sakit kepala kronik

Sakit kepala kronik terjadi pada 1-2 % anak-anak dan remaja. Bisa berawal dari episode tension-type headache atau episode migraine, atau tanpa riwayat sakit kepala sbelumnya. sebagaimana penyakit sakit kepala primer lainnya, penanganan tergantung tingkat terganggunya aktivitas. Ada pasien yang bisa menahan dengan baik, tapi beberapa lainnya mengalami gangguan aktivitas yang signifikan akibat sakit kepala kronik ini, sebagaiyang mana dewasa, anak-anak dan remaja dengan CDH juga berisiko pemakaian obat yang berlebihan.
CDH adalah diagnosis eksklusi, berdasarkan riwayat penyakit lengkap, pemeriksaan fisik yang normal dan neuroimaging yang juga normal. bersamaan dengan sakit kepala kronik, penderita anak-anak mungkin mengalami gejala penyerta seperti gangguan pola tidur, disfungsi otonom, kecemasan dan/atau depresi. Prinsip pengobatan meliputi identifikasi komponen migrain, pembatasan penggunaan pengobatan, mengurangi stress, penggunaannfarmakoterapi yang rasional dan menangani gejala penyerta. hasil yang sukses meliputi bisa didapatkan langkah preventatif untuk sakit kepalanya, reintegrasi ke sekolah dan partisipasi keluarga dengan menentukkan harapan yang realistis.

1. Definisi Chronic Daily Headche (CDH)
Definisi Chronic Daily Headche (CDH) didasarkan waktu lamanya sakit kepala, keluhan sakit kepala selama ≥ 15 hari dalam 1 bulan, selama 3 bulan berturut-turut, dan tanpa patologi organik yang mendasari.[1] Ada juga yang berpendapat sakit kepala > 4jam per hari. Definisi ini dikemukakan untuk penderita sakit kepala orang dewasa, tetapi telah diadopsi oleh spesialis anak, terlepas dari kenyataan bahwa sakit kepala yang paling akut pada anak-anak berlangsung selama <4 jam.
Artikel ini membahas manajemen saat CDH dalam populasi pediatriac. Sebuah pencarian MEDLINE dilakukan untuk tahun 1980-2007. Istilah pencarian yang digunakan adalah “CDH” dan 'migrain kronis.
2. Epidemiologi CDH
Gangguan sakit kepala ini cenderung mempengaruhi remaja dan orang dewasa tetapi dapat terjadi di praremaja. CDH terjadi pada 2% anak perempuan sekolah menengah dan 0,8% dari anak laki-laki sekolah menengah berusia 12-14 tahun.[2] Hal ini dapat terjadi pada sampai dengan 4% wanita muda dan sampai dengan 2% pria muda, dengan tingkat prevalensi yang serupa terlihat dalam studi dari Asia, Eropa, dan Amerika Serikat.[3] Telah ditunjukkan untuk mewakili sampai 60% kasus terlihat di klinik khusus sakit kepala anak. [4,5]

3. Kategori dan Karakteristik
Silberstein dan kawan-kawan [6,7], berdasarkan gejala yang ada telah menetapkan empat kategori yang berbeda dari CDH. Hal ini termasuk transformasi atau migrain kronik, TTH kronik, serangan baru nyeri kepala harian yang persisten, dan hemikrania kontinyu. Banyak pasien remaja dengan CDH memiliki riwayat migrain yang episodik.[8] Transformasi menjadi migrain kronis mungkin dapat terjadi selama 1 periode mingguan hingga bulanan, atau mungkin dapat terjadi tiba-tiba selama beberapa jam. Sekitar seperempat dari remaja dengan CDH tidak memiliki riwayat nyeri kepala yang signifikan. [5] Dalam kelompok yang terakhir ini, infeksi seperti mononukleosis atau cedera kepala ringan dapat memicu timbulnya serangan baru nyeri kepala harian yang persisten. Sejumlah kecil pasien memiliki riwayat TTH yang mendahului serangan CDHnya. Sekitar 1% dari pasien akan datang dengan hemikrania kontinyu. [8,9]
Pada umumnya sebagian besar pasien anak dengan CDH tampaknya akan mengeluh setidaknya dua jenis nyeri kepala.[4] . Gejala yang mencolok adalah nyeri kepala intermiten berat yang seperti serangan migrain. Hal ini cenderung terjadi di seluruh atau di bagian depan kepala. Nyeri kepala digambarkan sebagai nyeri yang berdenyut, berat, seperti mau pecah, seperti ditusuk pisau, atau dengan kapak. Penyakit ini sering berhubungan dengan adanya mual selama serangan yang terberat, dan pasien sering memiliki fotofobia, phonofobia, dan osmofobia. Tidur kadang-kadang akan membantu, tetapi ketika pasien bangun, mereka masih akan mengalami nyeri kepala yang terus-menerus. Frekuensi keparahan nyeri kepala ini bervariasi antar individu, namun biasanya mereka mengalami serangan beberapa kali dalam seminggu.
Selain nyeri kepala intermiten yang berat, pasien dengan CDH kadang-kadang akan mengeluh nyeri kepala terus menerus atau mendasar yang hadir 24 jam sehari, 7 hari seminggu ('24 / 7 '). Keparahan nyeri kepala terus menerus ini dapat meningkat atau menurun, seringkali memburuk, baik di pagi hari atau pada akhir hari sekolah. Karakteristik nyeri kepala “sepanjang waktu” tersebut adalah serangannya sama bagi mereka yang mengalami nyeri kepala berat, hanya intensitasnya jauh lebih ringan. [5]
Pasien dengan migrain yang bertransformasi tampaknya memiliki 2 tipe nyeri kepala yang berbeda. Dalam sebuah penelitian terhadap 178 pasien anak dengan CDH, nyeri kepala dasar hadir selama 27,3 ± 4,1 hari per bulan dengan rata-rata intensitas nyeri 5,9 ± 2,1 pada skala 1-10. Nyeri kepala superimpose episodik hadir selama 4,7 ± 3,8 hari per bulan dengan rata-rata intensitas nyeri 8,4 ± 1,4 dan lebih sering dikaitkan dengan gejala migrain. Setelah dilakukan regresi logistik untuk mengendalikan intensitas nyeri, satu-satunya perbedaan statistik yang signifikan antara kedua jenis nyeri kepala tersebut adalah prevalensi yang lebih rendah pada nyeri tipe tegang (tension type) dengan nyeri kepala superimpose. Hal ini menunjukkan bahwa lebih sedikit pasien yang mengalami dua jenis nyeri kepala yang terjadi secara bersamaan, anak-anak dan remaja dengan CDH memiliki sindrom yang - dalam banyak kasus - secara berkala memburuk dan berkumpul memberikan gambaran migrain yang lebih berat.[10]
Berdasarkan pengalaman, terdapat berbagai variasi karakteristik nyeri kepala. Tidak setiap penderita nyeri kepala kronis mengalami nyeri kepala setiap waktu. Pasien dengan CDH biasanya mungkin dapat mengalami alodinia. Alodinia adalah sensitivitas terhadap sentuhan pada bagian kepala atau wajah yang terjadi pada nyeri kepala yang parah. Sebagian kecil persentasi pasien yang memiliki nyeri kepala tertusuk idiopatik (ice-pick headache), dimana hal ini sangat parah, berulang, nyeri kepala seperti tertusuk yang biasanya multi fokal, terjadi dalam beberapa detik sekali terjadi, dan terjadi beberapa kali sehari.
Nyeri kepala bukan satu-satunya gejala CDH. Gejala yang sering meliputi pusing, gangguan tidur, nyeri pada tempat lain di tubuh meliputi leher, punggung dan abdomen, kelelahan, sulit konsentrasi, mood sedih dan peningkatan kecemasan. Sangat penting untuk mengenali dan mengobati gejala-gejala ini seperti juga mengobati nyeri kepala dan hindari medikasi yang dapat menyebabkan kekambuhan kondisi-kondisi ko-morbid tersebut.

4. Pertimbangan diagnosis
Salah satu peran dokter yang mengobati pasien dengan CDH adalah untuk membedakan CDH, apakah sindrom nyeri kepala primer atau akibat sekunder. Evaluasi individu muda harus meliputi riwayat yang lengkap, pemeriksaan fisik, serta pertimbangan studi neuroimaging, pemeriksaan darah dan pada beberapa pasien, pungsi lumbal. Pada pasien tertentu, tilt table testing, atau pemeriksaan tidur dapat bermakna.
Pemeriksaan fisik pasien dengan nyeri kepala kronis merupakan hal penting, namun jarang menghasilkan temuan yang abnormal. Tanda vital harus dinilai untuk menyingkirkan hipertensi. Neurofibromatosis atau sklerosis tuberus harus dilihat pada pemeriksaan kulit. Hambatan pertumbuhan pada anak kecil dapat diidentifikasi dengan melihat kurva pertumbuhan. Pemeriksaan funduskopi diperlukan untuk menyingkirkan adanya edema papil dan peningkatan tekanan intracranial. Kemungkinan kehadiran defisit fokal atau temuan neurologis dapat dievaluasi melalui pemeriksaan neurologis. Pemeriksaan spinal dapat dilakukan pada nyeri punggung dan leher pada pasien ini. Palpasi kepala dan leher dapat menyingkap titik pencetus.
Mungkin peran paling bermanfaat dari neuroimaging pada pasien CDH adalah meyakinkan pasien dan keluarga. Studi pencitraan menjadi abnormal secara signifikan jika terdapat deficit fokal pada pemeriksaan atau riwayat kejang. Terkadang, abnormalitas substansia alba, kista araknoid atau kista pineal dapat terliha. Hal ini dipercaya tidak memberikan konsekuensi klinis yang signifikan pada pasien dengan CDH. Jika pasien mempunya riwayat trauma kepala atau leher yang bermakna, khususnya pada onset CDH, angiogram resonansi magnetic leher harus dipertimbangkan untuk menyingkirkan diseksi arteri karotis. Pseudotumor serebri adalah pertimbangan yang kuat, venogram resonansi magnetik harus dipertimbangkan, karena thrombosis sinus dapat menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial.
Penilaian serum informative meliputi evaluasi fungsi tiroid. Kadar hormon sekresi tiroid berguna untuk tes skrining.

5. Disabilitas dan Gangguan penyerta
Permasalahan pasien anak-anak dengan CDH, sakit kepalanya akan mengakibatkan anak akan bolos sekolah, tidak mengerjakan pekerjaan sekolah, dan permasalahan dikeluarga. Untuk tujuan penelitian, ada divalidasi alat untuk mengukur cacat sakit kepala pada anak-anak dan remaja [14] Permasalahan dalam hal kinerja sekolah dan isolasi sosial. mungkin pertanda depresi.
Pasien mungkin terbiasa untuk over-the-counter (OTC) analgesik, dekongestan, opioid, Butalbital, isometheptene, benzodiazepines, ergotamine, dan triptans [15] Efek samping yang didapat dari pengobatan analgesik adalah sakit kepala rebound. Sedangkan pada penyakit sekunder potensi yang mungkin terjadi sebagai akibat dari obat yang digunakan termasuk gastritis, insufisiensi ginjal, ergotism, dan gastroesophageal reflux.
Mengidentifikasi kondisi co-morbid adalah penting dalam meningkatkan kesejahteraan pasien. Faktor-faktor psikososial juga harus dieksplorasi. Masalah yang berkaitan dengan sekolah (bullying, ketidakmampuan belajar mungkin), konflik keluarga (orangtua break-up), kesedihan dan kehilangan (penyakit kakek, atau pecahnya hubungan pribadi), narkoba dan alkohol, dan faktor psikososial lainnya.
Pada pasien CDH tidurnya terganggu.[16] Seharusnya pasien mengetahui bahwa ada yang mendasari gangguan tidur umum adalah onset tidur yang tertunda. Pasien CDH sering tidak akan bisa jatuh tertidur selama 30 menit sampai beberapa jam. Selain itu, banyak pasien akan bangun sering pada malam hari. Kadang-kadang, mengeluh rasa sakit dan kaki gelisah pada malam hari. Kurang tidur tampaknya menjadi faktor yang kuat untuk gejala sakit kepala. Biasanya, sindrom sakit kepala tidak akan menyelesaikan sampai kualitas tidur ditingkatkan.
Pada pasien CDH banyak mengalami gejala pusing, yang berhubungan dengan perasaan lemah dan goyah, dan dengan perubahan (kabur atau kehilangan) penglihatan.[17] Pusing sering pada perubahan posisi, dan pasien akan mengeluh syncope atau menit sinkope singkat beberapa setelah berdiri. Vertigo tidak ada. Pusing ini terutama menonjol di pagi hari setelah pasien pertama bangun. Selama pemeriksaan vital sign, perbedaan dalam tekanan darah atau denyut nadi antara duduk dan berdiri mungkin perlu dicatat, pasien sering mengalami gejala ringan pusing jika berdiri selama beberapa menit. Jika terbukti takikardia signifikan dengan berdiri (sindrom takikardia ortostatik postural) dan/atau penurunan tekanan darah sistolik dengan berdiri (presyncope neurocardiogenic atau syncope. Gejala orthostatik dapat diobati dengan meningkatkan cairan anak dan asupan garam atau, bila diperlukan, dengan penggunaan antagonis β-adrenoreseptor (misalnya metoprolol) bila terdapat takikardia ortostatik signifikan, dan / atau vasopressors (misalnya midodrine) bila ada ortostatik penurunan tekanan darah.
Gangguan mood dan kecemasan sering berdampingan dengan CDH. Gangguan mood ini bisa mendahului atau mengikuti timbulnya sakit kepala. Pada beberapa pasien adalah mungkin untuk menyelesaikan gangguan mood tanpa mempengaruhi sakit kepala, dan pada pasien lainnya adalah mungkin untuk meningkatkan sakit kepala tanpa memperbaiki masalah mood. CDH harus dianggap sebagai sindrom sakit kepala primer dan bukan gangguan mood. Gejala-gejala dari kedua sakit kepala dan suasana hati perlu ditangani.
Gejala lainnya co-morbid sering termasuk sakit perut spesifik, nyeri punggung, nyeri leher, dan nyeri sendi. Seringkali tidak ada etiologi organik lebih lanjut ditemukan untuk menjelaskan gejala-gejala sakit tambahan. Semakin lama durasi sindrom CDH, yang lebih menonjol gejala-gejala nyeri lainnya kronis tampaknya menjadi.

6. Prinsip-prinsip Pengelolaan CDH
Prinsip-prinsip pengelolaan CDH termasuk mengidentifikasi dan mengobati komponen migrainous dari sindrom sakit kepala, menghapus obat yang menyebabkan sakit kepala rebound, memulai agen sakit kepala yang sesuai preventif, menekankan reintegrasi pasien ke dalam kegiatan sekolah dan keluarga, menilai prognosis, dan affording realistis harapan untuk keluarga.

6.1 Treatment
Kontrol Nyeri pada saat memburuknya sakit kepala adalah masalah yang sangat sulit bagi orang mengatasi sakit kepala kronis. Analgesik yang biasanya efektif untuk sakit kepala migrain episodik tidak sangat efektif untuk migrain atau CDH; kebanyakan pasien melaporkan bahwa analgesik tidak efektif untuk semua waktu-the-. 24/7 sakit kepala. Hal ini berguna untuk mencegah pasien dari mencoba untuk menggunakan analgesik untuk mengobati sakit kepala semua-the-waktu, karena hal ini dapat menyebabkan terlalu sering menggunakan analgesik dan sakit kepala rebound potensi analgesik. Sebaliknya, untuk episode lebih parah sakit kepala intermiten dengan migrainous, triptans kualitas atau NSAID harus diresepkan. Penggunaan senyawa yang mengandung kafein, barbiturat, atau opiat harus dibatasi atau dihindari. Pasien biasanya menemukan bahwa ketika pengobatan preventif (lihat bagian 6.2) mulai bekerja, analgesik akan menjadi lebih efektif.
Pasien yang harus menggunakan analgesik lebih dari dua kali per minggu mempunyai resiko untuk sakit kepala rebound.[9,18] Rebound sakit kepala adalah proses mempertahankan diri yang berirama dan dapat diprediksi, mengakibatkan sakit kepala persisten. Dimulainya rebound yang membahayakan. Obat ini menyebabkan efek samping, tetapi manfaat kurang. Jika efek penghentian obat ini menyebabkan kegawatan, pengobatan rawat inap mungkin diperlukan. Untuk sebagian besar pasien, penghentian obat dilakukan perlahan dan hati-hati. Dosis rendah NSAIDs dan metoclopromide dapat digunakan. Mual, muntah, dan sakit kepala meningkat sering terlihat di fase ini. Jika pasien terbiasa dengan barbiturat atau opioid, terapi rawat inap mungkin diperlukan untuk memantau kejang atau sindrom pantang narkotika. Pencegahan migrain harus dimulai setelah penghentian obat-obat analgesik.
Penarikan Cepat obat bekerja lebih baik pada orang dewasa dengan CDH daripada di populasi anak-anak[19] Mesilate Dihydroergotamine efektif untuk migrainous, dan beberapa pasien tidak merasa sakit untuk sakit kepala kronis[20]. valproate dalam formulasi intravena telah digunakan untuk membatalkan episode sakit kepala parah. [21] Akhirnya, beberapa pasien menanggapi penggunaan jangka pendek kortikosteroid oral atau intravena. [22]
Banyak penderita sakit kepala kronis akan merasa lebih baik saat dirawat di rumah sakit untuk perawatan ini, tetapi mungkin kembali ke pola sakit kepala khas mereka setelah meninggalkan rumah sakit. Rawat Inap tidak memberikan pasien dengan kesempatan untuk pendidikan tentang sakit kepala.

6.2 Pencegahan
Obat pencegahan biasanya digunakan pada pasien sakit kepala untuk mengurangi frekuensi sakit kepala migrain. Kekeliruan pencegahan jangka panjang dalam CDH karena sakit kepala hadir sepanjang waktu. Namun, dalam CDH, tujuan terapeutik yang wajar akan membuat sakit kepala parah berkurang, dan membuat sakit kepala dalam-waktu yang lebih intens.
Ada banyak pilihan untuk agen pencegahan untuk migrain episodik termasuk antagonis β-adrenoreseptor, agen kalsium channel, antidepresan, antikonvulsan, riboflavin, dan magnesium.[23] Gejala penyerta pasien akan mempengaruhi ketepatan pemilihan obat.. Misalnya, β-antagonis adrenoreseptor memperburuk depresi, asma, dan intoleransi latihan. Obat-obat itu digunakan untuk pasien depresi atau asma atau untuk atlet.[24] Topiramat adalah pilihan yang baik untuk orang yang gemuk, [25,26] sementara siproheptadin [27] atau antidepresan trisiklik [28] akan membantu pasien untuk menambah berat badan. The valproate antikonvulsan, gabapentin, dan topiramate bisa membantu pasien dengan migrain dan epilepsi.[29] valproate sangat membantu pada pasien dengan gangguan perilaku, sehingga dengan demikian dapat membantu dalam seseorang dengan kecenderungan kekerasan [30] yang lebih baru seperti antidepresan. sebagai fluoxetine [31] dan venlafaxine [32] dapat membantu mengurangi kecemasan serta depresi. Nonprescription produk obat-obatan telah digunakan juga. Feverfew, magnesium, ubidecarenone (koenzim Q-10), dan riboflavin mungkin memiliki peran dalam profilaksis migrain [33] Penggunaan menunjukkan toksin particbotulinum janji juga.
Terapi pencegahan dapat meningkatkan sakit kepala tapi tidak akan menghilangkan sakit kepala dalam jangka pendek. Setelah 1 bulan terapi yang efektif, ekspektasi yang wajar akan memiliki episode kurang sering sakit kepala parah, dan penurunan intensitas, 24 / 7 sakit kepala. Sangat jarang melihat resolusi lengkap dari sakit kepala setelah jangka waktu yang singkat. Setelah kecenderungan perbaikan terlihat, dosis obat disesuaikan untuk kontrol optimal dari sakit kepala, dan pasien dilanjutkan pada pencegahan selama minimal 6 bulan baik (tapi jarang lengkap) kontrol gejala. [34]

6.2.1 Praktis (Tapi belum terbukti) Aspek Pengobatan pencegahan
Ada beberapa studi prospektif terkontrol secara acak pada populasi anak-anak untuk memberikan bimbingan seperti apa adalah obat yang paling efektif atau aman untuk digunakan dalam CDH [23]. yang diketahui tentang dosis yang optimal.
Tidak ada konsensus pendapat seperti apa pilihan pertama atau dosis awal harus untuk terapi preventif pada pasien dengan CDH. Sama seperti pasien kami dengan epilepsi intractable medis mungkin memerlukan dosis yang lebih tinggi antikonvulsan untuk pengendalian gejala, kita tidak perlu heran jika kami CDH pasien mungkin memerlukan dosis tinggi Pencegah dibandingkan pasien dengan episode migrain. Ringkasan obat pencegahan untuk CDH disajikan dalam tabel I. Sebuah pendekatan pencegahan untuk anak-anak dan remaja dengan CDH berdasarkan pengalaman dari salah satu penulis (KJM) adalah sebagai berikut.


Banyak pasien CDH memiliki gangguan dalam tidur, terutama onsetnya, amitriptyline adalah pilihan obat yang tepat. Ini dapat diberikan saat makan malam atau beberapa jam sebelum tidur. Biasanya, dosis 0,5-1,0 mg / kg berat badan diberikan setiap malam awalnya. Dosis ini dapat dititrasi sampai 3 mg / kg / hari. Pada dosis yang lebih tinggi, tingkat amitriptyline dan temuan ECG (untuk menilai perpanjangan interval QT) harus dinilai. Pasien harus dipantau untuk takikardia, sembelit, kesedihan, berat badan, pusing, dan memburuknya sindrom kaki gelisah. Nortriptyline atau protriptyline dapat menawarkan obat penenang kurang dan mungkin kurang peningkatan nafsu makan, walaupun tidak ada penelitian terkontrol dari agen di CDH.
Antikonvulsan adalah kelas lain dari obat pencegahan yang digunakan dalam CDH. Topiramate bisa dimulai pada 0,5-1 mg / kg / hari (biasanya pada 25 atau 50 mg), dan meningkat jumlah tersebut setiap minggu sampai perbaikan dalam sakit kepala, atau target dosis 100-200 mg / hari tercapai. Beberapa pasien akan memiliki nafsu makan menurun, parestesia. Valproate juga digunakan pada dosis antara 10 dan 30 mg / kg / hari pada anak-anak. Sebuah dosis mulai yang khas dalam seorang remaja adalah 500 mg setiap malam dalam bentuk extended-release. Hal ini dapat dititrasi secara mingguan ditoleransi. Disfungsi hati dan pankreatitis adalah efek samping yang jarang tetapi berat badan sering terjadi. Perhatian yang dibutuhkan ketika digunakan pada pasien wanita karena efek teratogenik potensi valproate. Gabapentin dapat dimulai dengan dosis 300 mg dua kali sehari. Pada banyak pasien, hal ini kemudian akan dititrasi sampai dengan 300 mg setiap minggu sampai dosis yang efektif tercapai, atau sampai dosis harian maksimum 3600 mg / hari tercapai. Banyak pasien mungkin perlu dosis antara 1800 dan 3600 mg / hari. Ini mungkin membantu pada pasien yang juga mengalami sindrom gelisah kaki. Berat badan dan lekas marah kadang-kadang terlihat pada beberapa pasien yang memakai gabapentin. Ananticonvulsants lain juga mulai digunakan, termasuk levetiracetam dan pregabalin. Dosis Kisaran dan efektivitas obat ini belum ditentukan untuk CDH.
Pada pasien dengan gejala ortostatik atau tremor, antagonis β-adrenoreseptor seperti propranolol, atenolol, atau metoprolol dapat berguna. Sebuah dosis yang khas adalah 1 mg / kg / hari. Atenolol dirumuskan dalam 25 dan 50 tablet mg, dan ada bentuk-bentuk long-acting propranolol dalam tablet 60 dan 80 mg yang dapat diberikan sekali sehari. Mimpi buruk dan mudah marah terjadi pada beberapa pasien. Perhatian harus digunakan pada pasien dengan asma atau diabetes mellitus.
Verapamil dapat dimulai dengan dosis 120 mg / hari pada remaja, dan dosis khas untuk anak-anak adalah di kisaran 2-6 mg / kg / hari. Pengalaman menunjukkan bahwa obat ini sering akan menurunkan tekanan darah, dan pasien ini harus dipantau. Efek samping lainnya adalah peningkatan berat badan, pusing, dan sembelit.
Kontinum Hemicrania adalah sindrom sakit kepala jarang terjadi, terjadi pada <1% pasien CDH. Ini adalah sakit kepala sebelah persisten. Rasa sakit dapat dicirikan oleh sensasi menusuk, dan mungkin terkait dengan perubahan otonom. Dosis harian indometasin akan memperbaiki kondisi ini. Oleh karena itu, percobaan indometasin harus dipertimbangkan pada pasien CDH yang hadir dengan sakit kepala terutama sepihak. Percobaan yang layak akan indometasin 25 mg tiga kali sehari selama 3 hari, meningkat, jika diperlukan, untuk 50 mg tiga kali sehari selama 3 hari, dan kemudian, jika diperlukan, untuk 75 mg tiga kali sehari selama 3 hari. Kebanyakan pasien dengan kontinum hemicrania akan merespon dengan pendekatan ini. Indometasin harus dilanjutkan selama kebutuhan pasien, yang dapat bervariasi dari hari ke bulan. Indometasin bisa sangat iritasi pada perut, dan penggunaan bersamaan dari inhibitor pompa proton dapat dibenarkan.

Pendekatan Manajemen Tambahan
Pasien dengan CDH dapat menjadi seseorang yang lemah. Mereka mungkin telah melewatkan banyak kegiatan sekolah, menjadi terisolasi dari teman-temannya dan kegiatan usai belajar mengajar sekolah, serta menahan diri untuk berolahraga. Bila memungkin dokter harus berperan sebagai pendukung untuk memperkuat keadaan yang dibuat senormal mungkin tersebut. Hal ini dapat ditunjukan dengan ikut terlibat dalam campur tangan dengan guru pembimbing di sekolah atau mengedukasi pihak sekolah tentang sakit kepala kronis. Siswa harus mampu memiliki penjadwalan yang fleksibel dengan proses reintegrasi bertahap, mulai dari hanya 1 jam per hari. Stressor pasien dengan sakit kepala kronis yang terjadi secara dipaksakan baik saat berada di sekolah maupun di luar waktu sekolah membuat proses pemulihan menjadi sulit. Karena pasien dengan sakit kepala kronis terlihat normal, sering terjadi skeptisisme derajat berat dalam sistem sekolah yang perlu penanganan.
Pasien dengan CDH harus didorong untuk sedikit berolahraga setiap harinya. Jika pasien tersebut tidak pergi ke sekolah dan tidak bergerak, mereka berisiko lebih besar untuk mengalami gangguan tidur, depresi, dan disfungsi otonom. Cara yang seharusnya dapat dicoba adalah dengan menggunakan treadmill pada kecepatan rendah minimal 5-10 menit per hari.
Biofeedback, terapi relaksasi, hipnosis, dan terapi kognitif-perilaku (cognitif behavioral therapy / CBT) dapat bekerja dengan baik pada pasien-pasien yang termotivasi untuk berlatih dalam kegiatan sehari-hari. [35] Adanya gangguan mood dan kecemasan membutuhkan rujukan ke psikolog. Berdasarkan pengalaman kami, bahwa orang-orang yang sibuk dan terorganisir ingin mengambil kendali atas kehidupan mereka dan mampu melakukan modalitas ini dengan baik, sedangkan orang yang cenderung tidak teroganisir dan tidak mampu mengatur waktunya tidak dapat melakukan praktek sehari-hari yang ketat. Pasien dengan nyeri kronis seringkali memiliki ketegangan pada otot dan adanya pemicu utama. Rujukan ke fisioterapi merupakan bagian penting dari rencana pengelolaan.
Terdapat variabilitas musiman yang menarik dalam derajat gejala CDH. Kebanyakan pasien akan merasa lebih baik pada saat liburan musim panas, dan sering memiliki sakit kepala yang lebih berat pada awal tahun ajaran sekolah. Alasan untuk sakit kepala yang lebih berat yang sering terjadi pada awal tahun ajaran sekolah ini tidak diketahui, tetapi mungkin berhubungan dengan faktor-faktor seperti stres, kehilangan waktu tidur, cahaya terang di sekolah, berkurangnya kesempatan untuk berolahraga, berkurangnya waktu untuk relaksasi, dan kecenderungan dari beberapa remaja untuk tidak sarapan supaya dapat tiba di sekolah tepat waktu.
Hanya terdapat sedikit data yang melihat hasil keluaran CDH pada anak-anak. [9,36,37] Durasi rata-rata gejala penyakit CDH di masa kanak-kanak tidak diketahui, tetapi jarang anak-anak yang mengalami penyakit CDH yang menetap selama berbulan-bulan hingga tahunan. Menurut sebuah penelitian oleh Hershey dkk, [5] prognosis CDH pada anak-anak didasarkan pada pola-pola umum berikut: prognosis terbaik adalah pasien dengan sakit kepala yang terjadi tidak setiap hari dan tidak sepanjang hari, prognosis menengah adalah pasien dengan sakit kepala yang terjadi setiap hari tetapi tidak sepanjang hari, dan prognosis terburuk adalah pasien dengan sakit kepala sepanjang hari dan setiap hari. Pasien yang masuk dalam kategori prognosis terburuk perlu untuk ditawarkan perawatan yang lebih agresif, sedangkan mereka yang memiliki prognosis terbaik hanya memerlukan sedikit intervensi.
Harapan realistis untuk penyakit CDH sering sulit untuk diterima. Sering tidak ada jawaban langsung atau mudah terhadap isu-isu kesulitan terapi; diperlukan kerja keras, perjuangan melawan rasa sakit dan reintegrasi ke sekolah. Banyak keluarga sulit untuk memahami bahwa rasa sakit kepala dapat bertahan untuk waktu yang lama, bahwa tidak ada kelainan yang ditampilkan di tes diagnostik, dan bahwa obat yang diresepkan tidak segera efektif. Bukan suatu hal yang aneh bagi pasien dengan sakit kepala kronis untuk memeriksakan diri ke beberapa dokter karena rasa frustrasi ini. Dalam keterbatasan ini, sangat berguna untuk menggunakan waktu yang adekuat untuk membahas sifat alami CDH, bagaimana penyebab sekunder sakit kepala telah dikesampingkan, peran obat-obatan, peran biofeedback atau terapi fisik, dan bila memungkinkan menekankan keadaan senormal-normalnya.
Tindak lanjut harus dijadwalkan secara rutin sampai gejala terkontrol dengan baik. Bukan merupalan suatu hal yang aneh untuk sering membuat penyesuaian dalam pendekatan manajemen, dan mungkin diperlukan waktu berbulan-bulan sebelum pengobatan preventif atau pendekatan terapi yang tepat diidentifikasi untuk seorang pasien. Manajemen yang efektif menjadi suatu kemitraan dengan banyaknya kunjungan dan kontak. Diharapkan bahwa dengan suksesnya identifikasi sindrom ini dan manajemen farmakologis serta non-farmakologis yang agresif, penderitaan CDH untuk anak-anak dan keluarga mereka dapat diatasi atau setidaknya dikurangi.

Kesimpulan
CDH pada anak-anak dan remaja, suatu diagnosis ekslusi, sering merupakan konsekuensi dari evolusi migrain episodik atau tension type headache/TTH. Alasan untuk ini transformasi saat ini hanya berupa dugaan. Saat ini terdapat sangat sedikit literatur untuk mendukung konsensus pengobatan, dan kita tidak mengetahui apa hasil jangka panjang untuk pasien muda ini. Oleh karena itu, kawasan studi ini memohon untuk melakukan uji obat, uji coba pendekatan nonpharmacologic, dan studi hasil jangka panjang. Apakah anak-anak ini tumbuh menjadi lemah atau orang dewasa sehat, sukses dalam hidup atau menderita nyeri kepala dan memiliki masa depan yang suram? Bagaimana seseorang yang meninggalkan rumah setelah SMA mempengaruhi fungsi psikososial dan hasil akhirnya? Ini merupakan harapan kami bahwa pertanyaan-pertanyaan ini akan diteliti, jadi kita akan mampu menawarkan terapi yang baik dan saran realistis terhadap anak-anak dan orang tuanya.