Status Psikiatri RSAL

STATUS PASIEN


I. IDENTITAS
Nama : Tn. E
Jenis kelamin : Pria
Usia : 21 tahun
Agama : ISLAM
Pendidikan terakhir : SMU
Pekerjaan : Karyawan bangunan
Status Perkawinan : Belum menikah
Alamat Rumah : Petamburan RT.012/008 Tanah Abang Jakarta Pusat
Tanggal masuk RS : 2 April 2011

II. ANAMNESA
 Autoanamnesis : 4 April 2011
 Alloanamnesis (kakak kandung) : 6 April 2011, pukul 20.00 WIB

A. Keluhan Utama
Sejak 2 hari dirawat di Pagai pasien banyak berdzikir dan berbicara sendiri tentang agama.
B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien konsulan dari Bangsal Pagai karena pasien sejak 2 hari saat dirawat di Pagai banyak berdzikir dan bicara sendiri tentang agama. Pasien selalu merasa gelisah, sulit tidur, melakukan gerakan yang aneh dan mengganggu tidur pasien lain tanpa alasan yang jelas.
Satu minggu SMRS pasien putus dengan pacarnya yang sudah 5 bulan dipacarinnya dan mengatakan pacarnya sudah meninggal dunia lalu pasien tersenyum dan mengajak dokter muda untuk berdoa supaya amal ibadahnya diterima dan diampuni dosa-dosanya. Pasien juga menceritakan bahwa pacarnya meninggal karena penyakit hati. Padahal menurut kakak kandung pasien pacarnya masih hidup. Pasien juga mendengar suara sholawatan padahal kakak dan ibunya tidak mendengar.
Pada pertengahan bulan Maret 2011, pasien ingin belajar ilmu agama dan kebatinan karena menurut pasien hidup itu harus suci. Pasien ingin mempunyai kehidupan yang lebih baik dalam hal rohani dan kesucian yang tinggi dengan harapan bertemu dengan Nabi karena pasien mendengar suara yang memerintahkannya menjaga kesucian. Pasien masih melakukan sholat, namun saat berwudhu dilakukan berkali-kali. Pasien tidak lagi masuk kerja sebagai karyawan bangunan dan lebih banyak diam dan termenung di rumah membaca buku-buku agama yang baru saja dibeli.
Sebelum tampak keanehan pada pasien, dalam kesehariannya pasien adalah karyawan bangunan yang rajin yang sudah bekerja selama 2 tahun. Pasien Tamat SMA umur 19 tahun, kemudian bekerja sebagai karyawan bangunan,. Pasien jarang menceritakan masalah yang dihadapinya kepada kedua orang tuanya. Setiap ada permasalahan selalu dipendam sendiri. Pasien juga banyak memiliki banyak teman, pasien lebih senang menceritakan masalahnya kepada teman-temannya. Selain itu,pasien juga sangat ramah, menjaga silaturahmi dengan tetangganya
Sepulang dari bekerja pasien tidak pernah merasa gembira yang berlebihan ataupun sedih yang berkepanjangan. Sepengetahuan keluarga, pasien tidak minum alkohol dan menggunakan obat-obatan selain yang diberikan dokter. Akan tetapi pasien merokok yang menyebabkan pasien batuk-batuk sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, berkeringat pada malam hari, mual dan berat badan menurun 5 kg dalam 10 hari, namun pasien tidak pernah kejang dan pingsan. Pasien juga sebelumnya pernah meminum obat flek 1 tahun yang lalu, namun pasien tidak patuh dan hanya meminum obat selama 2 bulan karena menganggap penyakitnya sudah hilang.
Sebelumnya pasien belum pernah berobat di bagian psikiatri.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Sebelumnya pasien belum pernah berobat di bagian psikiatri.
2. Riwayat Gangguan Medik
Tidak ada riwayat gangguan medik
3. Riwayat Penggunaan Zat
Pasien merokok sejak usia belasan tahun sampai dengan sekarang. Pasien tidak ada riwayat mengkosumsi alkohol dan penggunaan zat – zat terlarang

D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal
Tidak ada keterangan karena pasien tidak ingat
2. Masa Kanak-kanak
Riwayat tumbuh kembang pasien sesuai dengan anak seusianya. Tidak terdapat kelainan
3. Masa Remaja
Pasien mempunyai banyak teman. Pasien juga seorang yang rajin dan baik sehingga mendapat ranking 10 besar sewaktu SMA. Sewaktu SMA pasien belum pernah pacaran. Pasien tidak pernah mengkonsumsi alcohol dan obat-obatan terlarang. Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum yang serius sehingga mengakibatkan pasien berurusan dengan polisi.
4. Masa Dewasa
a. Riwayat Pernikahan
belum menikah
b. Riwayat Pendidikan dan Pekerjaan
Pendidikan terakhir pasien adalah SMU pada usia 19 tahun. Kemudian bekerja dan sampai sekarang sebagai Karyawan bangunan selama 2 tahun.
c. Agama : pasien beragama Islam
d. Aktivitas Sosial
Sebelum tampak keanehan pada pasien, dalam kesehariannya pasien adalah karyawan bangunan yang rajin. Pasien juga banyak memiliki banyak teman. Selain itu,pasien juga sangat ramah, menjaga silaturahmi dengan tetangganya

E. Riwayat Keluarga
Pasien anak kedua dari tiga bersaudara. Kedua orang tuanya sudah meninggal. Pasien belum menikah, saat ini tinggal dirumah orangtua. Kakak pasien perempuan telah berkeluarga dan tinggal bersama pasien. Adik-nya perempuan juga tinggal bersama pasien. Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami gangguan jiwa.
(denogram)
F. Situasi Sekarang
Pasien tinggal di rumah orangtua beserta kakak dan adiknya. Hubungan pasien dengan keluarga sebelum sakit baik dan menjaga silahturahmi dengan tetangga.

G. Persepsi Pasien Tentang Dirinya dan Kehidupannya
Pasien ingin mempunyai kehidupan yang lebih baik dalam hal rohani dan kesucian yang tinggi dengan harapan bertemu dengan Nabi.
III. STATUS MENTAL

A. DEKSRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pasien seorang pria berusia 21 tahun dengan rambut pendek. Pasien berpakaian kurang rapi, memakai kaos lengan pendek serta celana panjang. Kebersihan diri pasien baik. Penampilan sesuai dengan usia. Tinggi 170 cm dan berat badan 51 kg.
2. Kesadaran
Compos Mentis
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Pasien dapat diajak berkomunikasi dengan baik dan tenang. Pasien hanya duduk sambil berdzikir.
4. Pembicaraan
Bicara spontan, suara lantang/intonasi cukup, kadang terdapat penekanan, irama teratur dengan nada agak tinggi, artikulasi jelas, pertanyaan pemeriksa dijawab dengan baik tetapi kadang tidak mau menjawab pertanyaan pemeriksa dan kesal, isi pembicaraan dapat dimengerti, namun jika ditanya lebih mendalam pasien menjawab “Gak tau saya, udah lupa. Sayakan gak mungkin inget detail semua” .
5. Sikap terhadap pemeriksa
Pada umumnya sikap pasien selama wawancara kooperatif. Pasien menjawab pertanyaan-pertanyaan yang diajukan pemeriksa.

B. MOOD DAN AFEK
1. Afek : saat wawancara pasien kadang tampak emosional dan kadang tersenyum. Pasien sering menggerakkan bahunya ke atas dan ke bawah secara spontan sambil menyeringai dengan bibir terkatup sehingga suara napas yang keluar menimbulkan bunyi seperti tertahan.
3. Keserasian : pasien menceritakan 1 minggu yang lalu putus dengan pacarnya yang sudah 5 bulan dipacarinnya dan mengatakan pacarnya sudah meninggal dunia karena penyakit hati lalu pasien tersenyum dan tertawa sendiri.
4. Empati : Tidak dapat diempati.

C. FUNGSI INTELEKTUAL (KOGNITIF)
1.Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan
a. Taraf pendidikan formal : Pasien bersekolah sampai setingkat SMU
b. Taraf pengetahuan Umum : Pasien mengetahui Presiden RI saat ini
c. Taraf kecerdasan : Pasien dapat menjawab soal hitungan.
2. Daya konsentrasi
Pasien dapat berkonsentrasi selama berbicara dengan pemeriksa dari awal hingga akhir.
3. Orientasi (waktu, tempat dan orang)
Waktu : Baik. Mengetahui hari saat dilakukan wawancara
Tempat : Baik. Mengetahui sedang di rawat di RSAL
Orang : Baik, Mengetahui orang sekitarnya.
4. Daya Ingat
a. Jangka Panjang : Baik. Pasien dapat mengingat sekolah di SD sejak kecil
b. Jangka Pendek : Baik. Pasien masih dapat mengingat sarapan pagi
yang dimakannya
c. Segera : Baik. Pasien dapat mengulang kalimat yang baru
saja disampaikan pemeriksa.
5, Pikiran Abstrak
Pasien memiliki pemikiran abstrak yang cukup baik. Hal ini tampak saat pasien diminta menjelaskan arti peribahasa “Berakit-rakit ke hulu, berenang-renang ke tepian”.

D. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi : Pasien mendengar suara yang memerintahkannya menjaga kesuciannya supaya bisa bertemu dengan Nabi. Pasien juga mendengar suara sholawatan padahal kakak dan ibunya tidak mendengar.
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derelisasi : Tidak ada.

E. PROSES BERPIKIR
1. Arus Pikiran
a. Produktivitas : Pasien menjawab sesuai pertanyaan dan sesuai topik, namun jika ditanya lebih mendalam pasien menjawab “Gak tau saya, udah lupa. Sayakan gak mungkin inget detail semua”.
b. Kontimuitas :Pembicaraan lancar akan tetapi bicaranya singkat
c. Hendaya Bahasa :Tidak ada
2. Isi Pikiran
a. Preokupasi : Pasien ingin pulang dan merasa sudah tidak nyaman dengan lingkungan RSAL
b. Gangguan Pikiran : Pasien ingin mempunyai kehidupan yang lebih baik dalam hal rohani dan kesucian yang tinggi dengan harapan bertemu dengan Nabi karena pasien mendengar suara yang memerintahkannya menjaga kesucian.

F. PENGENDALIAN IMPULS
Pasien dapat mengendalikan impuls untuk tetap kooperatif saat wawancara.

G. Daya Nilai
1. Norma sosial : Pasien banyak memiliki banyak teman. Selain itu, pasien juga sangat ramah, menjaga silaturahmi dengan tetangganya
2. Uji Daya Nilai : Pasien masih dapat menarik kesimpulan dan mengambil tindakan terhadap suatu situasi. Tetapi halusinasi yang dimilikinya terkadang mempengaruhi penilaian.
3. Daya Nilai Realita : Pasien mendengar suara yang memerintahkannya menjaga kesucian supaya bertemu dengan Nabi. Pasien juga mendengar suara sholawatan padahal kakak dan ibunya tidak mendengar.

H. TILIKAN (INSIGHT)
Pasien tidak merasa dirinya sakit, namun pasien mengetahui bahwa dirinya sedang dirawat di RSAL dan pasien ingin cepat pulang ke rumah. Pasien terlihat belum memiliki insight mengenai penyakit yang dialaminya saat ini.

I. TARAF DAPAT DIPERCAYA
Hal-hal yang dikemukakan pasien dapat dipercaya dan terkesan tidak dibuat-buat.

IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. INTERNA
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Respirasi : 24 x/menit
Suhu : 37,5 ° C
Tinggi badan : 170 cm
Berat : 51 kg
Status Gizi : Kurang
Pemeriksaan Mata
- Konjungtiva : Anemis (-/-)
- Sklera : Ikterik (-/-)
Pemeriksaan Bakteriologi: BTA ++
Pemeriksaan Darah lengkap
- Haemoglobin 12,8 (13 – 19 g/dl)
- Leukosit 21.700 (5000 – 10.000 /uL)
- Hematokrit 42 (P : 40 – 48 %; W : 37 – 43%)
- Trombosit 169.000 (150.000 – 400.000 /ul)
- LED 9 (P : 0 – 10, W : 0 – 15 mm/jam)
- Bilirubin total 0,8 (0,2 – 0,9 mg/dl)
- Bilirubin direct 0,24 (0,1 – 0,4 mg/dl)
- Bilirubin indirect 0,4 (0,1 – 0,5 mg/dl)
- SGOT/AST 18 ( 25 UI/L)
- SGPT/ALT 21 ( 29 UI /L)

Rontgen Thorak
- Jantung : dbn
- Tampak bercak infiltrat dikedua lapangan paru
- Kesan : TB Paru

B. NEUROLOGI
Tidak ada Rangsangan meningeal:
Tidak ada kaku kuduk,test brudzinsky negative, test kernig negative.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan CSS

VI . IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
A. Karakteristik Simptom (Gejala Khas)
Terdapat halusinasi auditorik ( Hal.perintah), waham kebesaran, Inappropriate affect, Avolition
B. Gangguan Fungsi Sosial
Selama sakit pasien tidak bisa bekerja seperti biasanya.
C. Durasi
Pada pasien gejala telah berlangsung sejak 19 hari sebelum masuk RS.
D. Bukan karena gangguan skizoafektif dan gangguan mood
E. Bukan karena penggunaan zat / kondisi medik umum
F. Tidak ada riwayat gangguan perkembangan pervasif.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : Psychotic Disorder Not Otherwise Specified
Aksis II : Tidak terdapat tanda-tanda gangguan kepribadian dan tidak ada
tanda- tanda retardasi mental
Aksis III : TB Paru Kategori II
Aksis IV : Stessor diduga karena putus dengan pacarnya
Aksis V : Saat diwawancara GAF scale code 70 - 61



VIII. DAFTAR PROBLEMATIKA
A. Organobiologik : Tidak ada
B. Psikologik/prilaku
• Halusinasi auditorik (suara memerintah supaya suci) dan Waham kebesaran.
• Pasien merasa dirinya tidak sakit. Tidak dapat merawat diri dan menjaga kebersihan diri.
C. Problem Keluarga : Tidak ada yang mengontrol pasien minum obat semenjak ibu pasien meninggal.

IX. Prognosis : Dubia ad malam

X. Rencana Terapi
a. Medikamentosa
• OAT Kategori II ( 2HRZES/HRZE/5H3R3E3)
• Psikofarmaka
Risperidone tab 2x2 mg
b. Psikoterapi
• Memberikan informasi dan edukasi tentang penyakit pasien, gejala penyakit, penyebab, proses pengobatan dan resiko kekambuhan pada keluarga, termasuk menghilangkan rasa curiga ?? dari pasien.
• Memberikan informasi akan pentingnya pasien minum obat secara teratur dam pentingnya dukungan keluarga untuk kebaikan pasien.
c. Sosioterapi
• Menghimbau keluarga untuk memperhatikan keadaan keseharian pasien dengan mengajaknya mengobrol. Memberikan perhatian dan bersosialisasi dengan orang-orang di sekitarnya.
• Memberi perhatian dan membuat pasien dalam keadaan nyaman.

XI. SARAN
• Meminum obat dengan teratur
• Keluarga ikut dalam proses penyembuhan dan terus memberikan perhatian terhadap pasien
• Keluarga harus mendukung pasien dalam menciptakan suasana nyaman dan tenang ketika dirumah.
• Jika terjadi kekambuhan diharapkan langsung dibawa ke rumah sakit