PROTOKOL PENATALAKSANAAN TUMOR/KANKER KELENJAR AIR LIUR

PROTOKOL PENATALAKSANAAN TUMOR/KANKER KELENJAR AIR LIUR
I. PENDAHULUAN
A. Batasan (Sesuai ICD X)
Neoplasma kelenjar air liur adalah neoplasma jinak atau ganas yang berasal dari sel epitel kelenjar air liur.
Kelenjar air liur mayor :
- Glandula parotis
- Glandula submandibula
- Glandula sublingual
Kelanjar air liur minor :
- Kelenjar yang tersebar di mukosa traktus aerodigestivus atas (rongga mulut, rongga hidung, faring, laring) dan sinus paranasalis
B. Epidemiologi
Resiko terjadinya neoplasma parotis berhubungan dengan ekspos radiasi sebelumnya. Akan tetapi ada faktor resiko lain yang memepengaruhi terjadinya karsinoma kelenjar air liur seperti pekerjaan, nutrisi, dan genetik. Kemungkinan tekena pada laki-laki sama dengan permepuan.
Kelenjar air liur mayor paling sering terkena adalah glandula parotis yaitu 10-80%, sedangkan kelenjar air liur minor yang paling sering terkena terletak pada palatum. Kurang lebih 2-25% dari tumor parotis, 35-40% dari tumor submandibula, 50% dari tumor palatum, dan 95-100% dari tumor glandula sublingual adalah ganas. Insiden tumor kelenjar liur meningkat sesuai dengan umur, kurang dari 2% mengenai penderita usia <16 t="Tumor" n="nodus" m="metastasis">2-4 cm, tidak ada ekstensi ekstraparenkim IV T4
T3
T4 N0
N1
N1 M0
M0
M0
T3 Tumor >4cm-6 cm, atau ada ekstensi ekstraparenkim tanpa terlibat n VII Tiap T
Tiap T
Tiap T N2
N3
Tiap N M0
M0
M1
T4 Tumor >6cm atau ada invasi ke n VII atau dasar tengkorak
Nx Metastasis k.g.b tidak dapat ditentukan
N1 Metastasis k.g.b tunggal <3>3cam-6 cm,ipsilateral/bilateral/kontralateral
N2a Metastase k.g.b tunggal >3cm-6cm, ipsilateral
N2b Metastase k.g.b. multiple >6 cm,ipsilateral
N2c Metastase k.g.b >6 cam bilateral/kontralateral
N3 Metastase k.g.b >6 cm
Mx Metastase jauh tidak dapat ditentukan
M0 Tidak ada metastase jauh
M1 Metastase jauh

IV. PROSEDUR DIAGNOSTIK
a. Pemeriksaan Klinis
i. Anamnesa
Anamnesa dengan cara menanyakan kepada penderita atau keluarganya tentang:
1. Keluhan
a. Pada umunya hanya benjolan soliter,tidak nyeri, di pre/infra/retro aurikula (tumor parotis), atau di submandibula (tumor submandibula), atau intraoral (tumor kelenjar liur minor)
b. Rasa nyeri sedang sampai hebat (pada keganas parotis atau submandibula
c. Paralisis n.fasialis, 2-3 % (pada keganasan parotis)
d. Disfagia, sakit tenggorok, gangguan pendengaran (lobus profundus parotis terlibat)
e. Paralisis n.glossofaringeus, vagus, acessorius, hipoglosus, pleksus simatkus (pada karsinoma arotis lanjut)
f. Pembesaran kelenjar getah benging leher (metastase)
2. Perjalanan penyakit (progresifitas penyakit)
3. Faktor etiologi dan resiko (radioterapi kepala, leher, ekspos radiasi
4. Pengobatan yang telah diberikan dan responnya
5. Berapa lama kelambatan

ii. Pemeriksaan fisik
1. Status general
Pemeriksaan umum dari kepala sampai kaki, tentukan :
a. Penampilan (karnofski, WHO)
b. Keadaan umum
Adakah anemia,ikterus, periksa T, N, R, t, kepla, thorax, abdomen, ekstremitas, vertebrae, pelvis
c. Adakah tanda dan gejala metastase jauh (paru, tulang, tengkorak,dll)
2. Status lokal
a. Inspeksi (termasuk intraoral, adakah pendesakan tonsil/uvula)
b. Palpasi (termasuk palpasi bimanual, untuk menilai konsistensi, permukaan, mobilitas terhadap jaringa sekitar.)
c. Pemeriksaan fungsi n.VII, VIII, IX, X, XI, XII.
3. Status regional
Palpasi adakah pembesaran kelenjar getah bing ipsilateral dan kontralateral, bila adapembesran tetnuakn lokasi, jumlah, ukuran terbesar dan mobilitasnya.
b. Pemeriksaan radiologis (atas indikasi)
i. X foto polos
X foto mandibula AP/Eisler, dikerjakan bila tumor mendekati tulang
Sialografi, dibuat bila diagnosis banding kista parotis/submandibula
X foto thorax, untuk mencari metastase jauh
ii. Imaging
CT Scan/MRI pada tumor yang mobilitasnya terbatas, untuk mengetahui luas ekstensi tumor lokoregional. CT Scan perlu dibuat pada tumor parotis lobus profundus untuk mengetahui perluasan ke orofaring.
Sidikan Tc seluruh tubuh, pada tumor ganas untuk deteksi metastase jauh
c. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium rutin, seperti dahar , urine, SGPT/SGOT, alkali fosfatase, BUN/kreatinin, globulin, albumin, serum elektrolit, faal hemostasis, untuk menilai keadaan umum dan kesiapan operasi.
d. Pemerikasaan Patologi
i. FNA
Belum merupakan pemeriksaan yang baku
ii. Biopasi insisional
Dikerjakan ada tumor ganas yang inoperabel
iii. Biopasi eksisional
1. Pada tumor parotis yang poerabel dilakukan parotidektomi superfisial
2. Pada tumor submandibula yang operabel dilakukan eksisi submandibula
3. Pada tumor sublingual dan kelenjar air liur minor yang operabel dilakukan eksisi luas (minimal 1 cm dari batas tumor)
iv. Pemeriksaan potong beku
Dikerjakan terhadap spesimen operasi pada biopsi eksisional (ad.3)
v. Pemeriksaan spesimen operasi
Yang harus diperiksa lihat Laporan Patologi Standar
MACAM DIAGNOSIS YANG DITEGAKKAN
1. Diagnosis utama
a. Diagnosis klinis dari kelenjar air liur
b. Untuk keganasan, sebutkan stadiumnya
2. Diagnosis komlikasi
3. Diagnosis sekunder (co-morbid)
V. POSEDUR TERAPI
Terapi pilihan utama untuk tumor kelenjar air liur adalah pembedahan. Radioterapi sebagai terapi adjuvan paska bedah hanya dilakukan atas indikasi, atau diberikan pada tumor kelenjar air liur yang inoperabel. Kemotarapi hanya diberikan sebagai adjuvan, meskipun masih dalam penelitian dan hasilnya belum memuaskan.
A. Tumor Primer
a. Tumor Operabel
i. Terapi utama (pembedahan)
1. Tumor parotis
a. Parotidektomi superfisial, dilakukan pada : tumor jinak parotis lobus superfisialis
b. Parotidektomi total, dilakukan pada :
i. Tumor ganas parotis yang belum ada ekstensi ekstraparenkim dan n VII
ii. Tumor jinak parotis yang mengenai lobus profundus
c. Parotidektomi total diperluas, dilakukan pada : Tumor ganas parotis yang sudah ada ekstensi ekstraparenkim dan mengenai n VII
d. Deseksi leher radikal (RND), dikerjakan pada : ada metastase k.g.b leher yang masih operabel.
2. Tumor gl. Submandibula
Eksisi gl.submandibula --> Periksa potong beku
• Bila hasil potong beku jinak --> operasi selesai
• Bila hasil potong beku ganas -->deseksi submandibula --> potong beku
o Bila metastase k.g.b (-) --> op selesai
o Bila metastase k.g.b (+) --> RND
3. Tumor glandula sublingual atau kelenjar air liur minor
Eksisi luas (1 cm dari tepi tumor).
Untuk tumor yang letaknya dekat sekali dengan palatum, misalnya palatumdurum, ginggiva, eksisi luas disertai tulang di bawahnya.)
ii. Terapi tambahan
Radioterapi paskabedah diberikan pada tumor ganas kelenjar liur dengan kriteria :
a. High grade malignancy
b. Masih ada residu makroskopis dan mikroskopis
c. Tumor menempel pada saraf (n fasialis, n lingualis, hipoglosus, dan accecorius)
d. Setiap T3, T4
e. Karsinoam residif
f. Karsinoma parotis lobus profundus
Radioterapi sebaiknya dimulai 4-6 minggu setelah pembedahan untuk memberian penyembuhan luka operasi yang adekuat, terutama bila dikerjakan tandur saraf.
 Radioterapi lokal dilakukan pada lapanganoperasi meliputi bekas insisi sebanyak 50 Gy dalam 5 minggu.
Radioterapi regional/leher ipsilateral diberikan pada T3,T4, atau high grade malignancy.
b. Tumor inoperabel
i. Terapi utama
Radioterapi : 65-70 Gy dalam 7-8 minggu
ii. Terapi tambahan
Kemoterapi :
1. Untuk jenis adenokarsinoma (adenoid cystic carcinoma, adenocarcinoma, malignant mixed tumor, acinic cell carcinoma)
a. Adriamisin 50 mg/ m2 iv pada hari 1
b. 5 fluorourasil 500 mg/m2 iv pada hari 1 diulang tiap 3 minggu
c. Sisplatin 100 mg/m2 iv pada hari 2
2. Untuk jenis carcinoma sel skuamous ( squamous cell carcinoma, mucoepidemoid carcinoma)
a. Methotrexate 50 mg/m2 iv pada hari 1 dan 7 diulang tiap 3 minggu
b. Sisplatin 100 mg/m2 iv pada hari 2
c. Metastase kelenjar getah bening (N)
i. Terapi utama
1. Operabel : deseksi leher radikal (RND)
2. Inoperabel : redioterapi 40 Gy/+ kemoterapi preoperatif, kemudian dievaluasi
a. Menjadi operabel --> RND
b. Tetap inoperabel --> radioterapi dilanjutkan sampai 70 Gy
ii. Terapi tambahan
Radioterapi leher ipsilateral 40 Gy
d. Metastasis jauh (M)
Terapi paliatif : kemoterapi
i. Untuk jenis adenkarsinoma (adenoid cystic carcinoma, adenocarcinoma, malignant mixed tumor, acinic cell carcinoma)
1. Adriamisin 50 mg/m2 iv pada hari 1
2. 5 fluorourasil 500 mg/m2 iv pada hari 1 diulang tiap 3 minggu
3. Sisplatin 100 mg/m2 iv pada hari ke 2
ii. Untuk jenis karsinoma sel skuamosa (squamous cell carcinoma, mucoeidemoid carcinoma)
1. Methotrexate 50 mg/m2 iv pada hari 1 dan 7 diulang tiap 3 minggu
2. Sisplatin 100 mg/m2 iv pada hari ke 2.




Bagan Penanganan Tumor Parotis Operabel dengan Secara Klinis Negatif










Bagan Penanganan Tumor Submandibula Operabel dengan Secara Klinis Negatif






Bagan Penanganan Tumor Sublingualis/Kelenjar Liur Minor







N positif bilateral : RND dapat dikerjakan satu tahap dengan preservasi v.jugulasris interna atau dikerjakan 2 tahap dengan jarak waktu 3-4 minggu.
Indikasi radioterapi adjuvan pada leher setelah RND :
- Kelenjar getah bening yang mengandung metastase > 1 buah
- Diameter kelenjar getah bening > 3 cm
- Ada pertumbuhan ekstrakapsuler
- High grade malignancy










Sitostatika
+
Paliatif (bila perlu)
Operasi (trakeotomi, gastrostomi)
Radioterapi
Medikamentosa

Bagan Penatalaksanaan Tumor Kelenjar Liur Yang Residif



VI. PROSEDUR FOLLOW UP
Jadwal follow up dianjurkan sebagai berikut :
i. Dalam 3 tahun pertama : tiap 3 bulan
ii. Dalam 3-5 tahun : tiap 6 bulan
iii. Setelah 5 tahun sekali : setiap tahun sekali untuk seumur hidup
Pada follow up tahunan penderita diperiksa secara lengkap, fisik, X foto toraks, USG hepar, dan bone scan untuk menentukan apakah penderita tersebut betul bebas dari kanker atau tidak.
Pada follow up ditentukan :
- Lama hidup dalam tahun atau bulan
- Lama interval bebas kanker dalam tahun atau bulan
- Keluhan penderita
- Status penyakit :
o Bebas kanker
o Residif
o Metastase
o Timbul kanker atau penyakit baru
- Komplikasi terapi
- Tindakan atau terapi yang diberikan

PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER PAYUDARA

PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER PAYUDARA

I. PENDAHULUAN
Kanker payudara merupakan kanker dengan insidens tertinggi nomor dua di Indonesia dan terdapat kecenderungan dari tahun ke tahun insidens ini meningkat, seperti halnya di negara barat. Angka kejadian kanker payudara di Amerika Serikat 92/100.000 wanita per tahun dengan mortalitas yang cukup tinggi 27/100 atau 18% dari kematian yang dijumpai pada wanita. Di Indonesia berdasarkan “porthological based registration” kanker payudara mempunyai insidens relatif 11,5%. Diperkirakan di Indonesia mempunyai insidens minimal 20.000 kasus baru per tahun; dengan kenyataan bahwa lebih dari 50% kasus masih berada dalam stadium lanjut.
Di sisi lain kemajuan “iptekdok” serta ilmu dasar biomolekuler, sangat berkembang dan tentunya mempengaruhi tatacara penanganan kanker payudara itu sendiri dari deteksi dini, diagnostic dan terapi serta rehabilitasi dan follow up.
Dalam upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan, Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia (PERABOI) telah mempunyai Protokol Penanganan Kanker Payudara (tahun 1990). Protokol ini dimaksudkan pula untuk dapat:

• Menyamakan persepsi penanganan dari semua dokter yang berkecimpung dalam kanker payudara atau dari Pusat Pendidikan Onkologi
• Bertukar informasi dalam bahasa yang sama
• Digunakan untuk penelitian dalam aspek keberhasilan terapi
• Mengukur mutu pelayanan

Kemajuan iptekdok yang cepat seperti dijelaskan di atas, membuat PERABOI perlu mengantisipasi keadaan ini dengan sebaik-baiknya melalui revisi Protokol Kanker Payudara 1998 dengan Protokol Kanker Payudara PERABOI 2003.

II. KLASIFIKASI HISTOLOGI WHO/JAPANESE BREAST CANCLE SOCIETY
Untuk kanker payudara dipakai klasifikasi histologi berdasarkan:
• WHO Histological Classification of Breast Tumors
• Japanese Breast Cancle Society (1984)
• Histological Classification of Breast Tumors
Molignant (carsinoma):
1. Non invasive carsinoma
a. Non invasive ductal carsinoma
b. Labular carsinoma in situ
2. Invasive carsinoma
a1. Papillabular carsinoma
a2. Salid-tubular carsinoma
a3. Scirrhous carsinoma
b) Special types
b1. Mucinous carcinoma
b2. Medullary carcinoma
b3. Invasive labular carcinoma
b4. Adenold cystic carcinoma
b5. Squamous cell carcinoma
b6. Spindel cell carcinoma
b7. Apocrine carcinoma
b8. Carcinoma with cartilaginous and or osseous metoplasia
b9. Tubular carcinoma
b10. Secretory carcinoma
b.11. Others
c) Paget’s disease

Tipe Histopatologi
In situ carcinoma
NOS (no otherwise specified)
Intraductal
Puget’s disease and intraductal

Invasive carinomas
NOS
Ductal
Inflammatory
Medulary, NOS
Medullary with lymphoid stroma
Mucinous
Paplllary (predominantly mircropaplllary pattern)
Tubular
Labular
Paget’s disease and infiltrating
Undifferentlated
Squamous cell
Adenold cystic
Secretory
Cribriform
G : gradasi histologis

Seluruh kanker payudara kecuali tipe medulare harus dibuat gradasi histologisnya. Sistim gradasi histologis yang direkomendasikan adalah menurut “The hottingham combined histologic grade” (menurut Elston-Ellis yang merupakan modifikasi dari Bloom-Richardson). Gradasinya adalah sebagai berikut:
Gx : Grading tidak dapat dinilai
G1 : Low grade (rendah)
G2 : Intermediate grade (sedang)
G3 : High grade (tinggi)

III. KLASIFIKASI STADIUM TNM (UICC/AJCC) 2002
Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan TNM system dari UICC/AJCC tahun 2002 adalah sebagai berikut:
T = ukuran tumor primer
Ukuran T secara klinis, radiologis dan mikroskopis adalah sama.
Nilai T dalam cm, nilai paling kecil dibulatkan ke angka 0,1 cm.
Tx : Tumor primer tidak dapat dinilai
To : Tidak terdapat tumor primer
Tis : Karsinoma in situ
Tis (DCIS) : Ductal carcinoma in situ
Tis (LCIS) : Labural carcinoma in situ
Tis (Paget) : Penyakit Paget pada putting tanpa adanya tumor
Catatan:
Penyakit Paget dengan adanya tumor dikelompokkan sesuai dengan ukuran tumornya.
T1 : Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2 cm atau kurang
T1mic : Adanya mikroinvasi ukuran 0,1 cm atau kurang
T1a : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,1 cm sampai 0,5 cm
T1b : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,5 cm sampai 1 cm
T1c : Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm
T2 : Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 2 cm sampai 5 cm
T3 : Tumor dengan ukuran diameter terbesar lebih dari 5 cm
T4 : Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada atau kulit:
Catatan:
Dinding dada adalah termasuk iga, otot, interkosialis, dan serratus anterlor tapi tidak termasuk otot pektoralis.
T4a : Ekstensi ke dinding dada (tidak termasuk otot paktoralis)
T4b : Edema (termasuk peau d’orange), ulserasi, nodul satelit pada kulit yang terbatas pada 1 payudara
T4c : Mencakup kedua hal di atas
T4d : Mastitis karsinomatosa
N = Kelenjar getah bening regional.
Klinis :
Nx : Kgb regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya)
N0 : Tidak terdapat metastasis kgb
N1 : Metastasis ke kgb aksila ipsilateral yang mobil
N2 : Metastasis ke kgb aksila ipsilateral terfiksir, berkonglomerasi, atau adanya pembesaran kgb mamaria interna ipsilateral (klinis, tanpa adanya metastasis ke kgb aksila)
N2a : Metastasis pada kgb aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau melekat ke struktur lain
N2b : Metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral secara klinis dan tidak terdapat metastasis pada kgb aksila
N3 : Metastasis pad kgb infraklavikular ipsilateral degan atau tanpa metastasis kgb aksila atau klinis terdapat metastasis pada kgb mamaria interna ipsilateral klinis dan metastasis pada kgb aksila atau metastasis pad kgb supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa metastasis pada kgb aksila/mamaria interna
N3a : Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral
N3b : Metastasis ke kgb mamaria interna dan kgb aksila
N3c : Metastasis ke kgb supraklavikular
Catatan:
Terdeteksi secara klinis: terdeteksi dengan pemeriksaan fisik atau secara imaging (diluar unifoscintigrafi).
Patologi (pN)
pNx : Kgb regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya atau tidak diangkat)
pN0 : Tidak terdapat metastasis ke kgb secara patologi, tanpa pemeriksaan tambahan untuk “isolated tumor cells” (ITC)
Catatan:
ITC adalah sel tumor tunggal atau kelompok sel kecil dengan ukuran tidak lebihdari 0,2 mm yang biasanya hanya terdeteksi dengan pewarnaan imunahistokimia (IHC) atau metode molekular lainnya tapi masih dalam pewarnaan H & E. ITC tidak selalu menunjukkan adanya aktifitas keganasan seperti proliferas atau reaksi stromal.
pN0(-) : Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis, IHC negatif
pN0(+) : Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis, IHC positif, tidak terdapat kelompok IHC yang lebih dari 0,2 mm
pN0(mol -) : Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis, pemeriksaan molekular negatif (RT-PCR)
pN0(mol +) : Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis, pemeriksaan molekular positif (RT-PCR)


Catatan:
a :klasifikasi berdasarkan diseksi kgb aksila dengan atau tanpa pemeriksaan sentinelnode. Klasifikasi berdasarkan hanya pada diseksi sentinel node tanpa diseksi kgb aksila ditandai dengan (sn) untuk sentinel node, contohnya: pN0(+) (sn).
b : RT-PCR : neverse transcriptase/polymerase chain reaction.
pN1 : Metastasis pada 1-3 kgb aksila dan atau kgb mamaria interna (klinis negatif) secara mikroskopis yang terdeteksi dengan sentinel node diseksi
pN1mlc : Mikrometastasis (lebih dari 0,2 mm sampai 2,0 mm)
pN1a : Metastasis pada kgb aksila 1-3 bulan
pN1b : Metastasis pada kgb mamaria interna (klinis negatif) secara mikroskopis terdeteksi melalui diseksi sentinel node
pN1c : Metastasis pada 1-3 kgb aksila dan kgb mamaria interna secara mikroskopis melaui diseksi sentinel node dan secara klinis negatif (jika terdapat lebih dari 3 buah kgb aksila yang positif, maka kgb mamaria interna diklasifikasikan sebagai pN3b untuk menunjukkan peningkatan besarnya tumor)
pN2 : Metastasis pada 4-9 kgb aksila atau secara klinis terdapat pembesaran kgb mamaria interna tanpa adanya metastasis kgb aksila
pN2a : Metastasis pada 4-9 kgb aksila (paling kurang terdapat 1 deposit tumor lebih dari 2,0mm)
pN2b : Metastasis pada kgb mamaria interna secara klinis tanpa metastasis kgb aksila
pN3 : Metastasis pada 10 atau lebih kgb aksila; atau infraklavikula atau metastasis kgb mamaria interna (klinis) pada 1 atau lebih kgb aksila yang positif; atau pad metastasis mikroskopis kgb mamaria interna negatif; atau pada kgb supraklavikula
pN3a : Metastasis pada 10 atau lebih kgb aksila (paling kurangi satu deposit tumor lebih dari 2,00mm), atu metastasis pada kg infraklavikula
pN3b : Metastasis kgb mamaria interna ipsilateral (klinis) dan metastasis pada kgb aksila 1 atau lebih; atau metastasis pada kgb aksila 3 buah dengan terdapat metastasis mikroskopis pada kgb mamaria interna yang terdeteksi dengan diseksi sentinel node yang secara klinis negatif
pN3c : Metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral
Catatan: tidak terdeteksi secara klinis/klinis negatif: adalah tidak terdetek dengan pencitraan (kecuali limfoscinligrafi) atau dengan pemeriksaan fisik.
M : Metastasis jauh
Mx : Metastasis jauh belum dapat dinilai
M0 : Tidak terdapat metastasis jauh
M1 : Terdapat metastasis jauh
Grup stadium
Stadium 0 : Tis N0 M0
Stadium 1 : T1 N0 M0
Stadium IIA : T0 N1 M0
T1 N1 M0
Stadium IIB : T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stadium IIIA : T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
Stadium IIIB : T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
Stadium IIIC : Tiap T N3 M0
Stadium IV : TiapT Tiap N M1
Catatan: T1 : termasuk T1 mic

Kesimpulan perubahan pada TNM 2002:

Mikrometastasis dibedakan antara “isolated tumor cells” berdasarkan ukuran dan histologi aktifitas keganasan.
Memasukkan penilaian sentinel node dan pewarnaan imunohistokimia atau pemeriksaan molekuler
Klasifikasi mayor pada status kgb tergantung pada jumlah kgb aksila yang positif dengan pewarnaan H & E atu imunohistokimia.
Klasifikasi metastasis pada kgb infraklavikula ditambahkan sebagai N3.
Penilaian metastasis pada kgb mamaria interna berdasarkan ad atu tidaknya metastasis pada kgb aksila. Kgb mamaria interna positif secara mikroskopis yang terdeteksi melaui sentinel node dengan menggunakan limfoscintigrafi tapi pada pemeriksaan pencitraan dan klinis negatif diklasifikasikan sebagai N1. metastasis secar makroskopis pada kgb mamaria interna yang terdeteksi secara pencitraan (kecuali limfoskintigrafi) atau melaui pemeriksaan fisik dikelompokkan sebagai N2 jika tidak terdapat metastasis pada kgb aksila, namun jika terdapat metastasis kgb aksila maka dikelompokkan sebagai N3.
Metastasis pada kgb supraklavikula dikelompokkan sebagai N3.

Stadium klinik (cTNM) harus dicantumkan pada setiap diagnosa KPD atau suspect KPD, pTNM harus dicantumkan pada setiap hasil pemeriksaan KPD yang disertai dengan cTNM.

IV. PROSEDUR DIAGNOSTIC
A. Pemeriksaan Klinis
1. Anamnesis:
a. Keluhan di payudara atau ketiak dan riwayat penyakitnya
• Benjolan
• Kecepatan tumbuh
• Rasa sakit
• Nipple discharge
• Nipple retraksi dan sejak kapan
• Krusta pada areola
• Kelainan kulit: dimpling, peau d’orange, ulsrasi, venektasi
• Perubahan warna kulit
• Benjolan ketiak
• Edema lengan
b. Keluhan di tempat lain berhubungan dengan metastasis, antara lain:
• Nyeri tulang (vertebra, femur)
• Rasa penuh di ulu hati
• Batuk
• Sesak
• Sakit kepala hebat dan lain-lain
c. Faktor-faktor resiko
• Usia penderita
• Usia melahirkan anak pertama
• Punya anak atau tidak
• Riwayat menyusukan
• Riwayat menstruasi
• Menstruasi pertama pada usia berapa
• Keteraturan siklus menstruasi
• Menopause pada usia berapa
• Riwayat pemakaian obat hormonal
• Riwayat keluarga sehubungan dengan kanker payudara atau kanker lain
• Riwayat pernah operasi tumor payudara atau tumor ginekologik
• Riwayat radiasi dinding dada
2. Pemeriksaan fisik
a. Status generalis, cantumkan performance status
b. Status lokalis:
• Payudara kanan dan kiri harus diperiksa
• Masa tumor:
• Lokasi
• Ukuran
• Konsistensi
• Permukaan
• Bentuk dan batas tumor
• Jumlah tumor
• Terfiksasi atau tidak ke jaringan sekitar payudara, kulit, m. pektoralis dan dinding dada
• Perubahan kulit:
• Kemerahan, dimpling, edema, nodul satelit
• Pedu d’orange, ulserasi
• Nipple:
• Tertarik
• Erosi
• Krusta
• Discharge
• Status kelenjar getah bening:
• KGB aksila : jumlah, ukuran, konsistensi, terfiksir satu sama lain atau jaringan sekitar
• KGB infraklavikula : idem
• KGB supra klavikula : idem
• Pemeriksaan pada daerah yang dicurigai metastasis:
• Lokasi organ (paru, tulang, hepar, otak)
B. Pemeriksaan Radiodiagnostik/Imaging
1. Diharuskan (recommended)
• USG payudara dan mamografi untuk tumor <3cm
• Foto toraks
• USG abdomen (hepar)
2. Optional (atas indikasi)
• Bone scanning atau dan bone survey (bilamana sitologi atau klinis sangat mencurigai pada lesi >5cm)
• CT scan
C. Pemeriksaan Fine Needle Aspiration Blopsy-sitologi
Dilakukan pad lesi yang secara klinis dan raiologik curiga ganas
Catatan: belum merupakan Gold Standard, Bila mapu, dianjurkan untuk diperiksa TRIPLE DIAGNOSTIC
D. Pemeriksaan Histopatologi (Gold Standard Diagnostic)
Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan potong beku dan/atau parafin.
Bahan pemeriksaan histopatologi diambil melaui:
• Care blopsy
• Biopsi eksisional untuk tumor ukuran >3cm
• Biopsi insisional untuk tumor:
• operabel ukuran > 3 cm operasi definitif
• inoperabel
• Spesimen mastektomi disertai dengan pemeriksaan kgb
• Pemeriksaan Imunohistokimia: ER, PR, c-erbm-2 (HER-2 nou), cathepsin-D, p53, (situsional)
E. Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium rutin dan pemeriksaan kimia darah sesuai dengan perkiraan metastasis.

V. SCREENING
Metode :
• SADARI (pemeriksaan payudara sendiri)
• Pemeriksaan fisik
• Mammografi
• SADARI : Dilaksanakan pada wanita mulai usia subur, setiap 1 minggu setelah hari pertama menstruasi terakhir.
• Pemeriksaan fisik : Oleh dokter secara lige artis.
• Mammografi :
• pada wanita diatas 35 tahun-50 tahun : setiap 2 tahun
• pada wanita diatas 50 tahun : setiap 1 tahun.
Cacatan:
Pada daerah yang tidak ada mammogarfi 1 USG, untuk deteksi dini dilakukan dengan SADARI dan pemeriksaan fisik saja.

VI. PROSEDUR TERAPI

A. Modalitas terapi
• Operasi
• Radiasi
• Kemoterapi
• Hormonal terapi
• Molecular targetting therapi (biologi therapi)
Operasi :
Jenis operasi untuk terapi
• BCS (Breast Conserving Surgery )
• Simpel mastektomi
• Radikal mastektomi modifikasi
• Radikal mastektomi
Radiasi
• primer
• adjuvan
• pallatif
Kemoterapi
• harus kombinasi
• kombinasi yang dipakai
• CMF
• CAF, CEF
• Taxane-Doxorubicin
• Capecetabin
Hormoni
• Ablative : Bilateral ovarektomi
• Additive : Tamoxifen
• Optional :
• Aromatase Inhibitor
• GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone), dsb.

B. Terapi
Ad. 1 Kanker payudara stadium 0.
Dilakukan: - BCS
- Mastektomi simple
terapi definitif pada TD tergantung pada pemeriksaan blok parafin, lokasi didasarkan pada hasil pemeriksaan Imaging.

Indikasi BCS
• T: 3 cm
• Pasien menginginkan mempertahankan payudaranya
Syarat BCS
• Keinginan penderita setelah dilakukan informed consent.
• Penderita dapat dilakukan kontrol rutin setelah pengobatan.
• Tumor tidak terletak sentral.
• Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk kosmetik pasca BCS.
• Mamografi tidak memperlihatkan mil rokalsifikasi/tanda keganasan lain yang difus (luas).
• Tumor tidak multipal.
• Belum pernah terapi radiasi di dada.
• Tidak menderita penyakit LE atau penyakit kolagen.
• Terdapat sarana radioterapi yang memadai.
Ad. 2 Kanker payudara stadium dini/operabel :

Dilakukan: - BCS (harus memnuhi syarat di atas)
- Mastektomi radikal
- Mastektomi radikal modifikasi
Terapi adjuvant :
• Dibedakan pada keadaan : Node (-) atau Node (+)
• Pemberiannya tergantung dari :
• Node (+) / (-)
• ER / PR
• Usia pre menopause atau post menopause
• Dapat berupa :
• Radiasi
• Kemoterapi
• Hormonal terapi
Adjuvant therapi pada node negative (KGB histopalogi negatif)
Menopausal status Hormonal Receptor High Risk
Premenopause RT (+) / PR (+)
ER (-) / PR (-) Ke + Tam / Ov
Ke
Post menopause RT (+) / PR (+)
ER (-) / PR (-) Ke + Kemo
Ke
Old Age RT (+) / PR (+)
ER (-) / PR (-) Ke + Kemo
Ke

Adjuvant therapi pada NODE POSITIVE (KGB histopalogi positif)
Menopausal status Hormonal Receptor High Risk
Premenopause RT (+) / PR (+)
ER (-) and PR (-) Ke + Tam / Ov
Ke
Post menopause RT (+) / PR (+)
ER (-) and PR (-) Ke + Tam
Ke
Old Age RT (+) / PR (+)
ER (-) and PR (-) Ke + Kemo
Ke

High risk group:
• Umur < 40 tahun
• High grade
• ER/PR negatif
• Tumor progesif (Vascular, Lymph Invasion)
• High thymidin index
Terapi adjuvant:
• Radiasi
Diberikan apabila ditemukan keadaan sebagai berikut:
• Setelah tindakan operasi terbatas (BSC)
• Tepi sayatan dekat (T> T2)/tidak bebas tumor
• Tumor sentral/medial
• KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler
Acuan pemberian radiasi sebagai berikut:
• Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan aksila beserta supraklavikula), kecuali:
- Pada keadan T< T2 bila cN = 0 dan pN, maka tidak dilakukan radiasi pada KGB aksila supraklavikula.
- Pada keadaan tumor dimedial/sentral diberikan tambahan radiasi pada mamaria interna
• Dosis lokoregional profilaksis adalah 50Gy, booster dilakukan sebagai berikut:
- Pada potensial terjadi residif ditambahkan 10Gy (misalnya tepi sayatan dekat tumor atu post BCS)
- Pada terdapat masa tumor atau residu post op (mikroskopik atau makroskopik) maka diberikan boster dengan dosis 20Gy kecuali pada aksila 15Gy
• Khemoterapi
Khemoterapi : Kombinasi CAF (CEF), CMF, AC
Khemoterapi adjuvant : 6 siklus
Khemoterapi paliatif : 12 siklus
Khemoterapi neoadjuvant : - 3 siklus pra terapi primer ditambah
- 3 siklus pasca terapi primer
• Kombinasi CAF
Dosis C : Cyclophgosfamide 500 mg/m2 hari 1
A : Adriamycin = Doxorul in 50 mg/m2 hari 1
F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2 hari 1
Interval : 3 minggu
• Kombinasi CEF
Dosis C : Cyclophgosfamide 500 mg/m2 hari 1
E : Epirublein 50 mg/m2 hari 1
F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2 hari 1
Interval : 3 minggu
• Kombinasi CMF
Dosis C : Cyclophgosfamide 100 mg/m2 hari 1 /d 14
M : Melotrexate 40 mg/m2 hari 1 & 8
F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2 hari 1 & 8
Interval : 3 minggu
• Kombinasi AC
Dosis A : Adriamycin
C : Cyclophospamide
• Optional:
• Kombinasi Taxan + Doxorubicin
• Capecitabine
• Gemcitabine
• Hormonal terapi
Macam terapi hormonal
1. Additive : pemberian tamoxi’en
2. Abiative : bilateral oophorectoml (ovarektomi bilateral)
Dasar pemberian : 1. Pemeriksaan Reseptor ER + PR + ;
ER + PR - ;
ER – PR +
2. Status hormonal
Additive : Apabila ER–PR +
ER+PR – (menopause tanpa pemeriksaan ER & PR)
ER–PR +
Abiasi : Apabila
• Tanpa pemeriksaan reseptor
• Premenopause
• Menopause 1-5 tahun dengan efek estrogen (+)
• Perjalanan penyakit slow growing & intermediateo growing

Ad.3 Kanker payudara locally advanced (lokal lanjut)
Ad.3.1 Operable Locally advanced
• Simple mastektomi/mrm + radiasi kuratif + kemoterapi
adjuvant + hormonal terapi
Ad.3.2 Inoperable Localy advanced
• Radiasi kuratif + kemoterapi + hormonal terapi
• Radiasi + operasi + kemoterapi + hormonal terapi
• Kemoterapi neo adj + operasi + kemoterapi + radiasi +
hormonal terapi
Ad.4 Kanker payudar lanjut metastase jauh
Prinsip:
• Sifat terapi palilatif
• Terapi sistemik merupakan terapi primer (Kemoterapi dan hormonal terapi)
• Terapi lokoregional (radiasi & bedah) apabila diperlukan

VII. REHABILITASI DAN FOLLOW UP
A. Rehabilitasi:
Pra Operatif
- Latihan pernafasan
- Latihan batuk efektif
Pasca Operatif
Hari 1-2
- Latihan lingkup gerak sendi untuk siku pergelangan tangan dan jari lengan daerah yang dioperasi
- Untuk sisi sehat latihan lingkup gerak sendi lengan secara penuh
- Untuk lengan atas bagian operasi latihan isometrik
- Latihan relaksasi otot leher dan toraks
- Aktif mobilisasi
Hari 3-5
- Latihan lingkup gerak sendi untuk bahu sisi operasi (bertahap)
- Latihan relaksasi
- Aktif dalam sehari-hari dimana sisi operasi tidak dibebani
Hari 6 dan seterusnya
- Bebas gerakan
- Edukasi untuk mempertahankan lingkup gerak sendi dan usaha untuk mencegah/menghilangkan timbulnya lymphedema

B. Follow up
• tahun 1 dan 2  kontrol tiap 2 bulan
• tahun 3 s/d 5  kontrol tiap 3 bulan
• setelah tahun 5  kontrol tiap 6 bulan

• Pemeriksaan fisik : tiap kali kontrol
• Thorax foto : tiap 6 bulan
• Lab, marker : tiap 2-3 bulan
• Mammografi kontra lateral : tiap tahun atau ada indikasi
• USG Abdomen/lever : tiap 6 bulan atau ada indikasi
• Bone scanning : tiap 2 bulan atau ada indikasi

Tumbuh Kembang

DETEKSI DINI GANGGUAN TUMBUH KEMBANG BAYI RISIKO TINGGI

Anak adalah merupakan harapan keluarga, sebagai penerus generasi dan pengisi masa depan bangsa. Guna mendapatkan anak yang sehat jasmani rohani dan sosial, diperlukan lingkungan keluarga yang baik. Terpenuhinya kebutuhan dasar anak Asuh – Asih – Asah oleh keluarga akan memberikan lingkungan yang terbaik bagi anak, sehingga tumbuh kembang anak menjadi seoptimal mungkin.

Tidak semua bayi lahir dalam keadaan sehat. Beberapa bayi lahir dengan gangguan pada masa prenatal, natal dan pascanatal. Keadaan ini akan memberikan pengaruh bagi tumbuh kembang anak selanjutnya. Deteksi adanya gangguan dan stimulasi sedini mungkin, akan memberikan hasil yang optimal sesuai dengan genetik dan lingkungan anak.

Dalam makalah ini akan coba dibahas tentang perkembangan susunan saraf, perkembangan bayi normal sampai usia 2 tahun disertai deteksi dini, bayi risiko tinggi, komplikasi bayi risiko tinggi, pemeriksaan penunjang dan stimulasi dini yang perlu diberikan. Diharapkan dengan penjelasan ini orangtua dapat melakukan pemantauan tumbuh kembang bayinya dan mendeteksi kelainannya sedini mungkin. Orangtua diharapkan dapat merujuk pada dokter anak, guna pemeriksaan dan stimulasi lebih lanjut.

Perkembangan susunan saraf pusat

Otak embrio menghasilkan sel saraf (neuron) jauh lebih banyak daripada yang dibutuhkan. Selanjutnya sel saraf yang sering digunakan (terangsang) akan makin berkembang, sedangkan yang jarang atau tidak pernah digunakan akan menjadi atrofi sampai lenyap. Saat kelahiran, berat otak adalah ¼ otak dewasa, dan waktu umur 3 tahun menjadi 4/5 berat otak dewasa. Selama itu sel saraf mengalami pertumbuhan akson (yang mengirim sinyal) dan dendrit ( bagian yang menerima sinyal) yang cepat. Sel saraf tumbuh dengan pesat, proses mielinisasi menjadi lebih sempurna, membentuk banyak sambungan (interkoneksi) sehingga menjadi lebih kompleks.

Perkembangan otak berbeda pada setiap bagiannya. Daerah motorik lebih cepat berkembang daripada daerah sensorik. Daerah penglihatan (visual) lebih cepat berkembang dibandingkan daerah pendengaran (auditory). Oleh karenanya, mudah dimengerti bahwa gangguan yang paling awal adalah perkembangan terlambat. Selanjutnya, seorang anak lebih sulit mendengar atau berbicara dibandingkan dengan fungsi penglihatannya.

Perkembangan yang cepat dan kompleks dari susunan saraf pusat menyebabkan gangguan pada saat dalam kandungan sampai umur 3 tahun akan sangat mempengaruhi perkembangan anak dikemudian hari. Adanya sifat kompetitif dari sel saraf menyebabkan pentingnya deteksi dan stimulasi dini. Stimulasi sedini mungkin akan merangsang pertumbuhan saraf menjadi lebih fungsional dan kompleks.

Perkembangan normal dan deteksinya

a. Ukuran antropometri

Bayi normal setiap bulan ukuran berat badan (BB), tinggi badan (TB) dan lingkar kepala (LK) selalu bertambah. Perkiraan berat badan normal pada bayi cukup bulan adalah usia 5 bulan 2 kali berat lahir, usia 1 tahun 3 kali berat lahir dan usia 2 tahun minimal 4 kali berat lahir. Panjang/tinggi bayi cukup bulan adalah saat lahir 50 cm, usia 1 tahun 75 cm sedangkan usia 2 tahun sekitar 87,5 cm. Ukuran lingkar kepala bertambah 7 cm pada usia 6 bulan, 12 cm pada usia 12 bulan dan 15 cm pada usia 2 tahun.

Deteksi gangguan antropometri dilakukan dengan menggunakan kurva BB-TB dari NCHS atau KMS, sedangkan LK menggunakan kurva Nelhaus. Pemantauan dilakukan tiap bulan sampai usia 1 tahun dan tiap 2 bulan sampai usia 2 tahun. Ukuran BB-TB-LK yang tidak bertambah selama 3 bulan atau ukuran LK yang meningkat terlalu cepat harus dicari penyebabnya sedini mungkin. Berat badan di bawah P5NCHS disebut gizi kurang atau buruk, TB dibawah P3NCHS disebut perawakan pendek, LK di bawah –2 Standard Deviasi (SD) disebut mikrosefali, sedangkan LK diatas 2 SD disebut makrosefali. Selain itu, pemeriksaan ubun-ubun besar sangat penting. Diameter normal berkisar 0,6 cm sampai 3,6 cm, dan menutup mulai usia 6 bulan sampai 20 bulan. Ubun-ubun membonjol dapat dijumpai pada hidrosefalus, sedangkan bila diameternya bertambah dapat diduga adanya perkembangan otak yang terganggu.

b. Motorik kasar dan halus

Perkembangan motorik kasar berlangsung secara Sefalokaudal yakni mulai dari bagian kepala sampai ke kaki. Usia 1 bulan mulai dapat mengontrol kepala secara minimal, usia 2-3 bulan dapat menggerakkan kepala ke kiri – kanan, mengangkat kepala dan dada pada posisi tengkurap, usia 5 bulan sudah mampu mengangkat kepala pada waktu terlentang. Usia 8 bulan mampu berguling-guling dari depan ke belakang dan duduk sendiri tanpa dibantu. Usia 9-10 bulan mampu berdiri dengan bersanggah, sedangkan 12 bulan dapat berdiri tanpa dibantu.

Bersamaan dengan perkembangan diatas, bayi mengalami perkembangan bergerak (lokomosi). Bayi mulai belajar merangkak pada usia 7 – 9 bulan, usia 10 bulan mulai melangkah dengan dibantu dan pada usia 12 bulan sudah dapat berjalan sendiri. Kemampuan berjalan normal dapat terjadi sampai usia 18 bulan.

Kemampuan motorik halus meliputi meraih, menggenggam dan melepaskan dengan tangan. Bayi baru lahir mempunyai refleks menggenggam bila telapak tangannya disentuh dengan jari kita. Usia 4 bulan menggenggam benda dengan seluruh jari dan telapak tangan, usia 6 bulan memegang benda dengan ibu jari dan 2 jari lainnya.. Mengambil benda dengan ibu-jari dan jari lainnya pada usia 12 bulan, sedangkan usia 18 bulan mampu melepaskan mainan dari tangannya dengan baik.

Kecurigaan adanya gangguan perkembangan, bila dijumpai bayi dengan:

• Usia 4 bulan belum dapat mengangkat kepala, dan telapak tangan masih tergenggam
• Usia 8 bulan belum dapat tengkurap
• Usia 12 bulan belum dapat duduk
• Usia 18 bulan belum dapat berjalan

Gangguan perkembangan tertentu tanpa disertai gangguan lain seperti mikrosefali masih mungkin dijumpai pada keadaan normal.

c. Penglihatan dan pendengaran Sejak lahir bayi sudah dapat melihat. Usia di bawah 2 bulan mata belum dapat terfiksasi dengan baik. Usia 2-3 bulan sudah dapat mengikuti benda-benda yang digerakkan di depan mata. Akomodasi mata tampak pada usia diatas 3 bulan.

Perkembangan pendengaran bayi dapat dinilai pada usia 3 bulan dengan adanya reaksi terkejut terhadap suara keras, tertawa mengeluarkan suara; usia 6 bulan dapat melihat ke arah suara, berceloteh bila diajak bicara; senang bermain dengan mainan yang mengeluarkan suara. Usia 12 bulan dapat mengikuti perintah, bicara menggunakan konsonan (b,d,g,m,n); usia 18 bulan menunjuk bagian tubuh bila ditanya, menirukan kata baru, mengucapkan 10-20 kata; sedangkan usia 2 tahun dapat mengikuti petunjuk sederhana, menyebutkan namanya sendiri dan membuat kalimat dengan 2 kata’mau makan’.

Dicurigai adanya gangguan penglihatan dan / atau pendengaran bila dijumpai:

• Usia 2 bulan mata terlihat selalu bergerak-gerak (nistagmus) atau juling (strabismus)
• Usia 4 bulan sewaktu menyusui jarang menatap mata ibunya
• Usia 6 bulan tidak berceloteh bila diajak bicara
• Usia 12 bulan tidak dapat mengikuti perintah, bicara masih monoton
• Usia 18 bulan tidak dapat menunjuk bagian tubuh bila ditanya, atau perbendaharaan kata yang terbatas

d. Psikososial

Perkembangan psikososial bayi dimulai pada usia 1-2 bulan memperlihatkan rasa senang-nyaman berdekatan dengan orang yang dikenal, usia 4-7 bulan memberikan respon emosional terhadap kontak social, dan usia 9-10 bulan mulai lepas dari pengasuhnya karena sudah dapat merangkak atau meraih sesuatu. Usia 1 tahun tampak interaktif rasa aman dengan ibu atau pengasuhnya dan usia 2 tahun mulai mngikuti perbuatan orang lain diluar ibu atau pengasuhnya, bermain sendiri atau dengan orang lain.

Adanya gangguan psikososial ini kemungkinan dapat memperkirakan apakah anak akan cendrung menjadi pendiam atau hiperaktif. Adanya gangguan ini perlu mendapatkan perhatian orang tua, karena biasanya berhubungan dengan gangguan lainnya seperti hiperaktif dengan terlambat bicara.

Bayi risiko tinggi

Bayi risiko tinggi adalah bayi yang mempunyai kemungkinan lebih besar untuk mengalami hambatan dalam tumbuh kembang selanjutnya. Berdasarkan waktu terjadinya gangguan/penyakit, penyebab terjadinya bayi risiko tinggi dapat dibagi atas:

a. Masa kehamilan :

• Menderita infeksi saat hamil: toxoplasma, sitomegalovirus, rubella, herpes, sifilis, HIV/AIDS (TORCH), atau infeksi lain
• Gangguan pada saat kehamilan: kecelakaan, muntah-muntah berlebihan (hyperemesis), gangguan emosional, cairan ketuban yang berlebihan (hidramnion), perdarahan, anemia, ketuban pecah dini lama atau mendapat anastesia umum
• Kehamilan pertama pada usia > 35 tahun
• Kehamilan kembar, riwayat keguguran berulang
• Minum obat-obatan dalam jangka lama : anti asma, antiepilepsi, narkoba, obat untuk menggugurkan atau obat lainnya
• Kebiasaan merokok, minum alkohol
• Kehamilan yang tidak dikehendaki

b.Proses persalinan:

• Bayi lahir tidak langsung menangis / asfiksia berat ( nilai Apgar <>
• Bayi lahir dengan umur kehamilan <> 42 minggu
• Berat lahir bayi <> 4200 gram
• Lahir dengan tindakan seperti ekstraksi vakum
• Mengalami trauma persalinan : paresis Erb’s, perdarahan otak, atau paresis N VII

c.Setelah Persalinan

• Bayi menderita kelainan bawaan
• Hiperbilirubinemia, terutama dengan kadar bilirubin diatas 15 mg%
• Bayi memerlukan perawatan intensif, penggunaan ventilator
• Bayi pernah menderita sepsis, infeksi otak, perdarahan otak atau kejang

Kadangkala pada bayi risiko tinggi didapatkan gangguan yang saling memperberat. Misalnya bayi berat lahir 2000 gram disertai asfiksia berat dan perdarahan intrakranial. Sehingga gabungan beberapa faktor risiko di atas akan semakin memperburuk prognosis bayi tersebut dkemudian hari.

Komplikasi pada bayi risiko tinggi

Akibat adanya gangguan selama kehamilan, proses persalinan maupun setelah persalinan dapat menyebabkan gangguan tumbuh kembang anak. Gangguan pertumbuhan meliputi gangguan dalam pertambahan BB-TB-LK. Adapun gangguan perkembangan dapat berupa gangguan perkembangan motorik kasar, motorik halus, gangguan penglihatan, gangguan pendengaran dan gangguan psikososial.

Komplikasi atau gangguan tumbuh kembang yang sering menyertai bayi risiko tinggi di kemudian hari adalah :

1. Gagal tumbuh (peningkatan ukuran antropometri yang lambat) : infeksi TORCH, ibu makan obat-obat tertentu, ibu menderita asma

2. Hidrosefalus atau mikrosefali : infeksi TORCH, pasca infeksi otak dan perdarahan otak, berat lahir<>

3. Gangguan penglihatan atau korioretinitis: infeksi TORCH, pemakaian ventilator jangka lama, berat lahir <>

4. Gangguan pendengaran atau bicara: infeksi TORCH, pasca infeksi otak, berat lahir <>

5. Gangguan perkembangan motorik: infeksi TORCH, seluruh penyebab bayi risiko tinggi

6. Epilepsi atau kejang demam : infeksi TORCH, pasca infeksi otak, kejang saat neonatal

7. Gangguan psikososial (hiperaktif, retardasi mental) : seluruh penyebab bayi risiko tinggi

Oleh karena komplikasinya yang sangat bervariasi, diperlukan penanganan multidisiplin pada bayi risiko tinggi. Keterlibatan multidisiplin meliputi : dokter anak /dokter saraf anak, dokter rehabilitasi medis beserta timnya, dokter mata, dokter THT, psikiater anak,dokter radiologi, psikiater anak, psikolog dan lain lain.

Pemeriksaan penunjang

Beberapa pemeriksaan penunjang yang sering digunakan untuk mendeteksi dan memantau adanya gangguan tumbuh kembang :

1. CT scan atau MRI kepala : mendeteksi adanya perdarahan intrakranial, hidrosefalus, mikrosefali, adanya kalsifikasi intrakranial, atrofi serebri

2. Elektroensefalografi (EEG) : mendeteksi epilepsi atau gangguan fungsi otak

3. Brainstem Auditory Evoked Potential (BAEP) : mendeteksi adanya gangguan pendengaran

4. Visual Evoked Potential (VEP) dan Elektroretinografi (ERG): mendeteksi gangguan penglihatan

5. Elektromiografi (EMG) : mendeteksi adanya gangguan neuromuskular, paresis Erbs

6. Somatosensori Evoked Potential (SSEP): mendeteksi adanya gangguan sensibilitas

7. Pencitraan tulang: bila dicurigai adanya kelainan hormonal, perawakan pendek

8. Laboratorium : kadar hormon tiroid, pertumbuhan , kadar insulin dll

Stimulasi dini

Stimulasi pada bayi risiko tinggi diberikan sedini mungkin baik oleh orangtua maupun tenaga profesional yang terlatih. Kebutuhan dasar atau stimulasi dasar yang diberikan orang tua dalam bentuk :

• ASUH - kebutuhan ASI, nutrisi, imunisasi, sandang-pangan, kesehatan , hygiene dan sanitasi
• ASIH - kebutuhan hubungan ibu-anak, emosi, psikososial dan kasih saying
• ASAH – agama, moral-etika, kreativitas dan keterampilan

Stimulasi yang diberikan tenaga profesional meliputi fisioterapi, terapi okupasi, terapi wicara, terapi bermain, terapi pijat, terapi suara, latihan persepsi motorik,psikoterapi dan edukasi. Stimulasi yang diberikan orangtua dan tenaga profesional berupa stimulasi sensori yang terintegrasi meliputi : penglihatan, pendengaran, , proprioseptif raba dan sentuhan serta keseimbangan (vestibuler).

Kesimpulan

Bayi risiko tinggi mempunyai risiko lebih besar untuk terjadinya gangguan tumbuh kembang anak di kemudian hari. Deteksi dini baik yang dilakukan oleh orangtua ataupun tenaga profesional memungkinkan pemberian stimulasi sedini mungkin. Stimulasi dini diberikan pada bayi dalam bentuk Stimulasi Integrasi Sensori. Deteksi dan stimulasi dini pada bayi risiko tinggi akan memberikan hasil terbaik guna tercapainya tumbuh kembang anak yang seoptimal mungkin.

kelainan kongenital alat kelamin pria

Disusun oleh MOhamad Fikih

I. PENDAHULUAN
Kelainan pada genitalia eksternal sangat menggangu bagi penderita terutama untuk orang tua penderita, yang secara tak sadar telah menggangu emosional mereka, baik dari segi struktur alat reproduktif ini dan mungkin juga akibat yang akan ditimbulkan pada generasi masa depan mereka.
Pada janin laki-laki, tubercle memperbesar untuk membentuk penis; lipatan genital menjadi batang dari penis; dan lipatan labioscrotal memadukan untuk membentuk scrotum. Pembentukan terjadi selama 12-16 minggu kehamilan dan testicular hormon yang berperan besar dalam keadaan ini. Testosterone dan metabolite aktifnya, dihydrotestosterone, menentukan stabilisasi dan pembentukan penuh genitalia internal dan eksternal.
Kelainan pada fase ini dapat menyebabkan kelainan kongenital yang dapat berpengaruh besar pada perkembangan fisik maupun psikologis dari si anak sendiri maupun orang tua mereka. Disini kami mencoba membahas tentang beberapa kelainan kongenital pada alat kelamin luar pria dan penangannya.

II. ANATOMI DAN FISIOLOGI
Struktur luar dari sistem reproduksi pria terdiri dari penis, skrotum (kantung zakar) dan testis (buah zakar). Struktur dalamnya terdiri dari vas deferens, uretra, kelenjar prostat dan vesikula seminalis.
STRUKTUR
Penis terdiri dari:
- Akar (menempel pada dinding perut)
- Badan (merupakan bagian tengah dari penis)
- Glans penis (ujung penis yang berbentuk seperti kerucut).
Lubang uretra (saluran tempat keluarnya semen dan air kemih) terdapat di ujung glans penis. Dasar glans penis disebut korona. Pada pria yang tidak disunat (sirkumsisi), kulit depan (preputium) membentang mulai dari korona menutupi glans penis.
Badan penis terdiri dari 3 rongga silindris (sinus) jaringan erektil:
- 2 rongga yang berukuran lebih besar disebut korpus kavernosus, terletak bersebelahan.
- Rongga yang ketiga disebut korpus spongiosum, mengelilingi uretra.
Skrotum merupakan kantung berkulit tipis yang mengelilingi dan melindungi testis. Skrotum juga bertindak sebagai sistem pengontrol suhu untuk testis, karena agar sperma terbentuk secara normal, testis harus memiliki suhu yang sedikit lebih rendah dibandingkan dengan suhu tubuh. Otot kremaster pada dinding skrotum akan mengendur atau mengencang sehinnga testis menggantung lebih jauh dari tubuh (dan suhunya menjadi lebih dingin) atau lebih dekat ke tubuh (dan suhunya menjadi lebih hangat).
Testis berbentuk lonjong dengan ukuran sebesar buah zaitun dan terletak di dalam skrotum. Biasanya testis kiri agak lebih rendah dari testis kanan. Testis memiliki 2 fungsi, yaitu menghasilkan sperma dan membuat testosteron (hormon seks pria yang utama).
FUNGSI
Fungsi dari penis itu selain untuk miksi juga untuk reproduksi. Untuk miksi ini terjadi jika kandung kemih penuh, maka kandung kemih harus di kosongkan. Dalam keadaan normal kandung kemih terisi sampai sepenuh kapasitasnya (sekitar 300 ml). Reflek miksi yang terdiri dari kontraksi otot detrusor dan relaksasi sfingter uretra bagian proksimal terjadi di tingkat S3-4. Pengendalian kesadaran, termasuk pada malam hari, dapat menunda reflek miksi untuk beberapa waktu.
Yang kedua sebagai alat reproduksi, selama melakukan hubungan seksual, penis menjadi kaku dan tegak sehingga memungkinkan terjadinya penetras. Ereksi terjadi akibat interaksi yang rumit dari sitem saraf, pembuluh darah, hormon dan psikis. Tekanan darah yang meningkat di dalam penis menyebabkan panjang dan diameter penis bertambah. Ejakulasi terjadi pada saat mencapai klimaks, yaitu ketika gesekan pada glans penis dan rangsangan lainnya mengirimkan sinyal ke otak dan korda spinalis. Saraf merangsang kontraksi otot di sepanjang saluran epididimis dan vas deferens, vesikula seminalis dan prostat. Kontraksi ini mendorong semen ke dalam uretra. Selanjutnya kontraksi otot di sekeliling uretra akan mendorong semen keluar dari penis. Leher kandung kemih juga berkonstriksi agar semen tidak mengalir kembali ke dalam kandung kemih. Setelah terjadi ejakulasi (atau setelah rangsangan berhenti), arteri mengencang dan vena mengendur. Akibatnya aliran darah yang masuk ke arteri berkurang dan aliran darah yang keluar dari vena bertambah, sehingga penis menjadi lunak.

III. KELAINAN KONGENITAL
1. FIMOSIS
Fimosis adalah prepusium penis yang tidak dapat diretraksi (ditarik) ke proksimal sampai ke korona glandis. Fimosis merupakan suatu keadaan normal yang sering ditemukan pada bayi baru lahir atau anak kecil, karena terdapat adesi alamiah antara prepusium dengan glans penis. dan biasanya pada masa pubertas akan menghilang dengan sendirinya. Pada pria yang lebih tua, fimosis bisa terjadi akibat iritasi menahun. Fimosis bisa mempengaruhi proses berkemih dan aktivitas seksual. Biasanya keadaan ini diatasi dengan melakukan penyunatan (sirkumsisi).
Hingga usia 3-4 tahun penis tumbuh dan berkembang, dan debris yang dihasilkan oleh epitel prepusium (smegma) mengumpul di dalam prepusium dan perlahan-lahan memisahkan prepusium dari glans penis. Ereksi penis yang terjadi secara berkala membuat prepusium terdilatasi perlahan-lahan sehingga prepusium menjadi retraktil dan dapat ditarik ke proksimal. Pada saat usia 3 tahun, 90% prepusium sudah apat diretraksi.
Gambaran Klinis
Fimosis menyebabkan gangguan aliran urine berupa sulit kencing, pancaran urine mengecil, menggelembungnya ujung prepusium penis pada saat miksi, dan menimbulkan retensi urine. Higiene lokal yang kurang bersih menyebabkan terjadinya infeksi pada prepusium (postitis), infeksi pada glans penis (balanitis) atau infeksi pada glans dan prepusium penis (balanopostitis).
Kadangkala pasien dibawa berobat oleh orang tuanya karena ada benjolan lunak di ujung penis yang tak lain timbunan smegma di dalam sakus prepusium penis. Smegma terjadi dari sel-sel mukosa prepusium dan glans penis yang mengalami Jeskuamasi oleh bakteri yang ada di dalamnya.
2. PARAFIMOSIS
Parafimosis adalah prepusium penis yang diretraksi sampai di sulkus koronarius tidak dapat dikembalikan pada keadaan semula dan timbul jeratan pada penis dibelakang sulkus -koronarius. Menarik (retraksi) prepusium ke proksimal biasanya dilakukan pada saat bersanggama/masturbasi atau sehabis pemasangan kateter. Jika prepusium tidak secepatnya dikembalikan ke tempat semula, menyebabkan gangguan aliran balik vena superfisial sedangkan aliran arteri tetap berjalan normal. hal ini menyehabkan edema glans penis dan dirasakan nyeri. jika dibiarkan badan penis di sebelah distal jeratan makin membengkak yang akhirnya bisa mengalami nekrosis glans penis.
3. HIPOSPADIA
Hipospadia adalah suatu kelainan bawaan di mana meatus uretra eksterna terletak di permukaan ventral penis dan lebih ke proksimal dari tempatnya yang normal (ujung gland , penis).
Pada hipospadia, yang mempunyai frekwensi 8 per 1000 bayi pria, meatus urethra terletak dalam posisi lebih proksimal dibandingkan dengan letak normal pada sisi ventral penis. Meatus dapat terletak sejauh perineum di belakang, tetapi yang lazim hipospadia terletak lebih distal. Hipospadia cenderung familial dan sering diser¬tai dengan chordee, suatu lengkungan ventral penis. Bisa juga disertai dengan testis undesensus atau ke¬lainan genitourinarius lain. Hipospadia parah lebih mungkin discrtai dcngan anomali genitourinaria lain. Berbagai perbaikan bedah telah dirancang untuk per¬baikan hipospadia. Angka keberhasilan untuk perbaik¬an hipospadia telah banyak meningkat karena pema¬haman kepentingan penanganan jaringan yang cermat dan juga perbaikan teknik bedah. Komplikasi seperti pembentukan fistula dan striktura pascabedah timbul dalam sekitar 15 sampai 20 persen pasien. Masalah ini dijaga seminimum mungkin bila rekonstruksi dilaku¬kan oleh ahli bedah yang berpengalaman menghadapi kelainan ini dan yang akrab dengan banyak pilihan bedah yang tersedia.
a. Etiologi
Penyebab kelainan ini adalah maskulinisasi inkomplit dari genitalia karena involusi yang prematur dari sel interstisial testis.
b. Manifestasi Klinis
Pada kebanyakan penderita terdapat penis yang melengkung ke arah bawah yang akan tampak lebih jelas pada saat ereksi. Hal ini disebabkan oleh adanya chordee, yaitu suatu jaringan fibrosa yang menyebar mulai dari meatus yang letaknya abnormal ke glans penis Jaringan fibrosa ini adalah bentuk rudimenter dari uretra, korpus spongiosum dan tunika Dartos. Walaupun adanya chordee adalah salah satu ciri khas untuk mencurigai suatu. hipospadia, perlu diingat bahwa tidak semua hipospadia memiliki chordee.
c. Klasifikasi
Klasifikasi hipospadia yang digunakan sesuai dengan letak meatus uretra yaitu tipe glan¬dular, distal penile, penile, penoskrotal, skrotal dan perineal.
Semakin ke proksitmal letak meatus, semakin berat kelainan yang diderita dan semakin rendah frekuensinya. Pada kasus ini, 90% terletak di distal di mana meatus terletak di ujung batang penis atau di glans penis. Sisanya yang 10% terletak lebih proksimal yaitu di tengah batang penis, skrotum atau perineum.
d. Komplikasi
Striktur uretra (terutama pada sambungan meatus uretra yang sebenarnya dengan uretra yang baru dibuat) atau fistula
e. Masalah pada Hipospadia
1. Masalah psikologis pada anak karena merasa malu akibat bentuk penis yang berbeda dengan teman bermainnya.
2. Masalah reproduksi karena bentuk penis yang bengkok menyebabkan penis susah masuk ke dalam vagina saat kopulasi; cairan semen yang disemprotkan melalui muara uretra pada tempat abnormal
3. Kesulitan penentuan jenis kelamin terutarna jika meatus uretra terletak di perineum skrotum terbelah dengan disertai kriptorkismus.
4. Biaya yang cukup besar karena prosedur operasi yang bertahap.
5. Kemungkinan adanya kelainan kongenital yang lain seperti kelainan ginjal sehingga ¬perlu dianjurkan untuk pemeriksaan foto polos abdomen dan pielografi intravena.
4. EPISPADIA
Pada epispadia, suatu kelainan tak lazim dengan frekwensi 1 per 120.000 pria, meatus urethra terbuka pada sisi dorsal penis. Epispadia sering disertai dengan ekstrofi dan kombinasi epispadia, dan ekstrofi timbul dalam 1 dari 30.000 kelahiran. Epispadia dapat glan¬dular, penil atau penopubis. Inkontinensia sering diser¬tai dengan ekstrofi dan terlihat dengan keterlibatan proksimal penis atau pubis. Keadaan congenital ini lebih sering dialami ras kulit putih dibanding yang lainnya.
Penyebab: Tidak ada agen penyebab atau faktor resiko yang diketahui.
5. BURRIED PENIS
Burried penis adalah suatu kelainan sejak lahir di mana suatu jaringan atau lipatan scrotal kulit mengaburkan sudut penoscrotal. Jika dokter yang melakukan khitanan tidak mengenali kondisi ini, penis menjadi terkubur di dalam suatu lipatan kulit. Khitanan ulang untuk memindahkan kulit kelebihan membuat situasi menjadi lebih buruk dengan kulit scrotal ke penis itu.
Pada penis tersembunyi, penile batang terkuburkan di bawah permukaan dari kulit prepubic. Ini terjadi pada anak-anak dengan kegendutan sebab lemak prepubic yang sangat banyak dan menyembunyikan penis itu. Kondisi juga bisa terjadi manakala batang dari penis adalah terperangkap di dalam kulit prepubic akibat khitanan ekstrim atau trauma lain.
6. MIKROPENIS
Mikropenis jarang terjadi. Penis memiliki ukuran yang jauh di bawah ukuran rata-rata. Adakalanya, anak-anak dewasa dibawa ke dokter untuk evaluasi oleh karena genitalia yang kecil. Anak-Anak lelaki ini pada umumnya adalah prepubertal dan gemuk sekali. Hampir semua individu ini mempunyai ukuran penis normal ( 5-7 cm). Kenyataan adalah sebab penis terkubur di lemak prepubic yang besar karena kebiasan makan yang tidak terkontrol. Bagaimanapun, jika penis diukur dan kurang dari 4 cm, maka evaluasi lebih lanjut mungkin perlukan. Mikropenis seringkali ditemukan pada anak yang menderita hipospadia ini mungkin disebabkan karena mikropenis merupakan kelainan yang menyertai hipospadia.
a. Patofisiologi
Janin memproduksi androgens, terutama testosterone, sangat penting bagi perkembangan pria normal. Awal kehamilan, placental manusia gonadotropin chorionic ( hCG) merangsang testis untuk menghasilkan testosterone. Kemudian dalam kehamilan setelah organogenesis terjadi, pituitary mengambil kendali produksi luteinizing hormon ( LH) dan follicle-stimulating hormon ( FSH). Kegagalan dari rang sangan gonadotropin atau produksi testosterone, atau kedua-duanya, ke arah akhir kehamilan dapat mengakibatkan pertumbuhan penis tidak cukup.
b. Jenis kelamin
Menurut definisi, microphallus adalah suatu kondisi eksklusif pria. Dalam beberapa kasus, penting untuk dapat membedakan pria dengan microphallus dan seorang anak perempuan dengan clitoromegaly.
c. Usia
Mikropenis sebaiknya dideteksi dan dievalusi segera pada bayi berusia muda
7. KELAINAN GENITAL PADA PRIA LAINNYA
A. ERITROPLASIA QUEYRAT
Adalah suatu keadaan dimana daerah penis seperti beludru yang berwarna kemerahan pada klit penis, biasanya diatas atau pada dasar glans penis. Hal ini biasanya terjadi pada pria yang tidak disunat. Jika tidak diobati bisa berubah menjadi keganasan. Diberikan krim yang mengandung fluorourasil. Karena berpotensi menjadi keganasan, maka kelainan ini harus diperiksa setiap beberapa bulan selama dan setelah pengobatan. Pengobatan lainnya yang bisa dilakukan adalah membuang jaringan abnormal tersebut melalui pembedahan.
B. GENITAL AMBIGUS
Sangat jarang terjadi. Anak terlahir dengan alat kelamin yang tidak jelas, apakah pria atau wanita. Pada anak laki-laki, penisnya sangat kecil atau tidak ada, tetapi jaringan testikulernya ada. Ada juga anak yang memiliki jaringan testikuler dan jaringan ovarium.
C. PENILE AGENESIS
Tidak adanya Penis Sejak lahir atau aphallia, adalah suatu keganjilan jarang yang disebabkan oleh kegagalan pengembangan tuberkel genital. Dengan kemungkinan timbul 1 dalam 30 juta populasi. Phallus tidak ada sepenuhnya, mencakup corpora cavernosa dan corpus spongiosum. Pada umumnya, kantung buah pelir adalah normal dan testis tidak turun. Saluran kencing bisa terletak dimana saja pada titik dari perineal midline sampai atas pubis, frekwensi paling sering, pada anus atau dinding anterior dari rektum.
Lebih dari 50% pasien dengan penile agenesis mempunyai kelainan pada genitourinary, dengan frekwensi paling sering adalah cryptorchidis, ginjal agenesis dan dysplasia juga terjadi. Beberapa laporan menunjukkan bahwa aphallia mungkin berhubungan dengan kehamilan dengan komplikasi kencing manis yang tidak terkontrol.
D. PENILE DUPLIKASI
Duplikasi dari penis, atau diphallia, adalah keganjilan yang jarang disebabkan Peleburan tuberkel yang tidak sempurna. Terdapat dua penile duplikasi yang berbeda. Pasien memperlihatkan suatu penis bifida, dimana terdiri dari 2 corpora cavernosa yang terpisah terhubungkan dengan 2 hemiglands. Bentuk yang kedua, atau murni diphallia, adalah suatu kondisi sejak lahir yang sangat jarang sekali. Bisa berbagai bentuk mulai dari duplikasi glans sendiri sampai duplikasi keseluruhan genitourinary bagian bawah. Urethral dapat berada dalam posisi normal atau dalam posisi hypospadiac atau epispadiac. Dan jugaterdapat keganjilan pada GI, genitourinary, dan musculoskeletal. Karena keganjilan ini dapat menyebabkan kematian maka pemeriksaan dan penatalaksanaan dini pada kondisi-kondisi ini secepat mungkin sangat penting.
E. PENILE TORSION
Penile pilinan diuraikan pertama oleh Verneuil pada tahun 1857. Di masa lalu, dokter tidak merekomendasikan untuk dikoreksi sebab mereka percaya usaha itu untuk memperbaiki kulit tidak akan mengoreksi corpora cavernosa. Umumnya kelainan embryologic ini adalah suatu kulit terisolasi dan dartos yang dapat diperbaiki dengan hanya membebaskan penile batang tentang jaringan/tisu yang menginvestasikannya. Perputaran pada umumnya berlawanan arah jarum jam. Urethral meatus ditempatkan di dalam posisi miring, bagian median membuat suatu pilinan yang membengkok dari dasar penis sampai meatus. Dalam beberapa kasus, penile pilinan bisa dihubungkan dengan hypospadias.
Pada umumnya pilinan dikoreksi dengan membalik kulit dan tunik dartos saja. Pada beberapa kasus, reseksi pada bagian buck dari Fascia memberikan hasil yang memuaskan. Perbaikan aligment secara hati-hati pada saat menutup memberikan hasil kosmetik yang sempurna.
F. PENILE BENGKOK KE SAMPING
Penile lengkungan/kebongkokan sejak lahir akibat asymmetry dari corpora cavernosa panjangnya adalah suatu kelainan bentuk yang tidak biasa. Hemihypertrophy dari corpus cavernosum dan tunica albugenia yang menebal, dengan atau tanpa contralateral serentak hypoplasia, adalah yang menyebabkan terjadinya penyimpangan penis sejak lahir. Sangat jarang, penile penyimpangan terjadi bersamaan dengan penile pilinan. Keganjilan dapat dihubungkan dengan trauma, tetapi sering pasien tidak mempunyai riwayat trauma kirporal. Walaupun kelainan bentuk ini tidak mengganggu hubungan seksual, tetapi bisa mengakibatkan trauma psikis yang menyebabkan dia untuk menghindari hubungan seksual. Nesbit prosedur adalah tindakan pembedahan efektif yang terbaik untuk mengkoreksi penis yang bengkok ke samping.

IV. PENANGANAN DAN KOMPLIKASI
1. FIMOSIS
Tindakan
Tidak dianjurkan melakukan dilatasi atau retraksi yang dipaksakan pada fimosis, karena menimbulkan luka dan terbentuk sikatriks pada ujung prepusium sebagai fimosis sekunder. Fimosis yang disertai balanitis xerotika obliterans dapat dicoba diberikan salep Deksametasone 0,1% yang dioleskan 3 atau 4 kali. Diharapkan setelah pemberian selama 6 minggu, prepusium dapat diretraksi spontan.
Pada fimosis yang menimbulkan keluhan miksi, menggelembungnya ujung prepusium pada saat miksi, atau fimosis yang disertai dengan infeksi postitis merupakan indikasi untuk dilakukan sirkumsisi. Tentunya pada balanitis atau prostitis harus diberi antibiotika dahulu sebelum sirkumsisi.
2. PARAFIMOSIS
Tindakan
Perawatan paraphimosis melibatkan mengurangi penile edema dan mengembalikan prepusium ke posisi asli nya. Beberapa metoda digunakan untuk mengurangi penile bengkak. Oleh karena sakit ekstrim, boleh digunakan anestetik blok.
Prepusium diusahakan untuk dikembalikan secara manual dengan teknik memijat glans selama 3-5 menit diharapkan edema berkurang dan secara perlahan-lahan prepusium dikembalikan pada tempatnya.
Suntikan hyaluronidase ke dalam edematous prepusium zakar adalah efektif dalam mengurangi edema dan membiarkan kulit luar untuk di tarik. Hyaluronidase meningkatkan difusi cairan yang terjerat antara jaringan/tisu dan mengurangi bengkak pada preputium. Hyaluronidase cocok untuk penggunaan pada anak-anak dan bayi.
Jika usaha ini tidak berhasil, dilakukan dorsum insisi pada jeratan sehingga prepusium dapat dkembalikan pada tempatnya (Gambar 10-1 ). Setelah edema dan proses inflamasi menghilang pasien dianjurkan untuk menjalani sirkumsisi.
3. HIPOSPADIA
Penatalaksanaan
Dikenal banyak teknik operasi hipospadia, yang umumnya terdiri dari beberapa tahap yaitu:
1. Operasi penglepasan chordee dan tunneling
Dilakukan pada usia 1.5-2 tahun. Pada tahap ini dilakukan operasi eksisi chordee dari muara uretra sampai ke glans penis. Setelah eksisi chordee maka penis akan menjadi lurus akan tetapi meatus uretra masih terletak abnormal. Untuk melihat keberhasilan setelah eksisi dilakukan tes ereksi buatan intraoperatif dengan menyuntikkan NaCI 0,9 % ke dalam korpus kavernosum.
Pada saat yang bersamaan dilakukan operasi tunnelling yaitu pembuatan uretra pada gland penis dan muaranya. Bahan untuk menutup luka eksisi chordee clan pembuatan tunnelling diambil dari preputium penis bagian dorsal. Oleh karena itu hipospadia merupakan kontraindikasi mutlak untuk sirkumsisi.
2. Operasi uretroplasti
Biasanya dilakukan 6 bulan setelah operasi pertama. Uretra dibuat dari kulit penis bagian ventral yang di insisi secara longitudinal paralel di kedua sisi.
Beberapa tahun terakhir, sudah mulai diterapkan operasi yang dilakukan hanya satu tahap akan tetapi operasi hanya dapat dilakukan pada hipospadia tipe distal dengan ukuran penis yang cukup besar. Operasi hipospadia ini sebaiknya sudah selesai dilakukan seluruhya sebelum si anak masuk sekolah, karena dikhawatirkan akan timbal rasa malu pada anak akibat merasa berbeda dengan teman-temannya.
4. EPISPADIA
Pengobatan
Perbaikan bedah paling sering dilakukan sebagai tindakan multitahap, tujuan¬nya untuk mencapai kontinensia, fungsi seks yang nor¬mal dan hasil kosmetik yang memuaskan.
5. BURRIED PENIS
Literatur menguraikan banyak teknik untuk koreksi. Yang pada umumnya, perawatan didasarkan pada reseksi bagian adherent bands dan anchorage yang dalam pada shaft pada bagian basis dari penis. Beberapa juga mendukung penghilangan kulit yang berlebihan, berbagai z-plasties, liposuction, atau preputial island pedicle flap.
6. MIKROPENIS
Perawatan medik Testosterone therapy dalam berbagai format misalnya, suntikan, krim, tambalan digunakan untuk meningkat/kan ukuran penis pada anak-anak dan bayi. 1 -3 suntikan testosterone ( 25-50 mg) dengan interval 4 minggu masa kanak-kanak mengakibatkan peningkatan cukup pada ukuran penis normal untuk acuan digunakan umur.
Pembedahan kebanyakan anak-anak lelaki dengan micropenis sensitif pada testosterone therapy, sehingga genitoplasty hanya pada situasi ekstrim di mana testosterone terapi tidak efekif. Tetapi tindakan ini masih menjadi pro dan kontra. Khitanan harus dihindarkan, atau sedikitnya ditunda, sampai evaluasi sesuai, fungsi jenis kelamin jelas, dan therapy diselesaikan.
7. PENILE AGENESIS
Rekonstruksi penis dengan flap dari abdomen kemudian diisi dengan implant.
V. KESIMPULAN
Penyebab terjadinya kelainan embrional sering tidak diketahui. Gangguan ini dapat menyebabkan efek psikologis baik pada penderita dan orangtuanya. Efek patologi yang mungkin terjadi adalah obstruksi saluran kemih, inkontinensia kemih, infertilitas, gangguan faal seks, predisposisi infeksi dan gangguan kosmetik. Pada berbagai jenis kelainan bawaan masih dapat di koreksi dan dicegah terjadinya gangguan faal yang berat melalui tindakan bedah. Pemeriksaan untuk menegakkan diagnosis prenatal antara lain ultrasonografi dan pungsi cairan amnion. Identifikasi dini dan penanganan yang tepat diharapkan akan memberikan hasil yang baik untuk perkembangan fisik dan psikologis pasien.

retensi urine

Disusun Oleh Mohamad Fikih coass FK UPN 2004

Pada kasus ini, pasien datang dnegan keluhan kencing tiba-tiba berhenti dan tidak keluar lagi sama sekali, ini disebut retensi urin. Retensi urin adalah ketidakmampuan seseorang untuk mengeluarkan urine yang terkumpul dalam buli-buli hingga kapasitas maksimum buli-buli terlampaui. Hal ini dapat disebabkan oleh :
1. Kelemahan otot detrusor
- Kelainan medulla spinalis
- Kelainan saraf perifer
2. Inkoordinasi antara detrusor dan uretra
- Cedera kauda equine
3. Hambatan/obstruksi uretra
- Gumpalan darah
- Sklerosis leher buli-buli
- Hyperplasia prostat
- Karsinoma prostat
- Striktur uretra
- Batu uretra
- Tumor uretra
- Klep uretra
- Cedera uretra
- Fimosis
- Parafimosis
- Stenosis meatus uretra eksterna
Dalam hal ini juga retensi urin dapat dibagi menjadi dua yaitu mekanik dan fungsional. Penyebab fungsional dalam kasus ini dapat disingkirkan, penyebab fungsional diantaranya kelainan medulla spinalis, kelainan saraf perifer atau juga cedera kauda equine. Penyebab fungsional dapat disingkirkan karena pada anamnesis ditemukan bahwa pasien tidak pernah mengalami trauma yang mengenai panggul bawah, seperti jatuh terduduk yang dpaat menyebabkan kompresi pada medulla spinalis. Setelah cedera pada medulla spinalis, pengendalian saraf miksi terputus. Buli-buli normal dipersarafi oleh simpatis yang berasal dari lumbal 1 dan 2 medulla spinalis, parasimpatis berasal dari segmen sacral 2, 3 dan 4 medulla spinalis dan serabut sensoris yang masuk pada segmen tersebut diatas. Vesica urinaria atonik terjadi selama masa syok spinal tepat setelah cedera dan berlangsung selama beberapa hari. Otot dinding buli-buli melemas, spincther vesica berkontraksi kuat dan spincther uretra melemas, buli-buli sangat tegang dan akhirnya terisi berlebihan, pasien dapat menyadari atau tidak menyadari bahwa buli-buli penuh.
Reflek otonom vesiva urinaria terjadi setelah pasien sembuh dari syok spinal, akibat lesi pada medulla spinalis di atas parasimpatis (S2, 3, dan 4). Vesica urinaria otonom adalah keadaan yang terjadi bila segmen sacral medulla spinalis rusak. Segmen sacral medulla spinalis terletak pada bagian atas daerah lumbal columna vetebralis. Reflek vesica urinaria tidak dikendalikan oleh refelk eksterna. Dinding vesica melemas, dan kapasitas vesica bertambah, kapasitasnya mudah tercapai dan urin meluap, akibatnya terjadi penetesan urin yang terjadi terus menerus.
Selain tidak dapat buang air besar, pasien juga mengeluh nyeri pada alat kelaminnya, terutama pada ujung alat kelamin. Neyri pada alat kelamin biasanya merupakan nyeri alih yang berasal dari tempat lain. Nyeri alih terjadi karena 1 segmen persarafan melayani lebih dari satu organ. Nyeri yang terjadi pada alat kelamin atau penis biasanya dari inflamasi pada mukosa buli-buli atau uretra. Selain itu parafimosis dan keradangan pada prepusium maupun gland penis memberikan rasa nyeri yang terasa pada ujung penis.
Sebelum tidak dapat buang air kecil, satu bulan sebelumnya pasien mengeluh nyeri pada pinggang, kemudian nyeri pada perut yang hilang timbul mendadak, yang terkadang disertai mual dan muntah. Kemungkinan nyeri yang dialami pasien adalah nyeri kolik. Nyeri kolik adalah nyeri visceral karena spasme otot polos organ berongga karena adanya hambatan pasase dalam organ itu. Ciri khas dari nyeri kolik adalah nyeri yang mendadak dan hilang timbul, ada gerakan paksaan juga disertai mual dan muntah. Nyeri pada pinggang berhubungan dengan ginjal dan ureter, inflamasi pada ginjal, batu pada ginjal atau pada ureter. Biasanya jika nyeri pada pinggang berhubungan dengan saluran kemih, pada pemeriksaan fisik akan didapatkan nyeri ketok pada sudut costovetebrae.
Kemungkinan besar pasien ini menderita batu saluran kemih, dari anamneis juga didapatkan bahwa sebelumnya pasien pernah kencing mengeluarkan butiran-butiran pasir yang didahului oleh kencing yang berwarna merah atau hematuri. Hematuri yang terjadi kemungkinan disebabkan karena batu yang berada pada uretra menyebabkan iritasi pada dinding uretra sehingga menyebabkan perdaraha pada dinding uretra.
Pada awalnya batu mungkin berada di ginjal/pielum, sehingga menyebbakan pasien mengeluh nyeri pada pinggang, kemudian batu turun ke ureter, sehingga timbul nyeri kolik yang kadang-kadang muncul disertai mual dan muntah, batu tidak berukuran terlalu besar sehingga dapat turun kebuli-buli dan samapi uretra. Batu yang berukuran amat kecil dapat melalui uretra, itulah sebabnya pasien mengaku pernah mengeluarkan butiran-butiran pasir.
Pada pemeriksaan fisik yang dilakukan pada genetalia eksterna dapat diraba benjolan keras yang terana pada penis anterior kira-kira pada uretra pars anterior dekat dengan skrotum atau daerah peno scrotal.kemungkinan besar ini adalah batu saluran kemih yang tertahan di uretra karena adanya penyempitan. Benjolan yang teraba menurut pasien timbul mendadak dan tidak semakin membesar. Bisa saja batu primer yang berasal dari pielum atau bulu-buli tertahan di uretra. Pada keadaan tidak ereksi, penis tidak dalam keadaan berdiri sehingga terjadi penyempitan pada uretra, karena lipatan pada daerah penoskrotal sehingga uretra pada bagian tersebut ikut terlipat dan batu akan tertahan disitu.
Faktor resiko yang menyebabkan pasien tersebut menderita batu saluran kemih ada beberapa. Seperti kita ketahui ada dua faktor resiko yaitu faktor resiko intrinsik dan ekstrinsik. Pada pasien ini faktor resiko intrinsik diantaranya adalah jenis kelamin, pasien adalah laki-laki, resiko pada laki-laki dua kali lebih besar dibandingkan perempuan, hal ini mungkin disebabkan karena laki-laki memiliki uretra yang sangat panjang, yaitu 23-25 cm, yang menyebabkan keluhan hambatan pengeluaran urin sering terjadi pada pria. faktor yang lainnya adalah umur, pasien berumur 42 tahun, penyakit batu saluran kemih paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun.
Faktor resiko ekstrinsik yang didapatkan pada pasien ini diantaranya adalah asupan air yang kurang, pada anamnesis pasien mengaku sangat jarang minum air putih dan lebih menyukai minum teh dan kopi, kopi dan teh ini mengandung oksalat yang dapat menctusakn terbentuknya batu saluran kemih. Disamping itu, pasien juga mengaku sangat suka memakan jengkol. Jengkol mengandung asam urat atau purin, purin merupakan salah satu penyebab batu karena purin tidak dapat dirubah menjadi zat yang dapat larut oleh tubuh.. Degradasi purin di dalam tubuh melalui asam inosinat dirubah menjadi hipoxatin. Dengan banutan enzim kantin oksidase dirubah menjadi xantin yang akhirnya dirubah menjadi asam urat, manusia tidak memiliki enzim urikase yang dapat merubah asam urat menjadi allantoin yang dapat larut dalam air. Sehingga kemungkinan besar batu yang diderita adalah jenis batu asam urat.
Diagnosa banding dari batu uretra adalah striktura uretra. Diagnosa ini dapat disingkirkan dengan pemeriksaan penunjang, mungkin juga dapat dari anamnesis. Pada striktura uretra, buang air kecil akan pelan-pelan berenti, tetapi tidak diikuti dengan rasa sakit, sedangkan pada batu uretra buang air kecil tiba-tiba berheti kemudian akan diikuti dengan rasa nyeri. Pemeriksaan penunjang yang dapat membantu menyingkirkan diagnosa banding adalah pemeriksaan radiologi berupa uretrografi.
Uretra dapat diperiksa 30 menit setelah urografi intravenous pada saat buli-buli terisi kontras, atau dengan jalan retrograde urogram, berarti bahwa foto dibuat pada saat penderita disuruh kencing. Bahan kontras yang digunakan langsung dimasukkan melalui meatus uretra eksterna melalui klem brodny yang dijepitkan pada glan penis. Gambaran yang mungkin terjadi pada uretrografi adalah :
a. Jika terdapat striktutr uretra akan tampak adanya penyempitan atau hambatan kontras pada uretra.
b. Trauma uretra tampak sebagai ekstravasasi kontras ke luar dinding uretra.
c. Tumor uretra atau batu non opak pada uretra tampak sebagai filling defect pada uretra.
Usulan pemeriksaan yang diperlukan untuk membantu menegakkan diagnosa yang pertama adalah pemeriksaan urine, karena disamping tidak mahal, dapat membantu banyak pada keluhan saluran kemih. Pemeriksaan urine yang dilakukan mencakup pemeriksaan makroskopik (warna, bau dan berat jenis urine), kimiawi (pemeriksaan derajat keasaman, protein dan gula), mikroskopik (sel-sel, silinder, kristal) juga kultur urine untuk melihat apa ada jenis bakteri pemecah urea yang dapat menimbulkan pembentukan batu, selain itu juga diperlukan pemeriksaan faal ginjal dengan melihat nilai ureum dan kretainin. Jika dari hasil ini mendukung adanya batu atau tidak pasti, dapat dilakukan pemeriksaan penunjang radiology berupa BNO-IVP dan juga uretrografi. BNO- IVP dalam hal ini tetap diperlukan, karena sebelumnya pasien memberikan keluhan yang mengarah pada adanya batu pada pielum dan juga ureter. Untuk memastikan adanya batu uretra dan juga menyingkirkan diagnosa banding striktura urtera dilakukan uretrogarfi.
Penanganan pada pasien batu saluran kemih yaitu mengatasi keluhan dan menghilangkan batu. Pada pasien telah terjadi retensi urin, hal ini merupan indikasi dilakukannya tindakan operatif. Ada berbagai jenis tindakan yang dapat dilakukan untuk menghikangkan batu, tergantung dimana letak batu. Hal pertama yang dilakukan adalah memasang kateter urin, jika hal ini tidak berhasil dapat dilakukan kateter suprapubik (sistotomi) untuk mengeluarkan urin yang tertampung pada bulu-buli. Jika batu terletak didekat buli-buli, batu dapat didorong menggunakan kateter urin atau alat lain ke buli-buli, kemdian batu dipecah menggunakan ESWL menjadi batu yang kecil sehingga dapat dikeluarkan saat pasien buang air kecil, atau bisa juga buli-buli dibuka dan batu diambil. Batu yang tidak terlalu besar dan terletak pada meatus uretra eksternum atau fossa navikularis dapat diambil dengan menggunakan forsep setelah terlebih dahulu dilakukan pelebaran meatus (meatototmi), sedangkan batu kecil didaerah anterior dapat dicoba dengan melalukan lubrikasi terlebih dahulu dengan memasukkan campura jelly dan lidokain 2% intrauretra dengan harapan batu dapat keluar spontan. Untuk batu yang besar dan menempel di uretra sehingga sulit berpindah perlu dilakukan uretrolitotomi atau dihancurkan dengan pemecah batu transuretra.


FK UPN Veteran Jakarta angkatan 2004

Anestesi UMUM

PRESENTASI KASUS ANESTESI
Disusun Oleh Mohamad Fikih


SYARAT PEMBERIAN ANESTESI UMUM PADA PEMBEDAHAN DARURAT














SMF ANESTESIA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UPN “VETERAN” JAKARTA
RSUD PROF. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO




BAB I
PENDAHULUAN

Untuk operasi yang direncanakan secera elektif tersedia waktu berhari-hari untuk pemeriksaan klinik dan laboratorium, serta persiapan operasinya. Teknik anestesi dapat direncanakan dalam keadaan tidak terburu-buru. Jalan dan luasnya operasi sudah dapat direncanakan, waktu untuk operasi elektif terdapat di pihak ahli anestesi. (1)
Pada bedah gawat darurat, faktor waktu yang sangat berharga ini tidak ada lagi. Dokter anestesi dihadapkan kepada tugas dengan waktu persiapan yang sangat singkat, mungkin 1 jam atau kurang. Sehingga harus dicapai kompromi antara pendekatan ideal dan kondisi anestesi optimal yang dapat diberikan untuk menunjang intervensi bedah gawat darurat ini. (2)
Banyak bedah gawat darurat masih dapat ditangguhkan pelaksanaannya selama 1 jam atau lebih untuk persiapan yang lebih baik, kecuali keadaan di bawah ini : (1, 2)
1. Kegawatan janin
2. Perdarahan yang tidak terkendalikan
3. Gangguan pernafasan yang sangat berat
4. Cardiac arrest
5. Emboli arterial
Bila keadaan umum pasien yang kurang baik, manfaat untuk segera dibedah harus dipertimbangkan terhadap risiko penangguhan yang digunakan untuk persiapan yang lebih baik demi keuntungan pasien. Tindakan bedah darurat yang kecil dapat membawa risiko anestesi besar yang tidak terlihat dengan jelas pada permulaan. Penilaian klinis yang baik, serta kemampuan untuk mengenal dan mempersiapkan diri untuk situasi-situasi yang berbahaya serta menentukan jenis anestesi yang digunakan adalah sangat berharga. Walaupun dokter anestesi biasanya dibantu oleh perawat anestesi untuk memelihara perakatan dan pengadaan obat, namun ahli anestesi tetap bertanggung jawab agar peralatannya tetap terpelihara dan berfungsi baik. (1, 2)
Pasien-pasien yang membutuhkan anestesi untuk operasi gawat darurat akan lebih sulit bagi ahli anestesi, yang harus mempersiapkan dan menanggulangi masalah yang ada, karena pasien ini tidak dipersiapkan lebih dahulu dan tidak dalam keadaan ideal. Keadaan patologis yang mungkin ada harus ditanggulangi dengan cepat sebelum anestesi misalnya kekurangan cairan, tetapi bila terdapat infeksi maka penaggulangan dilakukan dalam waktu yang terbatas karena bila terlalu lama akan mengganggu kondisi pasien. Biasanya makin berat keadaan pasien, makin besar risiko yang berhubungan dengan anestesi spinal, sehingga dipilih tehnik anestesi umum. (1, 2, 3)
Pada penulisan referat ini akan dibahas syarat yang harus dipenuhi pada pemberian anestesi umum pada pembedahan darurat supaya risiko yang dihadapi dapat minimal sekali.

BAB II
PEMBAHASAN

Anestesi umum adalah tindakan menghilangkan nyeri secara sentral disertai dengan hilangnya kesadaran dan bersifat pulih kembali (reversibel). Komponen anestesi yang ideal adalah : hipotonik, analgesik dan relaksasi otot. Metode anestesi umum dilihat dari cara pemberian obat adalah : inhalasi dan intravena. (4)
Masalah-masalah anestesi umum untuk pembedahan darurat yang harus diperhatikan oleh ahli anestesi adalah : (1, 2)
1. Lambung terisi penuh
2. Hipotensi
3. Kegagalan pernafasan
4. Tamponade kardiak
5. CNS (Central Nervous System)
Masalah tersebut diatas harus dapat dihindari atau diminimalisasikan oleh ahli anestesi agar dapat dicapai suatu keberhasilan dalam melakukan pembedahan darurat dan mengurangi risiko akibat dari pemberian anestesi umum, syarat pemberian anestesi umum harus memperhatikan masalah-masalah tersebut diatas, dan pasien harus sudah dalam keadaan stabil hemodinamikanya.
a. Pencegahan Aspirasi (1, 2, 3)
Untuk mencegah terjadinya aspirasi dari isi lambung dapat dilakukan cara :
- Posisi head down selama trakea tidak diintubasi. Posisi head down juga setelah trakea diintubasi, kecuali bila ada trauma kapitis atau kenaikan tekanan intrakranial.
- Tube nasogastrik diisap bersih lalu dilepas sebelum diinduksi, dipasang kembali setelah intubasi dan cuff dipasang.
- Siapkan suction yang kuat, bekerja baik dan kateter besar.
- Induksi : head up crash intubation (40°) untuk tenaga yang sudah trampil intubasi. Penderita dengan trauma maksilofasial yang sukar jalan nafasnya dan berdarah terus-menerus jangan memakai cara ini. Periode head up dilakukan sependek mungkin agar perfusi otak tidak terganggu.
Bila fasikulasi selesai cepat relaksasi rahang, cepat intubasi, pasang cuff, kembali head down, nafas buatan. Selama intubasi dan cuff belum terpasang, jangan berikan nafas buatan kecuali intubasi gagal, segera robah head down dan beri nafas buatan untuk mengatasi hipoksia.
Intubasi head down merupakan pilihan lainnya jika cara head up tidak dapat dilakukan. Bila perlu penderita tidur miring dulu, baru ditelentang waktu akan laringoskopi. Pada cara intubasi diatas tetap ada saja pasien yang muntah dan aspirasi masif. Pada trauma maksilofasial atau kesulitan jalan nafas pertimbangkan intubasi sadar. Boleh spray lidokain 2% pada lidah dan faring, tetapi jangan kena plika vocalis. Diazepam 0,1 - 0,2 mg/kg iv dapat diberikan untuk mengurangi stres penderita dan memudahkan intubasi.

b. Obat-obat anestesi umum yang digunakan pada pembedahan darurat (1, 2, 3, 4)
- Oksigenasi 10 L/menit selama minimal 3 menit
- Pentotal 3 - 5 mg/kg BB, suksinilkoline 1 - 2 mg/kgBB (jangan terlalu sedikit suksinilkoline). Kompresi krikoesofageal dilakukan saat ini, bila terlalu pagi justru merangsang muntah.
- Diazepam 0,2 mg/kg BB iv sebagai pengganti pentotal bila tekanan darah labil atau pada penderita asma bronkiale, karena pentotal atau tiopental dalam dosis yang berlebihan dapat menyebabkan hipotensi akibat depresi pusat motor dan henti nafas karena depresi pusat pernafasan.
- Ketamin 1 - 2 mg/kg BB pada penderita dengan shock atau trauma status III asalkan tidak ada kenaikan tekanan intrakranial.
- Metode prelurarisasi dapat saja digunakan asalkan semua cara-cara tersebut diatas tidak dikurangi atau diubah
- Hilangnya kesadaran akan disertai penurunan tonus simpati dan hipotensi. Karena itu sedapat mungkin jangan mulai anestesi, bila volume replacement masih belum cukup
- Lidokain spray tidak dipakai untuk plika vocalis trakea, karena refleks protektif jalan nafas tidak boleh hilang, kecuali pada pembedahan intrakranial.
- Halotan disertai suplement narkotik intra vena merupakan alternatif lain dan merupakan obat pilihan untuk toraktomi bila hemodinamik mengijinkan. Karena halotan menyebabkan relaksasi uterus, hatri-hati dengan bahaya hemoragia post partum pada SC, forceps ekstraksi dan lain-lain.
- Ketamin selain untuk induksi juga dapat dipakai sebagai obat maintenance (IV ½ - 1 mg/kg BB tiap 10 - 15 menit). Merupakan pilihan yang baik pada keadaan dimana gangguan hemodinamik tidak dapat diatasi sebelum/selama pembedahan. Kecuali untuk penderita dengan kenaikan tekanan intrakranial/kraniotomi, sebab ketamin menaikkan tekanan intra kranial.
- N2O2 O2 dipakai hanya untuk kraniotomi dengan tambahan pentotal atau diazepam, droperidol smua diberikan secara intra vena.
- Untuk torakotomi mutlak dipakai O2 100%
- Relaksan dipakai dalam kombinasi dengan salah satu obat anestesi diatas. Dosisnya diatur agar tidak terjadi 100% blok supaya reversal nanti mudah. Prostigmin, Atropin dengan perbandingan 2 : 1 dalam satu semprit disuntikkan iv perlahan-lahan (2 - 3 menit).
Untuk kraniotomi diberikan suksinilkoline (100 mg iv pada orang dewasa), pada waktu kepala akan dibalut dan ekstubasi. Nafas buatan diberukan secara perlahan-lahan, awasi kemungkinan regurgitasi, bila perlu dipakai tube nasofaring. (2, 3)
Setelah nafas spontan kembali, reversal diberikan untuk menghilangkan sisa relaksan, siap suction yang kuat. Kecuali pada kraniotomi maka semua ekstubasi dilakukan setelah penderita sadar/cukup sadar untuk menjaga jalan nafasnya dari aspirasi. Minimal bisa melakukan head lift selama 5 detik setelah obat relaksasi otot diberi anti dotum. (2)
Penderita dengan penyakit-penyakit khusus sebagai penyulit dari masalah bedahnya sering dijumpai seperti : (1, 2, 3)
1. Penyakit jantung koroner
Usahakan oksigen demand tidak meningkat oleh infeksi, gelisah, nyeri dan eksitasi. Usahakan tekanan darah tetap stabil seperti pada waktu sadar atau dapat turun atau naik ± 10 - 20 mmHg. Monitoring EKG dengan mengawasi segmen ST, arah T dan timbulnya aritmia yang berbahaya.
2. Penyakit jantung dekompensasi
Usahakan depresi myokard seringan mungkin dengan menghindari halotan konsentris tinggi. Usahakan tekanan darah tidak turun banyak. Pada mitral stenosis yang sempit, takikardi dapat memacu timbulnya dekompensasi. Usahakan nadi senormal mungkin pasang CVP kateter dan digitalisasi cepat preoperasi harus diusahakan.
3. Diabetes mellitus
Periksa kadar gula darah, korelasikan dengan reduksi urin yang sedang menetes dari kateter. Kadar diusahakan 150 - 200 mg%, jangan berusaha membuat normal.
4. Asma bronkiale
Anamnesis yang teliti tentang berapa berat penyakitnya, seberapa sering serangan, obat apa yang biasa dipakai. Beri aminofilin IV, kadang penambahan oradexon 1 ampul iv dapat membantu. Jangan intubasi sebelum refleks hilang, pentotal suksinil kurang tepat disini. Kalau bisa anestesi didalamkan dengan halotan sampai refleks jalan nafas hilang, baru diintubasi. Ekstubasi juga dilakukan sebelum refleks timbul lagi, posisi tetap head down.

BAB III
KESIMPULAN

Masalah-masalah yang ada pada pembedahan darurat adalah bahaya terjadinya aspirasi dari lambung yang berisi, gangguan pernafasan, gangguan hemodinamik, dan kesadaran yang tidak selalu dapat diperbaiki sampai optimal serta terbatasnya waktu untuk persiapan mencari data dan perbaikan fungsi tubuh. Penundaan pembedahan akan membahayakan jiwa atau penyebabkan kehilangan anggota badan.
Oleh sebab itu pelaksanaan operasi harus segera dilakukan dengan menggunakan anestesi umum dan harus memperhatikan syarat-syarat pemberian anestesi umum seperti stabilisasi hemodinamik, mencegah terjadinya aspirasi isi lambung dan obat-obat anestesi umum yang sesuai dengan kondisi operasi yang akan dilakukan. Apabila syarat-syarat tersebut sudah dapat terpenuhi maka pembedahan darurat dapat dilakukan dan risiko pasca anestesi dan pembedahan dapat dihindari seminimal mungkin.

BAB IV
DAFTAR PUSTAKA

1. Zuhardi, T.B, Anestesi untuk pembedahan darurat dalam Majalah Cermin Dunia Kedokteran no. 33, 1984 : 3-5

2. Rahardjo, E., Rahardjo, P., Sulistiyono, H., Anestesi untuk pembedahan darurat dalam Majalah Cermin Dunia Kedokteran no. 33, 1984 : 6-9.

3. Dobson, M.B.,ed. Dharma A., Penuntun Praktis Anestesi, EGC, 1994, Jakarta.

4. Staf Pengajar Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FK UI, Anestesiologi, 1989, Jakarta.


DAFTAR ISI


HALAMAN JUDUL
DAFTAR ISI
BAB I. PENDAHULUAN
A. Pencegahan Aspirasi
B. Obat-obat Anestesi Umum yang Digunakan
BAB II. PEMBAHASAN
BAB III. KESIMPULAN
DAFTAR PUSTAKA