Case tumor medula spinalis

PENDAHULUAN

Dalam keadaan normal, medula spinalis dilindungi oleh kolumna spinalis yang memiliki struktur seperti tulang, tetapi penyakit tertentu dapat menekan medula spinalis dan mengganggu fungsi normalnya.

Jika penekannya sangat hebat, maka sinyal saraf ke atas dan ke bawah medula spinalis akan terhambat total. Penekanan yang tidak terlalu hebat hanya akan mengganggu beberapa sinyal. Jika penekanan telah ditemukan dan diobati sebelum terjadinya kerusakan saraf, maka biasanya fungsi medula spinalis akan kembali seperti semula. Insiden dari semua tumor primer medula spinalis sekitar 10% sampai 19% dari semua tumor primer susunan saraf pusat. (SSP), dan seperti semua tumor pada aksis saraf, insidennya meningkat seiring dengan umur. Prevalensi pada jenis kelamin tertentu hampir semuanya sama, kecuali pada meningioma yang pada umumnya terdapat pada wanita, serta ependymoma yang lebih sering pada laki-laki. Sekitar 70% dari tumor intradural merupakan ekstramedular dan 30% merupakan intramedular.

Untuk itulah dibuat presentasi kasus tumor medula spinalis agar dapat dijadikan pembelajaran dan pembahasan yang bermanfaat.

SMF NEUROLOGI

RUMAH SAKIT KEPOLISIAN PUSAT RADEN SAID SUKANTO

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. M

Jenis Kelamin : Wanita

Usia : 36 tahun

Agama : Islam

Alamat : JLN Kelapa dua wetan no.17

Status sosial : Baik

Pekerjaan : TKW

Status Ekonomi : Menengah ke bawah

Cekat tangan : Kanan

Tanggal masuk : 06/05/11

Tanggal pemeriksaan : 09/05/11

ANAMNESIS

(autoanamnesis)

KELUHAN UTAMA:

Kedua kaki tidak dapat digerakkan

KELUHAN TAMBAHAN:

Kaki terasa baal, Batuk dan sesak

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1 bulan SMRS pasien datang ke UGD Rumkitpuspol Raden Said Sukanto dengan kedua tungkai lemas dan tidak dapat berjalan. Nyeri masih dirasakan di punggung bawah pasien. Pasien tidak mengalami demam dan tidak keluar pasir atau batu dari saluran kemih, BAB dan BAK pasien terkontrol. Pada hari itu juga pasien rawat inap di ruang Nuri Rumkitpuspol Raden Said Sukanto. Selama menjalani rawat inap pasien merasa semakin lama kaki tidak dapat digerakkan dan baal. Pasien juga mengeluh sesak dan batuk .

8 bulan sebelum masuk RS Bhayangkara Tk 1, pasien selama bekerja di Saudi sering mengeluh kedua tungkainya lemah sehingga pasien sering jatuh + 20 kali saat melakukan aktivitas ringan seperti membawa air minum untuk tamu, dan pada akhirnya saat jatuh yang terakhir bulan februari pasien tidak bisa kembali berjalan. Pasien juga mengeluh kedua kakinya kesemutan dan baal. Pasien tidak bisa merasakan udara dingin atau panas saat ada di Saudi. Pasien juga mengatakan tidak pernah mengalami trauma yang hebat pada pinggang bawah, panggul dan kaki. Pasien sempat dirawat di RS Saudi selama 1 bulan. Namun, tidak ada perbaikan dan pihak Rumah Sakit Saudi menganjurkan untuk operasi.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien tidak pernah mengalami trauma yang hebat pada pinggang, panggul maupun kaki. Pasien juga tidak menderita kencing manis.

RIWAYAT KELUARGA

Tidak ada riwayat diabetes, kolestrol, dan tekanan darah tinggi dalam keluarga pasien.

RIWAYAT KEBIASAAN / POLA HIDUP

Pasien tidak memiliki alergi terhadap obat-obatan tertentu.

Pasien tidak merokok dan meminum alcohol

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS

Kesadaran : Compos mentis.

Tekanan darah : 110 / 70 mmHg.

Nadi : 90 x / menit.

Pernapasan : 28x / menit.

Suhu : 36,4⁰ C

Kepala : normosefali tanpa tanda trauma.

Mata : konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-. Pupil : 2mm / 2mm. Isokor reaksi cahaya langsung dan tidak langsung ++/++

Telinga : Bentuk normal, tidak ada luka, perdarahan, ataupun cairan.

Hidung : Bentuk normal, septum nasi di tengah, tidak ada luka dan perdarahan.

Mulut: Tidak terdapat deviasi bibir ke kanan. Mukosa rongga mulut merah tanpa massa, lekuoplakia atau lesi lain. Hygiene baik. Lidah simetris kiri dan kanan, tidak ditemukan adanya deviasi ke satu sisi.

Leher: Tidak ada luka, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.

Thoraks:

o Inspeksi : terlihat normal.

o Palpasi normal.

o Perkusi : redup sampai pekak di paru kanan

o Auskultasi:

Jantung: S₁ dan S₂ normal. Tidak terdengar murmur atau gesekan (rub). Tidak ada bunyi Gallop.

Paru: SD vesikuler melemah di paru kanan dan ronki (+/-). tidak ada wheezing

Abdomen: Hepar : 2 jari bawah arcus costae, tepi tumpul

Lien : shuffner 1

Bising usus : 5 x / menit

Tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada tahanan, tidak teraba massa.

Punggung: Tidak terdapat luka dekubitus

Ekstremitas atas

- Bentuk : Normal

- Terdapat hematom bekas pemasangan infus pada kedua ekstremitas atas

- Aksial : normal, tak ada benjolan

Ekstremitas bawah :

- Bentuk : Atrofi pada kedua ekstremitas bawah

- Terdapat luka dekubitus pada kedua tumit

STATUS NEUROLOGIS

GCS: E4M6V5 = 15

TANDA RANGSANG MENINGEAL: negatif

ü Kaku kuduk : negatif

ü Lasegue : negatif

ü Kernigue : negatif

ü Brudzinski I : negatif

ü Brudzinski II : negatif

SARAF KRANIALIS

Ø N. I: normal, pasien masih dapat mencium bau makanan, jeruk

Ø N. II:

§ Visus dan lapang pandang normal.

§ Pupil bulat, isokor, ukuran 2mm / 2mm.

§ Refleks cahaya langsung dan tak langsung ++/++.

Ø N. III, N. IV, dan N. VI:

§ Pergerakan bola mata normal tidak ada yang tertinggal.

§ Tidak ada nistagmus.

§ Tidak terdapat ptosis.

Ø N. V:

§ Sensorik: normal pada ketiga area.

§ Motorik:

inspeksi: tidak terlihat hipotrofi

palpasi: saat menggigit keras, kontraksi otot kiri dan kanan sama keras.

Ø N. VII:

§ Inspeksi : Wajah pasien kiri dan kanan simetris.

Celah palpebra kiri dan kanan normal.

Plica nasolabialis kiri dan kanan simetris.

§ Pasien dapat memejamkan mata dengan kuat ketika pemeriksa berusaha mengangkat kedua kelopak mata pasien.

§ Pada saat pasien mengangkat alisnya, kerutan di dahi tampak normal.

§ Pada saat menyeringai, tidak ada sisi yang tertinggal

§ Pasien dapat menggembungkan pipinya.

Ø N. VIII:

§ Fungsi pendengaran: suara gesekan terdengar.

§ Fungsi keseimbangan: tidak dilakukan. Pasien tidak dapat berdiri karena paraplegi.

Ø N. IX dan N.X:

§ Tidak ada disfoni dan disfagi.

§ Arkus faring terlihat simetris.

§ Uvula berada di tengah.

Ø N. XI

§ Pasien dapat menoleh ke kanan dan ke kiri.

Ø N. XII

§ Di dalam mulut lidah terlihat normal, tidak ada deviasi, atrofi, dan fasikulasi.

§ Saat menjulurkan lidah, tidak terlihat deviasi

MOTORIK

Inspeksi: ekstremitas bawah tampak atrofi dan terdapat fasikulasi

Tonus : Ekstremitas atas : normotonus / normotonus

Ekstremitas bawah: hipotonus / hipotonus

Kekuatan: Kanan Kiri

- Lengan atas 5 5

- Lengan bawah 5 5

- Tangan 5 5

- Jari tangan 5 5

- Tungkai atas 4 2

- Tungkai bawah 4 2

- Kaki 3 3

- Jari kaki 3 3

Refleks fisiologis: Kanan Kiri

- Biseps 2+ 2+

- Triseps 2+ 2+

- Patella 1+ 1+

- Achilles 1+ 1+

Refleks patologis: Kanan Kiri

- Hoffman-Trommer - -

- Babinski - -

- Oppenheim - -

- Gordon - -

- Schaefer - -

- Chaddock - -

Reflek superfisialis dinding perut : tidak dapat diperiksa karena pasien gemuk

SENSORIK Kanan Kiri

Rangsang nyeri

Ekstremitas atas normoalgesia normoalgesia

Ekstremitas bawah analgesia analgesia

Rangsang raba

Ekstremitas atas normoestesia normoestesia

Ekstremitas bawah anestesia anestesia

(Sensorik pada kedua ekstremitas bawah negatif sampai pertengahan prosesus xiphoideus dengan pusat)

Rangsang Suhu

Ekstremitas atas tidak diperiksa tidak diperiksa

Ekstremitas bawah tidak diperiksa tidak diperiksa

Rangsang getar

Ekstremitas atas tidak diperiksa tidak diperiksa

Ekstremitas bawah tidak diperiksa tidak diperiksa

OTONOM

BAB : tidak terkontrol

BAK : tidak terkontrol (menggunakan kateter)

Keringat : normal

FUNGSI LUHUR: MMSE – tidak dilakukan.

RESUME

Pasien wanita, 36 tahun dengan paraplegi sejak 1 bulan yang lalu yang berlangsung progresif. Keluhan diawali dengan nyeri pada punggung bawah yang menjalar ke kedua tungkai tanpa disertai kesemutan sejak 8 bulan yang lalu. Pasien telah mendapatkan pengobatan dan rawat inap di RS Saudi namun tidak menghasilkan kemajuan. BAB dan BAK pasien tidak terkontrol dan terpasang kateter. Pasien pernah mengeluh kedua kakinya lemas dan sering terjatuh sebelumnya namun bisa kembali berjalan. Pasien juga mengatakan tidak pernah mengalami trauma yang hebat pada pinggang bawah, panggul dan kaki. Pemeriksaan fisik umum tampak sesak kesadaran CM, Nadi 90x/menit, RR:28x/menit terpasang canule oksigen. Pemeriksaan thorak perkusi redup sampai pekak di paru kanan, auskultasi SD vesikuler melemah di paru kanan dan ronki (+/-). Pemeriksaan neurologi Rangsang meningeal negative, saraf cranial tidak ditemukan kelainan. Pada pemeriksaan ekstremitas atas tidak ditemukan kelainan. Ekstrimitas bawah tampak fasikulasi, atrofi, hipotonus, flaksid, reflek fisiologis menurun dan reflek patologis negatif. Sensorik pada kedua ekstremitas bawah negatif sampai pertengahan prosesus xiphoideus dengan pusat. Fungsi otonom terganggu ditandai dengan BAK dan BAB yang terkontrol.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

v Laboratorium 09/05/11

Hemoglobin : 8,6 g/dl

Leukosit : 16.600 /uL

Hematokrit : 27 vol%

Trombosit : 302.000 /uL

Kimia Klinik

Protein total : 5,7

Albumin : 2,6

Globulin : 3,1

Bilirubin total : 1,16

Bilirubin Direct : 0,34

SGOT : 9,8

SGPT : 39,8

Cholesterol total : 112

Trigliserid : 99

Ureum : 36

Creatinin : 0,7

Asam urat : 6,5

Glukosa darah sewaktu: 53

v Rontgen Thoracolumbal (9/5/11)

Kesan: tidak tampak kelainan

v Thorax AP (11/5/21)

kesan: kardiomegali, efusi pleura kanan, edema pulmo

v Cairan Pleura (13/5/11)

Makroskopis: warna putih kecoklatan, keruh.

Mikroskopis jumlah sel (-),PMN (-), MN (-).

Kimia : Protein 522, glukosa 16, rivalta +

v BTA (13/05/11)

Negative

PEMERIKSAAN ANJURAN

- MRI Thoracal setinggi Th IV –V

DIAGNOSIS

KLINIS : Paraparese, anesthesia extremitas bawah dan Efusi pleura dextra.

TOPIS : Vertebrae thoracal VI - VIII

ETIOLOGI : Suspect Space Occupying Lesion

TATALAKSANA

· Non Farmakologis

- IVFD D5 : RL 2 : 1 (20tpm)

- O₂ 2L àPasien sesak (k/p)

- Bed rest total

- Pasang kateter

- Konsul bagian paru pasang WSD atau aspirasi cairan pleura berulang àuntuk mengatasi sesak akibat timbunan cairan di rongga pleura

· Medikamentosa

1. Analgesik – Tramadol (Ultracet) tablet 2 x 1

2. Neurobion 5000 tablet 2 x 1

3. Sangobion 2 x 1

· Fisioterapi

Terapi gerakan pasif dan dapat dilanjutkan dengan gerakan aktif jika terdapat kemajuan

· Menggunakan korset untuk menstabilkan posisi tubuh

· Pembedahan

PROGNOSIS

Ad vitam : dubia

Ad fungsionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

Pembahasan Kasus

Jenis Kelamin : Wanita

Usia : 36 tahun

1. Daftar masalah

· Kedua kaki tidak dapat digerakkan, baal à lesi pada medulla spinalis

Tekanan pada medula spinalis bisa berasal dari:

· Tulang belakang yang patah atau tulang lainnya di dalam kolumna spinalis

· Ruptur pada satu atau beberapa diskus yang terletak diantara tulang belakang

· Infeksi (abses medula spinalis).

· Tumor medula atau kolumna spinalis.

Umur pasien 36tahun àmenyingkirkan proses degenerative (minimal)

Pasien tidak mengalami demam à menyingkirkan kecurigaan infeksi lebih kecil ?

Tidak ada riwayat trauma yang hebat àmenyingkirkan kecurigaan akibat trauma

Sejak 8 bulan yang lalu pasien sering terjatuh saat melakukan aktivitas ringan dan bisa kembali berjalan karena kedua kakinya terasa lemas dan pasien sering mengeluh kesemutan à curiga akibat SOL.

Dari pemeriksaan fisik

Kekuatan motorik

- Tungkai atas 4 2

- Tungkai bawah 4 2

- Kaki 3 3

- Jari kaki 3 3

(Sensorik pada kedua ekstremitas bawah negatif sampai pertengahan prosesus xiphoideus dengan pusat) à untuk menentukan dermatom à Vertebrae thoracal VI – VIII

BAB dan BAK pasien terkontrol àkemungkinan SOL pada Thorak

PEMERIKSAAN ANJURAN

- MRI Thoracal setinggi Th Vi –Vii àseseuai dermatom, naik 1-2 tangga dari (Th VIII)

Tinjauan Pustaka

Diagnosa

Penekanan medula spinalis yang berjalan paling lambat biasanya merupakan akibat dari kelainan pada tulang yang disebabkan oleh artrits degenerativa atau tumor yang pertumbuhannya sangat lambat. Penderita tidak merasakan nyeri atau nyeri bersifat ringan, perubahan rasa (misalnya kesemutan) dan kelemahan berkembang dalam beberapa bulan.

Gejala klinik berdasarkan lokasi tumor à Tumor daerah thorakal, Penderita lesi daerah thorakal seringkali datang dengan kelemahan spastik yang timbul perlahan pada ekstremitas bagian bawah dan kemudian mengalami parastesia. Pasien dapat mengeluh nyeri dan perasaan terjepit dan tertekan pada dada dan abdomen, yang mungkin dikacaukan dengan nyeri akibat intrathorakal dan intraabdominal. Pada lesi thorakal bagian bawah, refleks perut bagian bawah dan tanda beevor dapat menghilang.

Kompresi segmen lumbal bagian atas tidak mempengaruhi refleks perut, namun menghilangkan refleks kremaster dan mungkin menyebabkan kelemahan fleksi panggul dan spastisitas tungkai bawah. Juga terjadi kehilangan refleks lutut dan refleks pergelangan kaki dan tanda babynski bilateral. Nyeri umunya dialihkan ke selangkangan. Lesi yang melibatkan lumbal bagian bawah dan segmen-segmen sakral bagian atas menyebabkan kelemahan dan atrofi otot-otot perineum, betis dan kaki. Hilangnya sensasi daerah perianal dan genitalia yang disertai gangguan kontrol usus dan kandung kemih merupakan tanda khas lesi yang mengenai daerah sakral bagian bawah

Radiologi

Modalitas utama dalam pemeriksaan radiologis untuk mediagnosis semua tipe tumor medula spinalis adalah MRI. Alat ini dapat menunjukkan gambaran ruang dan kontras pada struktur medula spinalis dimana gambaran ini tidak dapat dilihat dengan pemeriksaan yang lain.

Terapi yang dapat dilakukan pada tumor medulla spinalis adalah :

Pembedahan

Pembedahan sejak dulu merupakan terapi utama pada tumor medulla spinalis. Pengangkatan yang lengkap dan defisit minimal post operasi, dapat mencapai 90% pada ependymoma, 40% pada astrositoma dan 100% pada hemangioblastoma. Pembedahan juga merupakan penatalaksanaan terpilih untuk tumor ekstramedular. Pembedahan, dengan tujuan mengangkat tumor seluruhnya, aman dan merupakan pilihan yang efektif. Pada pengamatan kurang lebih 8.5 bulan, mayoritas pasien terbebas secara keseluruhan dari gejala dan dapat beraktifitas kembali.

PROGNOSIS

Tumor dengan gambaran histopatologi dan klinik yang agresif mempunyai prognosis yang buruk terhadap terapi. Pembedahan radikal mungkin dilakukan pada kasus-kasus ini. Pengangkatan total dapat menyembuhkan atau setidaknya pasien dapat terkontrol dalam waktu yang lama. Fungsi neurologis setelah pembedahan sangat bergantung pada status pre operatif pasien. Prognosis semakin buruk seiring meningkatnya umur (>60 tahun).

2. Daftar masalah

· Sesak dan batuk

· Pemeriksaan Thoraks:

o Inspeksi : terlihat normal.

o Palpasi normal.

o Perkusi : redup sampai pekak di paru kanan

o Auskultasi:

Jantung: S₁ dan S₂ normal. Tidak terdengar murmur atau gesekan (rub). Tidak ada bunyi Gallop.

Paru: SD vesikuler melemah di paru kanan dan ronki (+/-). tidak ada wheezing

v Thorax AP (11/5/21)

kesan: kardiomegali, efusi pleura kanan, edema pulmo

Efusi pleura à konsul bagian paru untuk dilakukan efusi pleura.

v Cairan Pleura (13/5/11)

Makroskopis: warna putih kecoklatan, keruh.

Mikroskopis jumlah sel (-),PMN (-), MN (-).

Kimia : Protein 522, glukosa 16, rivalta +

v BTA (13/05/11)

Negative

Daftar Pustaka

1. Sidharta, Priguna (2008). Neurologi Klinis dalam Praktek Umum. Jakarta : Dian Rakyat.
2. Ginsberg, Lionel (2008). Sensasi . Hal 51 Jakarta : Erlangga.
3. Sidharta, Priguna & Mardjono, Mahar. 2006. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta : Dian Rakyat.
4. Ginsberg, Lionel (2008). Medula spinalis. Hal 134 Jakarta : Erlangga.
5. Price SA,Wilson LM. Patofisiologi : konsep klinis proses-proses penyakit. vol.2. ed.6. cet.1. Jakarta : EGC; 2006. p.1177-1180
6. Sjamsuhidajat, R, Wim deJong, Buku Ajar Ilmu Bedah, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 1997.