes ini antara lain tes level kadar hormon tiroid, hitung darah lengkap, gula darah dan protein analisis. Tes X-ray pada pergelangan tangan juga dapat membantu.
 Treatment
Imobilisasi pergelangan tangan pada splint dan juga dengan kompres es dengan vitamin B6 (pyridoxine) dilaporkan dapat meringankan gejala CTS. Obat-obat AINS dapat menurunkan peradangan dan mengurangi nyeri. Efek samping antara lain inval dan perih pada lambung.
Corticosteroid dapat diberikan oral dan injeksi. Obat ini dapat secara cepat membebaskan gejala CTS, tapi bagaimanapun juga corticosteroid memperbesar penyakit.
Untuk meringankan penderitaan CTS serious dan permanen pada nervus dan otot akibat consekuensi dari CTS, treatmen secara bedah dianjurkan. Treatment bedah meliputi melepaskan tekanan (mengurangi) pada nervus medianus karena tekanan oleh jaringan fibrous di sekitar pergelangan tangan. Prosedur bedah disebut juga “Carpal tunnel release” atau juga tube lensa kecil yang disebut artroscope atau dengan prosedur membuka pergelangan tangan.(5,12)
DAFTAR PUSTAKA



1. Sabiston, 1999, Buku Ajar Bedah, Bagian 2, EGC, Jakarta, Cetakan I, hal 347.

2. www.assh.org/content/navigation_menu/CTS/2001.

3. Apley & Solomon, 1993, System of Orthropaedics & Fracture, 7th edition, Butter worth – Heinemann Interaction edition, page 306.

4. Dorlan, 1994, Kamus Kedokteran, EGC, Jakarta, Cetakan I, , hal 1804.

5. www.medicinet.com/CTS/2002

6. Michael Saleh/Vija K Solera, 1991, Ilustrasi Ilmu Bedah Minor, Cetakan I, Binarupa Aksara, hal 178.

7. Pribuna Sidharta, M.D.,Ph.D, 1999, Tata Pemeriksaan Klinis dalam Neurologi, Cetakan ke 4, Dian Rakyat, Jakarta, hal 73.

8. Harsono (Ed), 2000, Kapita Selekta Neurologi, Edisi ke 2, Cetakan ketiga Gajah Mada University Press, Yogyakarta, hal 295.

9. Robert Bruce Salter, Williams & Wilkins Baltimore/Condo, Text book of disorder & injuries of the musculoscleletal system an introduction to orthopaedics, fracture & joint injuries, Rheumatology, metabolic bone disease & rehabilitation. Second edition (83), , page 274.

10. Paul F Nora, 1973, (Operative surgery) Principles and Techniques, Edition 1st, LEA & FEBIGER, Philadelphia, USA, page 1029.

11. www.orthohelp.com/carpal_tunnel_test/htm.

12. Loyal Davis, MD, Christopher’s, 1956, Textbook of Surgery, W.B. Saunders Company, Sixth edition, page 1197.