Hernia pada Anak

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Kata hernia pada hakekatnya berarti penonjolan suatu kantong peritoneum, suatu organ atau lemak praperitoneum melalui cacat kongenital atau akuisita dalam parietas muskuloaponeurotik dinding abdomen, yang normalnya tidak dapat dilewati. Hernia merupakan keadaan yang lazim terlihat oleh semua dokter, sehingga pengetahuan umum tentang manifestasi klinis, gambaran fisik dan penatalaksanaan hernia penting.1,7
Hernia yang terjadi pada anak-anak, lebih disebabkan karena kurang sempurnanya procesus vaginalis untuk menutup seiring dengan turunnya testis atau buah zakar. Sementara pada orang dewasa, karena adanya tekanan yang tinggi dalam rongga abdomen dan karena faktor usia yang menyebabkan lemahnya otot dinding abdomen.2
Pada abad ke 18 dan 19, di Perancis, Inggris, Italia, Jerman terdapat kemajuan Ilmu Bedah termasuk operasi hernia. Pada akhir abad ke 19 operasi hernia mengalami kemajuan dengan ditemukannya anestesi dan pengetahuan asepsis.3
Pada tahun 1957 Gross melaporkan bahwa tidak dilakukan penundaan operasi hernia pada bayi sampai umur 1 tahun kecuali kalau ada kontraindikasi.
Sekarang ini para pakar bedah anak berpendapat bahwa waktu operasi hernia pada bayi dan anak ialah segera stelah diagnosa ditegakkan tanpa memandang umur. Teknik operasi hernia inguinalis pada bayi dan anak dengan melakukan operasi plastik minimal, berupa penjahitan tepi kaudal muskulus oblikus abdominis internus bersama tepi kaudal aponeurosis muskulus oblikus abdominis eksternus dengan ligamentum inguinale, memberikan komplikasi pasca bedah berupa atrofia testis. Dengan demikian Nixon, H.H. dan Wooley 1979 tidak lagi melakukan plastik meskipun minimal. Pembebasan kantong dan pengikatan kantong hernia seproksimal mungkin tanpa melakukan plastik, baik dengan membuka atau tanpa membuka kanalis inguinalis adalah teknik operasi yang telah lama umum diterima.3

Sebagian besar hernia timbul di regio inguinalis dengan sekitar 50 persen dari ini merupakan hernia inguinalis indirek dan 25 persen sebagai hernia inguinalis direk. Insiden hernia meningkat dengan bertambahnya umur. Ini dimungkinkan karena meningkatnya penyakit yang meninggikan tekanan intraabdominal dan jaringan penunjang berkurang kekuatannya.7
Hernia pada anak merupakan kasus bedah yang sering ditemui di rumah sakit tak tekecuali di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto. Dengan demikian perlu kiranya dilakukan penelitian mengenai distribusi dan frekuensi hernia pada anak dalam rangka penegakan diagnosis secara komprehensif.

B. Maksud dan Tujuan
- Untuk memenuhi sebagian besar syarat untuk mengikuti ujian akhir program pendidikan profesi di Bagian Ilmu Penyakit Bedah RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto.
- Untuk menambah ilmu pengetahuan mengenai hernia.
- Untuk memudahkan diagnosis dan terapi dari hernia.
- Untuk mengetahui seberapa besar tingkat terjadinya hernia pada anak di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto.













BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

1. Hernia Umum

A. Definisi
Hernia adalah penonjolan jaringan atau organ suatu rongga melalui defek atau bagian lemah (lokus minoris) yang normalnya tidak dapat dilewati, keluar ke bawah kulit atau masuk rongga lainnya yang terjadi secara kongenital atau akuisita.4,5,6,8

B. Bagian-bagian1,7
1. kulit dan jaringan subkutis
2. lapisan muskulo-aponeurisis
3. peritoneum parietal dan jaringan preperitoneum
4. rongga perut
5. cincin atau pintu hernia (tempat keluarnya jaringan/ organ tubuh, berupa LMR
yang dilalui kantong hernia)
6. .kantong hernia



Gambar 1: Bagian-bagian Hernia10




C. Klasifikasi
a. Menurut letaknnya
1. Inguinal
• Indirek atau disebut juga hernia inguinalis laterlais, karena keluar dari rongga peritoneum melalui anulus inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior, kemudian hernia masuk ke dalam kanalis inguinalis dan jika cukup panjang, menonjol keluar dari anulus inguinalis eksternus. Apabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum, ini disebut hernia skrotalis. Kantong hernia berada di dalam m.kremaster, terletak anteromedial terhadap vas deferens dan struktur lain dalam tali sperma. Pada pemeriksaan hernia lateralis ,akan tampak tonjolan berbentuk lonjong.1
Hernia ini umumnya terjadi pada pria daripada wanita. Insidennya tinggi pada bayi dan anak kecil. Umumnya pasien mengatakan turun berok atau kelingsir atau mengatakan adanya benjolan di selangkangan/kemaluan. Benjolan tersebut bisa mengecil atau menghilang pada waktu tidur dan bila menangis, mengejan atau mengangkat benda berat atau bila posisi pasien berdiri dapat timbul kembali.9
Kanalis inguinalis dibatasi dikraniolateral oleh annulus inguinalis internus yang merupakan bagian terbuka dari fasia tranversalis dan aponeurisis m.transversus abdominis, dimedial bawah, diatas tuberkulum pubikum, kanal ini dibatasi oleh annulus inguinalis eksternus, bagian terbuka dari aponurisis m.oblikus eksternus, dan didasarnya terdapat ligamentum inguinale.1

Gambar 2: Hernia Inguinalis10

• Direk / medialis: Hernia ini melewati dinding abdomen di area kelemahan otot, tidak melalui kanal seperti pada hernia inguinalis Ini lebih umum pada lansia. Hernia inguinalis direk secara bertahap terjadi pada area yang lemah ini karena defisiensi kongenital. Hernia ini disebut direkta karena langsung menuju anulus inguinalis eksterna sehingga meskipun anulus inguinalis interna ditekan bila pasien berdiri atau mengejan, tetap akan timbul benjolan.9
Hernia inguinalis medialis menonjol langsung ke depan melalui segitiga Hesselbach, daerah yang dibatasi ligamentum inguinale di bagian inferior, pembuluh epigastrika inferior di bagian lateral dan tepi otot rektus di bagian medial. Dasar segitiga Hesselbach dibentuk oleh fasia transversal yang diperkuat oleh serat aponeurosis m.transversus abdominis yang kadang-kadang tidak sempurna sehingga daerah ini potensial untuk menjadi lemah. Hernia medialis, karena tidak keluar melalui kanalis inguinalis dan tidak ke skrotum, umumnya tidak disertai strangulasi karena cincin hernia longgar.1
Bila hernia ini sampai ke skrotum, maka hanya akan sampai ke bagian atas skrotum, sedangkan testis dan funikulus spermatikus dapat dipisahkan dari masa hernia. Pada pasien terlihat adanya massa bundar pada anulus inguinalis eksterna yang mudah mengecil bila pasien tidur. Karena besarnya defek pada dinding posterior maka hernia ini jarang sekali menjadi ireponibilis.9

Gambar 3: hernia inguinalis direk & indirek12
2. Femoral :
Hernia femoralis terjadi melalui cincin femoral dan lebih umum pada wanita daripada pria. Ini mulai sebagai penyumbat lemak di kanalis femoralis yang membesar dan secara bertahap menarik peritoneum dan hampir tidak dapat dihindari kandung kemih masuk ke dalam kantung. Ada insiden yang tinggi dari inkarserata dan strangulasi dengan tipe hernia ini.9
3. Umbilikal :
Hernia umbilikalis pada orang dewasa lebih umum pada wanita dan karena peningkatan tekanan abdominal. Ini biasanya terjadi pada pasien gemuk dan wanita multipara. Tipe hernia ini terjadi pada sisi insisi bedah sebelumnya yang telah sembuh secara tidak adekuat karena masalah pascaoperasi seperti infeksi, nutrisi tidak adekuat, distensi ekstrem atau kegemukan.9


Gambar 4: hernia femoralis13


4. Diafragmatika
Herniasi struktur abdomen atau retroperitoneum ke dalam rongga dada.9


Gambar 4: Jenis-jenis Hernia11

b. Berdasarkan terjadinya
1. Hernia bawaan atau kongenital
Patogenesa pada jenis hernia inguinalis lateralis (indirek): Kanalis inguinalis adalah kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke-8 kehamilan, terjadi desensus testis melalui kanal tersebut. Penurunan testis tersebut akan menarik peritonium ke daerah skrotum sehingga terjadi penonjolan peritoneum yang disebut dengan prosesus vaginalis peritonei. Pada bayi yang sudah lahir, umumnya prosesus ini telah mengalami obliterasi sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut. Namun dalam beberapa hal, kanalis ini tidak menutup. Karena testis kiri turun terlebih dahulu, maka kanalis inguinalis kanan lebih sering terbuka. Bila kanalis kiri terbuka maka biasanya yang kanan juga terbuka. Dalam keadaan normal, kanalis yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan. Bila prosesus terbuka terus (karena tidak mengalami obliterasi) akan timbul hernia inguinalis lateralis kongenital. Pada orang tua kanalis tersebut telah menutup. Namun karena merupakan lokus minoris resistensie, maka pada keadaan yang menyebabkan tekanan intra-abdominal meningkat, kanal tersebut dapat terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis lateralis akuisita.9
2. Hernia dapatan atau akuisita (acquisitus = didapat).9

c. Menurut sifatnya
1. Hernia reponibel/reducible,
yaitu bila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus.9
2. Hernia ireponibel, yaitu bila isi kantong hernia tidak dapat dikembalikan ke dalam rongga. Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritonium kantong hernia. Hernia ini juga disebut hernia akreta (accretus = perlekatan karena fibrosis). Tidak ada keluhan rasa nyeri ataupun tanda sumbatan usus.9
3. Hernia strangulata atau inkarserata (incarceratio = terperangkap, carcer = penjara), yaitu bila isi hernia terjepit oleh cincin hernia. Hernia inkarserata berarti isi kantong terperangkap, tidak dapat kembali ke dalam rongga perut disertai akibatnya yang berupa gangguan pasase atau vaskularisasi. Secara klinis “hernia inkarserata” lebih dimaksudkan untuk hernia ireponibel dengan gangguan pasase, sedangkan gangguan vaskularisasi disebut sebagai “hernia strangulata”. Hernia strangulata mengakibatkan nekrosis dari isi abdomen di dalamnya karena tidak mendapat darah akibat pembuluh pemasoknya terjepit. Hernia jenis ini merupakan keadaan gawat darurat karenanya perlu mendapat pertolongan segera.9

2. Hernia Pada Anak
1. Hernia inguinalis atau hernia pada lipatan paha
umumnya diderita bayi/anak laki-laki (dominan pada bayi prematur). Sebab saluran tempat turunnya buah pelir dari rongga perut ke kantung buah pelir tetap terbuka saat lahir. Ukuran lubang cukup besar, sehingga sebagian usus bayi bisa turun ‘mengikuti’ buah pelir membentuk benjolan (kurang-lebih sebesar ibu jari orang dewasa). Kamaluan penderita hernia tipe ini membesar.7
2. Hernia pada pusar (umbilikus)
sering diderita oleh bayi yang baru lahir. Sebab saat bayi dalam kandungan, dinding perut di bawah pusarnya terbuka dan akan menutup ketika lahir. Jika dinding perut tidak menutup sempurna saat lahir, kala bayi itu menangis terlalu lama maka daerah sekitar pusar tampak membesar dan menonjol.7
3. Hernia diafragmatik,
sebagian usus (dan dapat disertai isi rongga perut lain) masuk ke dalam rongga dada. Akibatnya, bayi baru lahir sering langsung sesak dan biru. Bila ini yang terjadi, ia perlu penanganan segera oleh dokter. Benjolan tersebut sering terabaikan bagi sebagian orangtua, karena benjolan hernia sering hilang timbul.7



2.1. Hernia Inguinalis
A. Definisi
Hernia inguinalis adalah suatu keadaan dimana sebagian usus masuk melalui sebuah lubang pada dinding perut kedalam kanalis inguinalis. Kanalis inguinalis adalah saluran yang berbentuk tabung, yang merupakan jalan tempat turunnya testis dari perut kedalam skrotum sesaat sebelum bayi dilahirkan.7
B. Epidemiologi
Hernia inguinalis merupakan keadaan yang lazim dan membutuhkan pembedahan pada kelompok umur anak. Insiden hernia inguinalis pada anak belum ditegakkan tetapi antara 10-20: 1.000 kelahiran hidup. Rasio antara laki-laki dan wanita adalah 4:1. sekitar 50% akan muncul sebelum umur 1 tahun. Kebanyakan akan muncul pada umur 6 bulan. Hernia inguinalis yang paling lazim pada anak adalah hernia inguinalis tidak langsung (indirek). Hernia langsung (direk) jarang dan terjadi pada sekitar 1% dari seluruh hernia inguinalis. Enam puluh persen dari hernia inguinalis ada pada sisi kanan, 30% pada sisi kiri, dan 10% bilateral.2
C. Etiologi
1. Kongenital
Hernia inguinalis atau hernia pada lipatan paha umumnya diderita bayi/anak laki-laki (dominan pada bayi prematur). Sebab saluran tempat turunnya buah pelir dari rongga perut ke kantung buah pelir tetap terbuka saat lahir (prosesus vaginalis yang paten). Ukuran lubang (Anulus inguinalis) cukup besar, sehingga sebagian usus bayi bisa turun ‘mengikuti’ buah pelir membentuk benjolan (kurang-lebih sebesar ibu jari orang dewasa). Kamaluan penderita hernia tipe ini membesar.3
2. Didapat
D. Faktor Predisposisi 3
1. Prosesus vaginalis yang tetap terbuka
2. Prematuritas
3. Peninggian tekanan intra abdomen:
-menangis
-batuk kronik
-mengejan
4. Penyakit tertentu
Hidrocephalus dengan shunt ventrikulo-peritoneal, disebut-sebut sebagai faktor yang berperan dalam hal timbulnya hernia inguinalis pada bayi dan anak.
E. Embriologi dan Patogenesis
Mayoritas hernia inguinalis pada bayi dan anak adalah tidak langsung akibat dari menetapnya prosesus vaginalis yang paten. Pada janin, gonad mulai berkembang selama 5 minggu kehamilan, ketika sel benih primodial berpindah dari kantung telur (yolk sac) ke rigi gonad. Gubernakulum ligamentosa terbentuk dan turun pada salah satu sisi abdomen pada kutub inferior gonad dan melekat pada permukaan dalam lipatan labium-skrotum. Selama perjalanan menurunnya, gubernakulum melalui dinding anterior perut pada tempat cincin inguinalis interna dan kanalis inguinalis berikutnya. Prosesus vaginalis merupakan penonjolan divertikulum peritoneum yang terbentuk tepat sebelah ventral gubernakulum dan berherniasi melalui dinding perut dengan gubernakulum ke dalam kanalis inguinalis. peritoneum, turun ke daerah cincin dalam pada sekitar umur kehamilan 28 minggu. Penurunan testis melalui kanalis inguinalis diatur oleh hormon androgen dan faktor mekanis ( peningkatan tekanan dalam perut). Testis turun ke dalam skrotum pada umur kehamilan 29 minggu. Setiap testis turun melalui kanalis inguinalis eksterna ke prosesus vaginalis.2
Ovarium juga turun ke dalam pelvis dari rigi urogenital tetapi tidak keluar dari rongga perut. Bagian kranial gubernakulum berdeferensiasi menjadi ligamentum ovarii, dan bagian inferior gubernakulum menjadi ligamentum teres uteri, yang masuk melalui cincin dalam, ke dalam labia majora. Prosesus vaginalis pada anak wanita meluas ke dalam labia majora melalui kanalis inguinalis, yang juga dikenal sebagai kanalis Nuck.2
Pada bulan ke 8, testis biasanya sudah berada dalam skrotum dan prosesus vaginalis peritonei masih terbuka. Pada bulan ke 9 prosesus vaginalis peritonei akan mengalami regresi sehingga menutup sempurna setinggi batas atas kanalis inguinalis dan hanya tinggal sebagai jaringan fibrotik. Kegagalan sebagian atau seluruh obliterasi atau regresi prosesus vaginalis peritonei mengakibatkan sakus vaginalis tetap terbuka dan merupakan faktor predisposisi terjadinya hernia inguinalis lateralis atau predisposisi terjadinya hidrokel pada bayi dan anak.2
Hernia inguinalis yang paling sering dijumpai pada bayi dan anak adalah hernia ingunalis lateralis indirek. Hernia ini mempunyai kantong berupa penonjolan sakus vaginalis yang masih terbuka. Hernia ini keluar dari anulus inguinalis internus kemudian ke bawah pada kanalis inguinalis dan menonjol pada anulus inguinalis eksternus di daerah lipat paha. Dari sini dapat menonjol ke bawah sampai ke skrotum.3
F. Anatomi
Topografi kanalis inguinalis pada bayi dan anak adalah sama dengan topografi kanalis inguinalis pada orang dewasa. Pada dasarnya kanalis inguinalis adalah bagian dari dinding depan abdomen. Kanalis inguinalis pada anak terutama pada bayi relatif lebih pendek dan terletak antara muskulus oblikus abdominis intrernus dan muskulus oblikus abdominis eksternus. Kanalis inguinalis ini dilewati funikulus spermatikus pada laki-laki dan ligamentum teres uteri pada anak perempuan.3
Anulus inguinalis internus adalah pintu masuk hernia inguinalis ke dalam kanalis inguinalis dan terletak pada fasia transversa. Anulus inguinalis eksternus terletak subkutan dan terbentuk pada celah antara serabut muskulus oblikus abdominis eksternus. Anulus inguinalis eksternus terletak lebih medial dan kaudal daripada anulus inguinalis internus. Dengan demukian jika terjadi peninggian tekanan intra abdominal maka dinding belakang kanalis inguinalis akan terdorong ke depan berdekatan atau melekat pada dinding depan kanalis inguinalis sehingga menutup dan memperkuat kanalis inguinalis.3


Gambar 5: Anatomi Hernia1


G. Patofisiologi dan Manifestasi Klinis
Hernia inguinalis biasanya tampak sebagai benjolan pada daerah inguinal dan meluas ke depan atau ke dalam skrotum. Kadang-kadang bayi akan datang dengan bengkak skrotum tanpa benjolan sebelumnya pada daerah inguinal. Orangtuanya biasanya sebagai orang pertama yang melihat benjolan ini, yang mungkin muncul hanya saat menangis atau mengejan. Selama tidur atau apabila pada keadaan istirahat atau santai, hernia ini mengurang secara spontan tanpa adanya benjolan atau pembesaran skrotum. Riwayat bengkak pada pangkal paha, labia atau skrotum berulang-ulang yang hilang secara spontan adalah klasik untuk hernia inguinalis indirek. Kadang-kadang suatu massa inguinalis akan muncul secara mendadak pada bayi dan akan disertai dengan rewel. Hal ini akan penting untuk membedakan antara hidrokel tali dan hernia inguinalis inkarserata, tetapi hidrokel tali tidak akan disertai dengan gejala obstruksi intestinum seperti perut kembung atau muntah.2
Gejala khususnya muncul berdasarkan berat-ringan hernia:
1. Reponible: Benjolan di daerah lipat paha tampak keluar masuk (kadang-kadang terlihat menonjol, kadang-kadang tidak). Benjolan muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau mengedan, dan menghilang saat berbaring. Benjolan ini membedakan hernia dari tumor yang umumnya menetap. Ini adalah tanda yang paling sederhana dan ringan yang bisa dilihat dari hernia eksternal. Bisa dilihat secara kasat mata dan diraba, bagian lipat paha akan terasa besar sebelah. Sedangkan pada bayi wanita, seringkali ditemukan bahwa labianya besar sebelah.1
2.Irreponible: benjolan yang ada sudah menetap, baik di lipat paha maupun di daerah pusat. Pada hernia inguinalis misalnya, air atau usus atau omentum (penggantungan usus) masuk ke dalam rongga yang terbuka kemudian terjepit dan tidak bisa keluar lagi. Di fase ini, meskipun benjolan sudah lebih menetap tapi belum ada tanda-tanda perubahan klinis pada anak.7
3.Incarcerata, benjolan sudah semakin menetap karena sudah terjadi sumbatan pada saluran makanan sudah terjadi di bagian tersebut. Tak hanya benjolan, keadaan klinis bayi pun mulai berubah dengan munculnya mual, muntah, perut kembung, tidak bisa buang air besar, dan tidak mau makan.7
4.Strangulata, ini adalah tingkatan hernia yang paling parah karena pembuluh darah sudah terjepit. Selain benjolan dan gejala klinis pada tingkatan incarcerata, gejala lain juga muncul, seperti demam dan dehidrasi. Bila terus didiamkan lama-lama pembuluh darah di daerah tersebut akan mati dan akan terjadi penimbunan racun yang kemudian akan menyebar ke pembuluh darah. Sebagai akibatnya, akan terjadi sepsis yaitu beredarnya kuman dan toxin di dalam darah yang dapat mengancam nyawa si bayi. Sangat mungkin bayi tidak akan bisa tenang karena merasakan nyeri yang luar biasa.7
H. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik akan menunjukkan benjolan inguinal pada setinggi cincin interna atau eksterna atau pembengkakan skrotum yang ukurannya dapat berkurang atau berfluktuasi. Daerah inguinalis pertama-tama diperiksa dengan inspeksi , sering benjolan muncul dalam lipat paha dan terlihat cukup jelas. Kemudian jari telunjuk diletakkan disisi lateral kulit skrotum dan dimasukkan sepanjang funikulus spermatikus sampai ujung jari tengah mencapai annulus inguinalis internus. Suatu kantong yang diperjelas dengan batuk biasanya dapat diraba pada titik ini. Jika jari tangan tak dapat melewati annulus inguinalis internus karena adanya massa, maka umumnya diindikasikan adanya hernia. Hernia juga diindikasikan, bila seseorang meraba jaringan yang bergerak turun kedalam kanalis inguinalis sepanjang jari tangan pemeriksa selama batuk.1
Hernia inguinalis dapat diketahui dengan meletakkan bayi tidur telentang dengan kaki lurus dan tangan di atas kepala. Posisi ini biasanya menyebabkan bayi menangis, menaikkan tekanan di dalam perut, yang kemudian akan menampakkan benjolan di atas tuberkulum pubis (cincin eksterna) atau pembengkakan di dalam skrotum. Anak yang lebih tua dapat diperiksa berdiri, yang juga akan meningkatkan tekanan di dalam perut dan menampakkan hernianya. Testis yang retraksi sering terjadi pada bayi dan anak-anak dan bisa menyerupai hernia inguinalis dengan benjolan di atas cincin eksterna. Karenanya adalah sangat penting meraba testis sebelum palpasi benjolan inguinal. Hal ini akan memungkinkan deferensiasi antara keduanya dan menghindari tindakan bedah yang tidak perlu.2
Kantong hernia yang kosong kadang dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan dua permukaan sutera. Tanda ini disebut tanda sarung tangan sutera, tetapi umumnya tanda ini sukar ditentukan. Kalau kantong hernia berisi organ, tergantung isinya, pada palpasi mungkin teraba usus, omentum (seperti karet), atau ovarium. Dengan jari telunjuk atau jari kelingking, pada anak, dapat dicoba mendorong isi hernia dengan menekan kulit skrotum melalui anulus eksternus sehingga dapat ditentukan apakah isi hernia dapat direposisi atau tidak. Dalam hal hernia dapat direposisi, pada waktu jari masih berada dalam anulus eksternus, pasien diminta mengedan. Kalau ujung jari menyentuh hernia, berarti hernia inguinalis lateralis, dan kalau bagian sisi jari yang menyentuhnya, berarti hernia inguinalis medialis. Isi hernia pada bayi perempuan, yang teraba seperti sebuah massa padat biasanya terdiri atas ovarium.1
I. Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan pemeriksaan fisik. Benjolan akan membesar jika penderita batuk, membungkuk, menangis atau mengedan. Gejala dan tanda klinik hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Pada hernia reponibel keluhan satu-satunya adalah benjolan dilipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau mengedan dan menghilang setelah berbaring . Nyeri yang disertai mual atau muntah timbul ketika terjadi inkarserasi karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangren. Dengan jari telunjuk atau jari kelingking pada anak dapat dicoba mendorong isi hernia dengan menonjolkan kulit skrotum melalui anulus eksternus sehingga dapat ditentukan apakah isi hernia dapat direposisi atau tidak. Dalam hal hernia dapat direposisi, pada waktu jari masih berada dalam anulus eksternus, pasien diminta mengedan. Kalau hernia menyentuh ujung jari, berarti hernia inguinalis lateralis, dan kalau samping jari yang menyentuh menandakan hernia inguinalis medialis.1,3
J. Dianosis Banding1
a. Hidrocele pada funikulus spermatikus maupun testis.
Yang membedakan: pasien diminta mengejan bila benjolan adalah hernia maka akan membesar, sedang bila hidrocele benjolan tetap tidak berubah. Bila benjolan terdapat pada skrotum , maka dilakukan pada satu sisi , sedangkan disisi yang berlawanan diperiksa melalui diapanascopy. Bila tampak bening berarti hidrocele (diapanascopy +). Pada hernia: canalis inguinalis teraba usus, Perkusi pada hernia akan terdengar timpani karena berisi usus , Fluktuasi positif pada hernia.
b. Kriptochismus
Testis tidak turun sampai ke skrotum tetapi kemungkinanya hanya sampai kanalis inguinalis
c. Undesensus testis
d. Limfadenopati/ limfadenitis inguinal
e. Varises vena saphena magna didaerah lipat paha
f. Lipoma yang menyelubungi funikulus spermatikus (sering disangka hernia inguinalis medial.


K. Penatalaksanaan
Hernia inguinalis pada bayi dan anak segera dioperasi sesudah diagnosa ditegakkan bila terjadi pada anak dengan keadaan baik. Pada bayi kecil dan prematur dengan hernia inguinalis maka keputusan dilakukannya pembedahan adalah dengan mempertimbangkan risiko anestesi. Dengan perkembangan anestesi, maka risiko pembiusan menjadi sangat kecil. Pembedahan hernia inguinalis lateralis pada anak dapat dikerjakan tanpa mondok di rumah sakit. Pemeriksaan fisik, darah rutin, dan urinalisa cukup dikerjakan pada anak sehat. Kalau anak mengidap penyakit lain maka perlu dilakukan evaluasi lanjut. Dengan anestesi umum akan memberikan hasil yang memuaskan, tetapi anestesi lokal dapat pula dikerjakan pada bayi kecil prematur.3
Teknik operasi terhadap hernia inguinalis pada bayi dan anak yang faktor penyebabnya adalah prosesus vaginalis yang tidak menutup hanya dilakukan herniotomi karena anulus inguinalis internus cukup elastis dan dinding belakang kanalis cukup kuat. Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi. Kantong hernia dijahit-ikat setinggi mungkin lalu dipotong.1
Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi. Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinlis strangulata, kecuali pada pasien anak-anak. Reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan sedikit tekanan perlahan yang tetap sampai terjadi reposisi. Pada anak-anak inkarserasi lebih sering terjadi pada umur di bawah dua tahun. Reposisi spontan lebih sering dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi dibandingkan dengan orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh cincin hernia yang lebih elastis pada anak-anak. Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan pemberian sedatif dan kompres es di atas hernia. Bila usaha reposisi ini berhasil, anak disiapkan untuk operasi pada hari berikutnya. Jika reposisi hernia ini tidak berhasil, dalam waktu enam jam harus dilakukan operasi segera.1
L. Komplikasi
Hernia inkarserata terjadi apabila isi kantong hernia tidak dapat kembali ke dalam rongga perut. Organ yang inkarserata biasanya usus, yang disertai denagn tanda dan gejala obstruksi usus seperti muntah, perut kembung, konstipasi, dan adanya batas udara-cairan pada foto rontgen polos perut. Semua bayi dan anak kecil dengan obstruksi usus yang tidak terjelaskan sebabnya harus diperiksa untuk hernia inkarserata yang tidak dikenali. Walaupun usus organ yang paling sering terlibat pada hernia inkarserata, setiap alat di dalam rongga perut dapat menjadi inkarserata, dan pada anak wanita muda organ yang paling sering adalah ovarium. Apabila aliran darah ke dalam organ menjadi berkurang, terjadilah hernia strangulasi, yang merupakan indikasi pasti untuk operasi gawat darurat.2
Insiden inkarserasi berkisar dari 9-20%, dengan sebagian besar terjadi pada umur tahun pertama. Sekitar setengahnya terjadi pada usia tahun pertama. Insiden inkarserata lebih tinggi pada anak wanita dan bayi prematur dari kedua jenis kelamin. Hernia inkarserta datang dengan massa yang keras, terasa sakit di saluran inguinalis atau skrotum. Anak menjadi rewel, tidak mau makan dan menangis tidak henti-henti. Kulit sekitar massa mungkin edema dan sedikit pucat tetapi biasanya tidak erimatosa atau sangat nyeri, seperti terlihat pada hernia strangulasi. 2
Hernia harus segera dikurangi dan bisa berhasil pada sekitar 95% kasus. Adalah tidak biasa pada anak dengan hernia inguinalis inkarserata membutuhkan opersai gawat darurat. Pengurangan hernia inguinalis dibantu dengan sedasi barbiturat berdaya pendek atau kloralhidrat dan menempatkan penderita pada posisi kepala lebih rendah (Trendelenburg). Bungkusan es tidak digunakan karena menyebabkan nekrosis lemak pada bayi kecil. Jika anak sudah tenang, pengurutan yang lembut isi hernia ke arah cincin luar dan atau dalam bisa dilakukan. Setelah hernia berkurang, operasi elektif harus dilakukan dalam waktu 24-48 jam jika edema sudah berkurang.2
Anak dengan hernia strangulasi mempunyai tanda sistemik gangguan vaskuler seperti takikardi dan demam, massa di pangkal paha biasanya eritematosa dan sangat halus. Anak ini membutuhkan tindakan operasi segera. Keadaan tersebut sangat jarang terjadi pada kelompok umur pediatri. Angka komplikasi setelah operasi gawat darurat untuk hernia inkarserata atau strangulasi, kira-kira 20 kali angka komplikasi yang terkait dengan prosedur elektif.2
M. Prognosis
Hasil perbaikan hernia inguinalis pada bayi dan anak sangat baik. Angka komplikasi setelah perbaikan hernia inguinalis pada anak sekitar 2%. Insiden infeksi luka mendekati 1%. Peningkatan insiden kumat ditemukan bila ada riwayat inkarserata atau strangulasi, pada anak dengan penyakit jaringan pengikat, dan penyakit saluran napas kronis, dan bila ada kenaikan tekanan intraabdomen, seperti bayi dengan pirau (shunt) ventrikuloperitoneum. Jejas pada nervus ileoinguinlais atau vas deferens jarang. Gangguan testis ditemukan pada 3-5% anak laki-laki yang datang dengan hernia inkarserata.2

2..2. Hernia Umbilikalis
Hernia umbilikalis merupakan hernia kongenital pada umbilikus yang hanya tertutup peritonium dan kulit. Hernia ini terdapat pada kira-kira 20% bayi dan angka ini lebih tinggi lagi pada bayi prematur. Tidak ada perbedaan angka kejadian antara bayi lelaki dan perempuan.1
Gejala klinis
Hernia umbilikalis merupakan penonjolan yang mengandung isi rongga perut yang masuk melelui cincin umbilikus akibat peninggian tekanan intraabdomen, biasanya ketika bayi menangis. Hernia umumnya tidak menimbulkan nyeri dan sangta jarang terjadi inkarserasi.1

Penatalaksanaan
Bila cincin hernia kurang dari 2 cm umumnya regresi spontan akan terjadi sebelum bayi berumur enam bulan, kadang cincin baru tertutup setelah satu tahun. Usaha untuk mempercepat penutupan dapat dikerjakan dengan mendekatkan tepi kiri dan kanan, kemudian memancangnya dengan pita perekat (plester) untuk 2-3 minggu. Dapat pula digunakan uang logam yang dipancangkan diumbilikus untuk mencegah penonjolan isi rongga perut. Bila sampai usia satu setengah tahun hernia masih menonjol, umumnya diperlukan koreksi operasi. Pada cincin hernia yang melebihi 2 cm jarang terjadi regresi spontan dan lebih sukar diperoleh penutupan dengan tindakan konservatif.1

Gambar 5: Hernia umbilikalis11




BAB III
METODE PENELITIAN


A. Materi dan Bahan
Populasi penelitian adalah pasien dengan Hernia pada anak di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto dari bulan Januari 2004 sampai dengan November 2009. Hernia yang diambil adalah pada pasien hernia yang terjadi pada kelompok umur 1-12 tahun dengan besar sampel 555 pasien.

B. Rancangan Penelitian
Jenis penelitian yang dilakukan adalah deskripsi retrospektif.

C. Metode Penelitian
Obyek penelitian ini adalah pasien dengan hernia di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto dari bulan Januari 2004 sampai dengan November 2009 Penelitian ini dilaksanakan dengan metode deskripsi retrospektif dengan menggunakan data sekunder dari rekam medik pasien, Ruang Rawat Seruni RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto.





BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN


Setelah dilakukan deskriptif retrospektif terhadap pasien Hernia pada anak yang dirawat di RSMS Purwokerto yang didapatkan dari kasus bulan Januari 2004 sampai dengan November 2009 di dapatkan hasil sebagai berikut :

Tabel 1. Jumlah pasien hernia pada anak (1-12 tahun)
No Jenis Laki-laki Perempuan Jumlah
1 Hernia inguinalis 424 131 555
2 Hernia umbilikalis 12 16 28
3 Hernia difragmatika - 12 12

Tabel 1. menunjukkan bahwa hernia yang paling banyak di derita oleh anak-anak adalah hernia inguinalis yaitu dengan jumlah 555 pasien.








Tabel 2. Jmlah pasien Hernia inguinalis pada anak setiap tahun (2004-2009)
TAHUN LAKI - LAKI PEREMPUAN
2004 37 8
2005 11 1
2006 121 31
2007 116 15
2008 77 46
2009 62 30

Table 2. menujukkan bahwa dari total pasien hernia inguinalis sebanyak 555, terdiri dari laki-laki sebanyak 424 pasien dan perempuan 131 pasien.







Grafik 1. diatas menunjukan bahwa anak laki-laki lebih dominan terkena Hernia inguinalis dari pada perempuan.
Insiden lebih banyak terjadi pada laki-laki dibandingkan pada perempuan. Secara umum bayi laki-laki lebih sering mengalami hernia dibandingkan perempuan karena proses penurunan testis/buah pelir yang merupakan organ reproduksinya berlangsung lebih kompleks. Pada bulan ke 8, testis biasanya sudah berada dalam skrotum dan prosesus vaginalis peritonei masih terbuka. Pada bulan ke 9 prosesus vaginalis peritonei akan mengalami regresi sehingga menutup sempurna setinggi batas atas kanalis inguinalis dan hanya tinggal sebagai jaringan fibrotik. Kegagalan sebagian atau seluruh obliterasi atau regresi prosesus vaginalis peritonei mengakibatkan sakus vaginalis tetap terbuka dan merupakan faktor predisposisi terjadinya hernia inguinalis lateralis pada bayi dan anak.2


Grafik 2. Dari keseluruhan jumlah pasien Hernia inguinalis pada anak sebanyak 555 orang, jumlah pasien terbanyak pada tahun 2006 sebanyak 152 pasien dengan jumlah tindakan herniotomi sebanyak 31. Sedangkan jumlah jumlah pasien paling sedikit pada tahun 2005 sebanyak 12 orang dengan tindakan herniotomi sebanyak 8 orang.


Tabel 3. Jumlah pasien dengan tindakan operatif

Tahun Jumlah pasien Tindakan herniotomi
2004 45 3
2005 12 8
2006 152 31
2007 131 31
2008 123 47
2009 92 33


Tabel 3. Jumlah pasien yang mendapat tindakan operatif yang berupa herniotomi yaitu sebanyak 153 pasien dari total 555 pasien. Adapun jumlah tidakan herniotomi paling besar pada tahun 2008, yaitu sebanyak 47 orang, dan tindakan paling sedikit tahun 2004, yaitu sebanyak 3 orang.
Dari data yang didapatkan terlihat jumlah tindakan herniotomi lebih sedikit dibandingkan jumlah penderitanya. Hal ini kemungkinan dapat disebakan oleh kurangnya pengetahuan orang tua mengenai komplikasi dari hernia itu sendiri, sehingga orang tua menunda-nunda anaknya untuk dilakukan tindakan operasi ataupun dapat juga disebabkan oleh kendala dalam lain, seperti kendala dalam hal ekonomi serta faktor-faktor lain yang belum dapat digali oleh penyusun dikarenakan kurang lengkapnya informasi yang didapatkan.










BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan
Dari penelitian yang dilakukan secara deskriptif retrospektif terhadap pasien hernia pada anak yang dirawat di Rumah Sakit Umum Daerah Prof. Margono Soekarjo Purwokerto periode januari 2004 – November 2009 dapat disimpulkan bahwa insidensi penderita laki-laki lebih besar dari pada perempuan, sedangkan jumlah tindakan operatif sangat sedikit bila dibandingkan dengan jumlah total pasien.

B. Saran
Penelitian ini sangat terbatas dikarenakan keterbatasan data yang dimiliki dan yang dapat digali, hal ini dikarenakan telah terjadi 3x perubahan system data pada RSMS sehingga sulit untuk digali lebih lanjut. Untuk itu perlu ditingkatkan lagi penelitian ini dengan jumlah pasien dan metode yang lebih akurat sehingga angka kejadian kasus ini dapat terpantau dari tahun ke tahun.











DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidayat R, de Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2005. Hal 524-532
2. Shochat Stephen. Hernia Inguinalis. 2000. Dalam : Behrman, Kliegman, Arvin (ed). Ilmu Kesehatan Anak Nelson vol. 2 ed.15. Jakarta. Hal 1372-1375.
3. Mantu Nur Farid. Hernia Inguinalis pada Bayi dan Anak. Kuliah Bedah Anak. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 1999. Hal 17-30
4. Sabiston, Devid C; Buku Ajar Bedah : Sabiston’s Essential Surgey, Alih Bahasa Petrus Andrianto, Timah I. S; editor, Jonatan Oswan - Jakarta : EGC, 1995, hal 228 - 231.
5. Panitia Pelantikan Dokter periode Desember 1988, Penuntun Tindakan Medik Bagi Dokter Umum, F.K UGM, Andi Offsed, Yogyakarta, 1998, hal 119 - 120.
6. Schrock, Theodore R, Ilmu Bedah; Handbook of Surgey, Penerjemah Med. Ajidharma dkk, Ed. 7 Jakarta, EGC, 1991, hal 300 - 302.
7. Hernia Inguinalis. http://medlinux.blogspot.com/2007/09/hernia-inguinalis.html. Update: Nov, 2008
8. Mantu Nur Farid. http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/16HerniaInguinalis086.pdf/16HerniaInguinalis086.html. Update: Mei, 2009
9. Erfandi. Hernia. http://puskesmas-oke.blogspot.com/2009/01/hernia.html. Update: jan 11, 2009
10. http://dokterkecil.files.wordpress.com/2008/11/hernia5.jpg&imgrefur
11. http://images.detik.com/content/2009/09/11/772/hernia-(daviddarling.info).jpg&imgrefurl
12. Hernia Inguinal. http://drzeze.files.wordpress.com/2008/05/hernia2.jpg&imgrefur. Update: May 28, 2008
13. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/images/ency/fullsize/18025.jpg


Semoga Bermanfaat
Mohon MAAF Jika Masih banyak kekurangan
SALAM KESEJAWATAN FK UPN 2004 By.FQ

CATATAN BEDAH SARAF DAN ORTHOPEDI

Disusun oleh:
Mohamad Fikih
FK UPN/RSUD Prof.dr.Margono Soekarjo
2010






DAFTAR ISI

NYANYIAN COASS KONSUL KE ANESTESI.............................................................................. 3
NYANYIAN COASS ORTHOPEDI............................................................................................ 4
NYANYIAN COASS BEDAH SYARAF........................................................................................ 7
LEMBAR PERINGATAN CEDERA KEPALA RINGAN................................................................ .9

KLASIFIKASI CEDERA KEPALA (GCS)..................................................................................... 10
REFLEKS CAHAYA ............................................................................................................. 11
HIDROCEPHALUS........................................................................................................... 11
MEKANISME CEDERA KEPALA...................................................................................... 12
CEDERA OTAK PRIMER................................................................................................. 13
Fraktur Basis kranii.................................................................................................... 15
COMOTIO DAN CONTUSIO CEREBRI.................................................................................... 16
EPIDURAL HEMATOM (EDH).............................................................................................. 16
SUBDURAL HEMATOM (SDH)....................................................................................... 17
INTRACEREBRAL HEMATOM (ICH)...................................................................................... 18

CEDERA OTAK SEKUNDER........................................................................................... 19
EDEMA CEREBRI........................................................................................................... 19

Penanganan pertama kasus cidera kepala di UGD.................................................. 22
INDIKASI FOTO POLOS KEPALA DAN CT-SCAN KEPALA......................................................... 24
PERAWATAN CEDERA KEPALA DI RS............................................................................... 25

BEDAH ORTHOPEDI...................................................................................................... 28
BERBAGAI MACAM CEDERA MUSKULOSKELETAL & PENANGANANNYA.............. 34
Yang akan dibahas :
1 Fraktur tertutup………………………………………………………………………....34
2. Dislokasi……………………………………………………………………………….38
3. Fraktur terbuka………………………………………………………………………...39









NYANYIAN COASS BEDAH

A. Cara konsul ke ANESTESI
Contoh:
Diagnose kerja:
EDH Hemisfer sin pro kraniotomi
Ringkasan pemeriksaan klinis:
A : Ngorok terpasang guedel, canule oksigen (+)
B : RR :24x/menit
C : TD : 110/70 mmHg
N : 78x/menit
D : GCS E3M5V1 terpasang guedel ,RC +/+, Pupil anishokor Ǿ 3mm/2mm
Terapi/ tindakan yang telah kami lakukan:
• Infuse RL500cc 20tpm
• Inj.Manitol 4x125
Mohon penatalaksanaan anestesi. BTK (Banyak Terima Kasih)


Hormat kami
( )












B. NYANYIAN ORTHOPAEDI BANGSAL

1. Contoh ada pasien baru dibangsal
S : Nyeri dan sulit menggerakkan tungkai kanan atas
O: Ku/kes: sedang/CM
VS: TD :130/90mmHg
N : 80x/menit
RR: 20x/menit
S :36,30C
Status General: dbn
Status lokalis
Regio Femur dextra
- Look : Edema tidak ada, deformitas tidak ada, elastic perban (+),
- Feel : NT (+), krepitasi (-) hati-hati mas koas jangan terlalu tekannya!
- Move : Gerak aktif/pasif terbatas, NG (nyeri gerak) (+)
Ass: Fraktur femur dextra 1/3 tengah tertutup
Pro ORIF
(pada Rontgen: fraktur oblik femur dekstra 1/3 tengah)

Nyanyian Visite dr.Iman Sp.BO konsultan Tulang belakang (setelah dari Poli)
Prinsipnya adalah Recogntion (diagnosa)
- Umur dan kelamin
- Riwayat trauma
- Lokalisasi nyeri
- Gangguan fungsi
- Riwayat penyakit dahulu
Contoh:
Dok, Pasien laki-laki 36tahun perawatan hari ke-1 post kecelakaan lalu lintas naik sepeda motor tabrakan dengan mobil, waktu tabrakan tidak sadar sampai di IGD Rumah Sakit Margono Soekarjo pasien sadar, muntah (-), mual (-), pusing (+), terdapat luka lecet di tangan kiri ± 2 cm.
Ass: Fraktur femur dextra 1/3 tengah tertutup
(pada Rontgen: fraktur oblik femur dekstra 1/3tengah)
Rencananya traksi dulu atau ORIF pasang plate dok?

2. Contoh Pasien POST operasi:
S : Tidak dapat menggerakkan lengan kiri atas dan nyeri pada lengan kiri atas
O : Ku/kes: sedang/CM
VS: TD :130/90mmHg
N : 80x/menit
RR: 20x/menit
S :36,30C
Status generalis: dbn
Status Lokalis : Regio Humerus Sinistra
Look : Tak tampak luka, tidak ada darah, bengkak (+), deformitas (+)
Feel : Nyeri tekan setempat (+), krepitasi (+)
Move : Gerakan aktif dan pasif terhambat, sakit bila digerakkan
Ass:- Fraktur collum humerus sinistra 1/3 proximal tertutup
- post ORIF H-3 (kalo post kasih keterangan waktu Hari ke berapa)

*****(Pada Foto rontgen humerus sisnistra AP / Lateral)*****
- Fraktur Collum Humerus sinistra 1/3 proksimal, garis fraktur oblique
Nyanyian Visite:
Dok, Pasien laki-laki umum 53 tahun, datang di IGD post jatuh dari pohon melinjo 4 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Post ORIF Hari ke-3 atas indikasi Fraktur collum humerus sinistra 1/3 proximal tertutup.

Prinsip Penatalaksaan:
A. Terapi konservatif
- Immobilisasi
- Reposisi
B. Bedah
ORIF dengan Plate and Screw (T-Plate)
- Pasien dalam keadaan supine
- GA (General Anestesi)
- Lakukan asepsis/antiseptik daerah yang akan dioperasi
- Tutup dengan duk steril kecuali lapang operasi
- Approach : HENRY - Reposisi
- Fiksasi dengan plate and screw (T-Plate)
- Drain
- Jahit lapis demi lapis lapisan otot
- Tutup dengan kasa

3. Contoh Pasien plus LUKA
S : Kaki kanan luka dan patah
O: Ku/kes: sedang/CM
VS: TD :130/90mmHg
N : 80x/menit RR: 20x/menit
S :36,30C
Status generalis: dbn
Status lokalis:
• Regio Femur : Terdapat vulnus laceratum di femoris anterior yang terasa nyeri.
• Regio Genu Anterior : Terdapat vulnus laceratum dan jaringan nekrotik di genu anterior yang terasa nyeri.
• Regio Cruis : Terdapat vulnus laceratum dan jaringan di cruris anterior sampai posterior yang terasa nyeri.
Ass: - Suspect Fr. Os Femur dextra terbuka grade II.
- Suspect Fr. Os Tibia-Fibula dextra terbuka grade III B.
Nyanyian Visite:
Pasien perempuan umur 22 tahun, tiba di IGD tanggal 2-12-2009 jam 02.10 WIB karena post kecelakaan kiriman dari RSI Fatimah Cilacap. Pasien tiba di IGD dalam keadaan sadar dengan luka di tungkai atas, lutut dan tungkai bawah kanan, luka terbuka kotor, dan banyak mengeluarkan darah.
TERAPI
- Membersihkan jalan nafas, pasang oksigen.
- Infus RL 20 tetes/menit.
- ATS inj. 1.500 ui i.m.
- Ampicilin 1 x 1 amp i.v.
- Bersihkan luka dengan Boorwater.
- Pasang spalk
C. NYANYIAN KONSUL KE RESIDEN ATAU KONSULEN BEDAH SYARAF
1. Contoh : Saat jaga IGD (cito indikasi EDH)
Dok, maaf saya coass bedah ada konsulan dari IGD, Pasien laki-laki 15tahun datang dengan penurunan kesadaran post KLL 5 jam yang lalu, motor vs tembok WTTS s/d IGD sadar. Perdarahan dari hidung, muntah (+). Hematom palpebra sin & deks. VL diwajah, pusing (-), muntah (-),terpasang RL, inj manitol dan kateter
A : Ngorok terpasang guedel, canule oksigen (+)
B : RR :24x/menit
C : TD : 110/70 mmHg
N : 78x/menit
D : GCS E3M5V1 terpasang guedel ,RC +/+, Pupil anishokor Ǿ 3mm/2mm
(catatan: v1 untuk guedel walaupun ada suara tapi dengan keterangan terpasang guedel/NRM/trakeostomi dan D hanya dibuat untuk pada trauma kapitis).
Ct-scan:
- Subgaleal frontotemporal dekstra
- EDH hemisfer sinistra
- Vol 40 cc (catatan: vol >30cc indikasi cito untuk EDH, untuk SDH perhatikan Mid line shifting kalau > 5mm indikasi cito) Rumus Vol: P x L x slice (mass maks – mass min)
- Edema cerebri
CURIGA FRAKTUR BASIS KRANII, jika ada:
a. Patah tulang orbita (hematom kacamata, likurea dari hidung)
b. Patah tulang petrosum dasar tengkorak (hematom sekitar tl.mastoid, perdarahan dari telinga, likuor dari telinga)
c. Paralisis n.fasialis kiri (wajah ke tarik ke kanan, wajah kiri kendor tanpa mimic, kerutan kulit dahi kiri hilang).
Catatan to coass: bila konsulen akan operasi:
- Inform consent pada keluarga pasien!!!
- Konsul ke coass anestesi!!!
- Hubungi OK IGD!!!
- Cek pasien pastikan sudah terpasang kateter, sediah darah, infuse threeway, cukur rambut!




2. Nyanyian coass Abses Cerebri
Dok maaf saya coass Bedah ada konsulan dari IGD, Pasien laki-laki, 21 th datang dengan penurunan kesadaran tiba-tiba, sudah 2jam yang lalu sebelumnya sering mengeluh pusing (curiga sinusitis penyebab abses), mual (-), muntah (-), tidak ada perdarahan THT. Di rumah sakit sudah terpasang infuse, inj.Manitol 4x125 dan fenitoin

A: terpasang canule oksigen
B: RR: 20x/menit,
C: TD : 100/60mmHg S: 36,6
N : 48x/menit, murmur (-), gallop (-) (curiga penyakit katup jantung penyebab abses)
D: E3M5V1afasia
Reflek cahaya +/+, pupil isokhor 2mm/2m
CT-Scan
- Tampak abses dihemisfer sinistra
- Vol.54, 40
- Edema cerebri
Foto thorak:
- Tidak tampak kardiomegali

Instruksi dari spesialis bedah syaraf
- Dexametason 3x10mg
- Ab Fosmisin 2 x 2gram
- Kemicetin 3x1gram
- Rawat kamar 7 cempaka










LEMBAR PERINGATAN UNTUK PASIEN CEDERA KEPALA RINGAN
_________________________________________________________________

PADA SAAT INI KAMI TIDAK MENEMUKAN KELAINAN YANG MENUNJUKKAN BAHWA CEDERA KEPALA YANG ANDA ALAMI ADALAH SERIUS. NAMUN, GEJALA YANG BARU DAN KOMPLIKASI YANG TIDAK DISANGKA-SANGKA DAPAT TIMBUL DALAM BEBERAPA JAM HINGGA BEBERAPA HARI SETELAH CEDERA. 24 JAM PERTAMA ADALAH WAKTU YANG PALING GENTING DAN ANDA HARUS TETAP BERADA DALAM PENGAWASAN KELUARGA ATAU ORANG YANG DAPAT DIPERTANG- GUNG-JAWABKAN, PALING TIDAK DALAM PERIODE INI. BILA ADA DARI TANDA-TANDA DIBAWAH INI TERJADI, SEGERA KEMBALI KERUMAH-SAKIT:

1. Mengantuk atau semakin sulit membangunkan pasien (Pasien harus dibangunkan setiap 2 jam selama masa tidur).
2. Mual atau muntah.
3. Kejang-kejang atau sawan.
4. Mengalirnya darah atau cairan dari hidung atau telinga.
5. Nyeri kepala hebat.
6. Kelemahan atau kehilangan rasa dari tungkai atau lengan.
7. Bingung atau berkelakuan asing.
8. Satu pupil (bagian hitam dari mata) lebih lebar dari sisi lainnya; gerakan yang tidak biasa dari bola mata, penglihatan ganda atau gangguan penglihatan lainnya.
9. Denyut nadi yang sangat lambat atau sangat cepat, atau pola pernafasan yang tidak biasa.






KLASIFIKASI CEDERA KEPALA SECARA KLINIS
Mengingat fasilitas pemeriksaan neuroradiologis berupa CT-scan masih jarang, maka agar dapat mengelola dengan baik, pasien-pasien cedera otak, khususnya jenis tertutup, berdasarkan gangguan kesadarannya (berdasarkan Glasgow Coma Scale + GCS) dikelompokkkan menjadi :
1. Cedera kepala ringan (Head Injury Grade I)
GCS : 13-15 bisa disertai disorientasi, amnesia, sakit kepala, mual, muntah.
2. Cedera kepala sedang (Head Injury Grade II)
GCS : 9-12 atau lebih dari 12 tetapi disertai kelainan neurologis fokal.
Disini pasien masih bisa mengikuti/menuruti perintah sederhana.
3. Cedera kepala berat.
GCS : 8 atau kurang (penderita koma), dengan atau tanpa disertai gangguan fungsi batang otak.
Perlu ditekankan di sini bahwa penilaian derajat gangguan kesadaran ini dilakukan sesudah stabilisasi sirkulasi dan pernafasan guna memastikan bahwa defisit tersebut diakibatkan oleh cedera otak dan bukan oleh sebab yang lain. Skala ini yang digunakan untuk menilai derajat gangguan kesadaran, dikemukakan pertama kali oleh Jennet dan Teasdale pada tahun 1974.
Eye opening (E)
Spontaneous
To call
To pain
None
Movement (M)
Obeys commands
Localizes pain
Normal flexion (withdrawal)
AbnormaL flexion (decoraticate)
Extension (decerebrate)
None (flaccid)
Verbal respons (V)
Oriented
Confused conversation
Inappropriate words
Incomprehensible sounds
None
4
3
2
1

6
5
4
3
2
1


5
4
3
2
1
* GCS = THE BEST MOTOR RESPONS (jangan lupa mas coass)







REFLEK CAHAYA

Diagnosis Hidrosephalus
Pada foto Roentgen kepala polos lateral tampak kepala yang membesar dengan disproporsio kraniofacial, tulang yang menipis dan sutura melebar. Gambaran CT scan kepala terlihat dilatasi seluruh sistem ventrikel otak. Pemeriksaan cairan cerebrosinal dengan pungsi ventrikel melalui fontanel mayor, dapat menunjukan tanda peradangan dan perdarahan. Pungsi dapat juga untuk menentukan tekanan ventrikel. Dengan USG kepala melalui fontanel yang terbuka dapat dilihat pelebaran atau perdarahan ventrikel.
Table. Ukuran rata-rata lingkar kepala (pengukuran lingkar kepala fronto-oksipital yang teratur pada bayi merupakan tindakan terpenting untuk menentukan diagnosis dini) jadi mas coass kalau follow up pasien atas indikasi hidrosephalus wajib ada hasil ter-update lingkar kepala!!!
Lahir
Umur 3 bulan
Umur 6 bulan
Umur 9 bulan
Umur 12 bulan
Umur 18 bulan 35 cm
41 cm
44 cm
46 cm
47 cm
48,5 cm

Mekanisme cidera kepala
Berdasarkan besarnya gaya dan lamanya gaya yang bekerja pada kepala maka mekanisme terjadinya cidera kepala tumpul dapat dibagi menjadi 2:
1. Static loading
2. Dynamic loading: (a) Lesi impact dan (b) Lesi akselerasi-deselerasi
Static loading
Gaya langsung bekerja pada kepala, lamanya gaya yang bekerja lambat, lebih dari 200 milidetik, mekanisme static loading ini jarang terjadi, tetapi kerusakan yang dihasilkan sangat berat mulai dari cidera pada kulit kepala sampai kerusakan tulang kepala, jaringan otak dan pembuluh darah otak.
Dynamic loading
Gaya mengenai kepala terjadi secara cepat (kurang dari 50 milidetik), gaya yang bekerja pada kepala dapat secara langsung (Impact injury) ataupun gaya tersebut bekerja tidak langsung (Accelerated-decelerated injury), mekanisme cidera kepala dynamic loading ini paling sering terjadi.
Impact injury
Gaya langsung bekerja pada kepala, gaya yang terjadi akan diteruskan kesegala arah, jika mengenai jaringan lunak akan diserap sebagian dan sebagian yang lain akan diteruskan sedangkan jika mengenai jaringan yang keras akan dipantulkan kembali. Gaya impact ini dapat juga menyebabkan lesi akselerasi-deselerasi. Akibat dari impact injury akan menimbulkan lesi:
• Cidera pada kulit kepala (SCALP): Vulnus apertum, Excoriasi, Hematom
• Cidera pada tulang atap kepala: Fraktur linier, Fraktur diastase, Fraktur steallete, Fraktur depresi
• Fraktur basis kranii.
• Hematom intrakranial: Hematom epidural, Hematom subdural, Hematom intraserebral, Hematom intraventrikular
• Kontusio serebri: Contra coup kontusio, Coup kontusio
• Laserasi serebri
• Lesi diffuse: Komosio serebri, Diffuse axonal injury.(DAI)
Lesi akselerasi – deselerasi
Gaya tidak langsung bekerja pada kepala tetapi mengenai bagian tubuh yang lain tetapi kepala tetap ikut terkena gaya. Oleh karena adanya perbedaan densitas antara tulang kepala dengan densitas yang tinggi dan jaringan otak dengan densitas yang lebih rendah, maka jika terjadi gaya tidak langsung maka tulang kepala akan bergerak lebih dahulu sedangkan jaringan otak dan isinya tetap berhenti, sehingga pada saat tulang kepala berhenti bergerak maka jaringan otak mulai bergerak dan oleh karena pada dasar tengkorak terdapat tonjolan-tonjolan maka akan terjadi gesekan antara jaringan otak dan tonjolan tulang kepala tersebut akibatnya terjadi lesi intrakranial berupa:
• Hematom subdural
• Hematom intraserebral
• Hematom intraventrikel
• Contra coup kontusio
Selain itu gaya akselerasi dan deselerasi akan menyebabkan gaya tarikan ataupun robekan yang menyebabkan lesi diffuse berupa:
• Komosio serebri
• Diffuse axonal injury
CIDERA OTAK PRIMER
Cidera otak primer adalah cidera otak yang terjadi segera cidera kepala baik akibat impact injury maupun akibat gaya akselerasi-deselerasi, cidera otak primer ini dapat berlanjut menjadi cidera otak sekunder, jika cidera primer tidak mendapat penanganan yang baik, maka cidera primer dapat menjadi cidera sekunder.
1. Cidera pada SCALP
Fungsi utama dari lapisan kulit kepala dengan rambutnya adalah melindugi jaringan otak dengan cara menyerap sebagian gaya yang akan diteruskan melewati jaringan otak. SCALP merupakan singkatan dari Skin, subCutan, Aponeurosis galea, Loose arerolar, Periosteum. Cidera pada scalp dapat berupa:
• Eskoriasi.
• Vulnus apertum.
• Hematom subcutan
• Hematom subgaleal
• Hematom subperiosteal.
Pada eskoriasi dapat dilakukan wound toilet, yakni mencuci luka serta menghilangkan jaringan yang sudah tidak berfungsi maupun benda asing, sedangkan pada vulnus apertum harus dilihat jika vulnus tersebut sampai mengenai galea aponeurotika maka galea harus dijahit (untuk menghindari dead space antara periosteum dan subcutis sedangkan didaerah subcutan banyak mengandung pembuluh darah, demikian juga rambut banyak mengandung kuman sehingga adanya hematom dan kuman menyebabkan terjadinya infeksi sampai terbentuknya abses).
Penjahitan pada galea memakai benang yang dapat diabsorbsi dalam jangka waktu lama (tetapi kalau tidak ada dapat dijahit dengan benang nonabsorbsable tetapi dengan simpul yang terbalik, untuk menghindari terjadinya "druck necrosis/nekrosis akibat penekanan , pada kasus terjadinya excoriasi yang luas dan kotor hendaknya diberikan injeksi anti tetanus.
Pada kasus dengan hematom subcutan sampai hematom subperiosteum dapat dilakukan bebat tekan kemudian diberikan analgesia, jika selama 2 minggu hematom tidak diabsorbsi dapat dilakukan punksi steril, Pada bayi dan anak –anak dimana hematom yang lebih dari 2minggu tidak dapat diserap, harus dipikirkan terjadinya fraktur kalvaria.
Hati-hati cidera scalp pada anak-anak/bayi karena perdarahan begitu banyak dapat terjadinya shok hipovolumik
2. Fraktur linier kalvaria
Fraktur linier pada kalvaria dapat terjadi jika gaya langsung yang bekerja pada tulang kepala cukup besar tetapi tidak menyebabkan tulang kepala bending dan terjadi fragmen fraktur yang masuk kedalam rongga intrakranial, tidak ada terapi khusus pada fraktur linier ini tetapi karena gaya yang menyebabkan terjadinya fraktur tersebut cukup besar maka kemungkinan terjadinya hematom intrakranial cukup besar, dari penelitian di RS.margono soekardjo didapatkan 82% epidural hematom disertai dengan fraktur linier kalvaria.Jika gambaran fraktur tersebut kesegala arah disebut "Steallete fracture", jika fraktur mengenai sutura disebut diastase fraktur
3. Fraktur depresi
Secara definisi yang disebut fraktur depresi apabila fragmen dari fraktur masuk rongga intrakranial minimal setebal tulang fragmen tersebut, berdasarkan pernah tidaknya fragmen fraktur berhubungan dengan udara luar maka fraktur depresi dibagi 2 yaitu : fraktur depresi tertutup dan fraktur depresi terbuka.
• Fraktur depresi tertutup. Pada fraktur depresi tertutup biasanya tidak dilakukan tindakan operatip kecuali bila fraktur tersebut menyebabkan: (1). Gangguan neurologis, misal kejang-kejang, hemiparese/plegi, penurunan kesadaran, (2) Secara kosmetik jelek misal : fraktur depresi didaerah frontal yang berhubungan dengan pekerjaannya. Tindakan yang dilakukan adalah mengangkat fragmen tulang yang menyebabkan penekanan pada jaringan otak.setelahnya mengembalikan dengan fiksasi pada tulang disebelahnya, sedangkan fraktur depresi didaerah temporal tanpa disertai adanya gangguan neurologis tidak perlu dilakukan operasi.
• Fraktur depresi terbuka. Semua fraktur epresi terbuka harus dilakukan tindakan operatif debridemant untuk mencegah terjadinya proses infeksi (meningoencephalitis) Yaitu mengangkat fragmen yang masuk, membuang jaringan yang devitalized seperti jaringan nekrosis benda-benda asing, evakuasi hematom, kemudian menjahit duramater secara "water tight"/kedap air kemudian fragmen tulang dapat dikembalikan atau pun dibuang, fragmen tulang dikembalikan jika : (a) Tidak melebihi golden periode (24 jam), (b) Duramater tidak tegang. Jika fragmen tulang berupa potongan-potongan kecil maka pengembalian tulang dapat secara mozaik


4. Fraktur Basis kranii
Secara anatomis ada perbedaan struktur didaerah basis kranii dan kalvaria yaitu:
• Pada basis kranii tulangnya lebih tipis dibandingkan tulang daerah kalvaria.
• Duramater daerah basis kranii lebih tipis dibandingkan daerah kalvaria
• Duramater daerah basis lebih melekat erat pada tulang dibandingkan daerah kalvaria
Sehingga bila terjadi fraktur daerah basis mengakibatkan robekan duramater
Klinis ditandai dengan:
• Bloody otorrhea.
• Bloody rhinorrhea
• Liquorrhea
• Brill Hematom
• Batle’s sign
• Lesi nervus cranialis yang paling sering N I, NVII, dan N VIII
Diagnose fraktur basis kranii secara klinis lebih bermakna dibandingkan dengan diagnose secara radiologis oleh karena:
• Foto basis cranii posisinya hanging Foto , dimana posisi ini sangat berbahaya tertutama pada cidera kepala disertai dengan cidera vertebra cervikal ataupun pada cidera kepala dengan gangguan kesadaran yang dapat menyebabkan gangguan pernafasan
• Adanya gambaran fraktur pada foto basis kranii tidak akan merubah penatalaksanaan dari fraktur basis kranii.
• Pemborosan biaya perawatan karena penambahan biaya foto basis kranii.
Penanganan dari fraktur basis kranii meliputi:
• Cegah peningkatan tekanan intrakranial yang mendadak, misal cegah batuk, mengejan, makanan yang tidak menyebabkan sembelit.
• Jaga kebersihan sekitar lubang hidung dan lubang telinga, jika perlu dilakukan tampon steril (Consul ahli THT) pada tanda bloody otorrhea/ otoliquorrhea,
• Pada penderita dengan tanda-tanda bloody otorrhea /otoliquorrhea penderita tidur dengan posisi terlentang dan kepala miring keposisi yang sehat.
• Pemberian antibiotika profilaksis untuk mencegah terjadinya meningoensefalitis masih kontroversial, di SMF Bedah Saraf RSU Dr. Soetomo kami tetap memberikan antibiotika profilaksis dengan alasan penderita fraktur basis kranii dirawat bukan diruangan steril / ICU tetapi di ruang bangsal perawatan biasa dengan catatan pemberian kami batasi sampai bloody rhinorrhea/otorrhea berhenti.
Komplikasi yang paling sering terjadi dari fraktur basis kranii meliputi:
• Mengingoensefalitis
• abses serebri.
• Lesi nervii cranialis permanen
• Liquorrhea.
• CCF (Carotis cavernous fistula).
5. Komosio serebri
Secara definisi komosio serebri adalah gangguan fungsi otak tanpa adanya kerusakan anatomi jaringan otak akibat adanya cidera kepala. Sedangkan secara klinis didapatkan penderita pernah atau sedang tidak sadar selama kurang dari 15 menit, disertai sakit kepala, pusing, mual-muntah adanya amnesia retrogrde ataupun antegrade. Pada pemeriksaan radiologis CT Scan : tidak didapatkan adanya kelainan.
6. Kontusio serebri
Secara definisi kontusio serebri didefinisikan sebagai gangguan fungsi otak akibat adanya kerusakan jaringan otak, secara klinis didapatkan penderita pernah atau sedang tidak sadar selama lebih dari 15 menit atau didapatkan adanya kelaianan neurologis akibat kerusakan jaringan otak seperti hemiparese/plegi, aphasia disertai gejala mual-muntah, pusing sakit kepala, amnesia retrograde/antegrade, pada pemeriksaan CT Scan didapatkan daerah hiperdens di jaringan otak, sedangkan istilah laserasi serebri menunjukkan bahwa terjadi robekan membran pia-arachnoid pada daerah yang mengalami contusio serebri.yang gambaran pada CT Scan disebut "Pulp brain "
7. Epidural hematom (EDH = Epidural hematom)
Epidural hematom adalah hematom yang terletak antara duramater dan tulang, biasanya sumber perdarahannya adalah robeknya :
• Arteri meningica media (paling sering)
• Vena diploica (oleh karena adanya fraktur kalvaria)
• Vena emmisaria.
• Sinus venosus duralis
Secara klinis ditandai dengan adanya penurunan kesadaran yang disertai lateralisasi (ada ketidaksamaan antara tanda-tanda neurologis sisi kiri dan kanan tubuh) yang dapat berupa :
• hemiparese/plegi
• pupil anisokor
• reflek patologis satu sisi
Adanya lateralisasi dan jejas pada kepala menunjukkan lokasi dari EDH. Pupil anisokor /dilatasi dan jejas pada kepala letaknya satu sisi/ipsilateral dengan lokasi EDH sedangkan Hemiparese/plegi letaknya kontralateral dengan lokasi EDH, sedangkan gejala adanya lucid interval bukan merupakan tanda pasti adanya EDH karena dapat terjadi pada perdarahan intrakranial yang lain, tetapi lucid interval dapat dipakai sebagai patokan dari prognosenya makin panjang lucid interval makin baik prognose penderita EDH (karena otak mempunyai kesempatan untuk melakukan kompensasi)
Pada pemeriksaan radiologis CT Scan didapatkan gambaran area hiperdens dengan bentuk bikonvek diantara 2 sutura,
• Sedangkan indikasi operasi jika:
• Terjadinya penurunan kesadaran
• Adanya lateralisasi
• Nyeri kepala yang hebat dan menetap yang tidak hilang dengan pemberian anlgesia.
• Pada CT Scan jika perdarahan volumenya lebih dari 20 CC atau tebal lebih dari 1 CM atau dengan pergeseran garis tengah (midline shift) lebih dari 5 mm. Operasi yang dilakukan adalah evakuasi hematom, menghentikan sumberperdarahan sedangkan tulang kepala dapat dikembalikan jika saat operasi tidak didapatkan adanya edema serebri sebaliknya tulang tidak dikembalikan jika saat operasi didapatkan duramater yang tegang dan dapat disimpan subgalea.
Pada penderita yang dicurigai adanya EDH yang tidak memungkinkan dilakukan diagnose radiologis CT Scan maka dapat dilakukan diagnostik eksplorasi yaitu " Burr hole explorations " yaitu membuat lubang burr untuk mencari EDH biasanya dilakukan pada titik-titik tertentu yaitu (berurutan)
• pada tempat jejas/hematom
• pada garis fratur
• pada daerah temporal
• pada daerah frontal (2 CM didepan sutura coronaria)
• pada daerah parietal
• pada daerah occipital.
Prognose dari EDH biasanya baik, kecuali dengan GCS datang kurang dari 8, datang lebih dari 6 jam umur lebih dari 60 tahun
8. Subdural hematom (SDH)
Secara definisi hematom subdural adalah hematom yang terletak dibawah lapisan duramater dengan sumber perdarahan dapat berasal dari :
• Bridging vein (paling sering)
• A/V cortical
• Sinus venosus duralis
Berdasarkan waktu terjadinya perdarahan maka subdural hematom dibagi 3 :
• Subdural hematom akut : terjadi kurang dari 3 hari dari kejadian
• Subdural hematom subakut: terjadi antara 3 hari – 3 minggu
• Subdural hematom kronis jika perdarahan terjadi lebih dari 3 minggu.
Secara klinis subdural hematom akut ditandai dengan penurunan kesadaran, disertai adanya lateralisasi yang paling sering berupa hemiparese/plegi.
Sedangkan pada pemeriksaan radiologis (CT Scan) didapatkan gambaran hiperdens yang berupa bulan sabit (cresent)..
Indikasi operasi menurut EBIC (Europe brain injury commition) pada perdarahan subdural adalah :
• Jika perdarahan tebalnya lebih dari 1 CM.
• Jika terdapat pergeseran garis tengah lebih dari 5mm.(perhatikan yah mas coass)
Operasi yang dilakukan adalah evakuasi hematom, menghentikan sumber perdarahan oleh karena biasanya disertai dengan edema serebri biasanya tulang tidak dikembalikan (dekompresi) dan disimpan subgalea.
Prognose dari penderita SDH ditentukan dari GCS awal saat operasi, lamanya penderita datang sampai dilakukan operasi, lesi penyerta dijaringan otak serta usia penderita, pada penderita dengan GCS kurang dari 8 prognosenya 50 %, makin rendah GCS, makin jelek prognosenya makin tua penderita makin jelek prognosenya adanya lesi lain akan memperjelek prognosenya.
9. Intracerebral hematom (ICH)
Perdarahan intracerebral adalah perdarahan yang terjadi pada jaringan otak biasanya akibat robekan pembuluh darah yang ada dalam jaringan otak. Secara klinis ditandai dengan adanya penurunan kesadaran yang kadang-kadang disertai lateralisasi, pada pemeriksaan CT scan didapatkan adanya daerah hiperdens yng disertai dengan edema disekitarnya (perifokal edema)
Indikasi dilakukan operasi jika:
• Single
• Diameter lebih dari 3 CM
• Perifer.
• Adanya pergeseran garis tengah
• Secara klinis hematom tersebut dapat menyebabkan gangguan neurologis /lateralisasi
Operasi yang dilakukan biasanya adalah evakuasi hematom disertai dekompresi dari tulang kepala.
Faktor-faktor yang menentukan prognosenya hampir sama dengan faktor-faktor yang menentukan prognose perdarahan subdural


10. Diffuse axonal injury (DAI)
Secara definisi yang disebut diffuse axonal injury adalah koma lebih dari 6 jam yang pada pemeriksaan CT Scan tidak didapatkan kelainan (gambaran hiperdens), jadi yang dipakai sebagai golden standart diagnostic adalah CT Scan. Secara klinis DAI dibagi menjadi 3 gradasi:
1. DAI ringan : jika koma terjadi antara 6 – 24 jam.
2. DAI sedang: jika koma lebih dari 24 jam tanpa disertai tanda-tanda deserebrated decorticated.
3. DAI. Berat: Jika koma lebih dari 24 jam yang disertai tanda-tanda deserebrated / decorticated.
Sedangkan menurut WHO yang disebut koma jika GCS kurang dari 8.(Unopen eyes, unuterred words and unobey commands)
Pada kasus dengan DAI berat, biasanya prognosenya jelek.

CIDERA OTAK SEKUNDER
Cidera otak yang terjadi akibat dari cidera otak primer yang tidak mendapat penanganan yang baik (sehingga terjadi hipoksia) serta adanya proses metabolisme dan neurotransmiter serta respon inflamasi pada jaringan otak maka cidera otak primer berubah menjadi cidera otak sekunder yang meliputi :
• Edema serebri
• Infark serebri
• Peningkatan tekanan intra kranial
Edema serebri
Adalah penambahan air pada jaringan otak/ sel-sel otak, pada kasus cidera kepala terdapat 2 macam edema serebri :
• Edema serebri vasogenik
• Edema serebri sitostatik
Edema serebri vasogenik
Edema serebri vasogenik terjadi jika terdapat robekan dari "blood brain barrier" (sawar darah otak) sehingga solut intravaskuler (plasma darah) ikut masuk dalam jaringan otak (ekstraseluler) dimana tekanan osmotik dari plasma darah ini lebih besar dari pada tekanan osmotik cairan intra selluler akibatnya terjadi reaksi osmotik dimana cairan intraselluler yang tekanan osmotiknya lebih rendah akan ditarik oleh cairan ekstra seluler keluar dari sel melewati membran sel sehingga terjadi edema ekstra seluler sedangkan sel-sel otak mengalami pengkosongan ("shringkage")
Edema serebri Sitostatik
Edema serebri sitostatik terjadi jika suplai oksigen kedalam jaringan otak berkurang (hipoksia) akibatnya terjadi reaksi anaerob dari jaringan otak (pada keadaan aerob maka metabolisme 1 mol glukose akan di ubah menjadi 38 ATP dan H2O) sedangkan dalam keadaan anaerob maka 1 molekul glukose akan diubah menjadi 2 ATP dan H2O karean kekurangan ATP maka tidak ada tenaga yang dapat digunakan untuk menjalankan proses pumpa Natrium Kalium untuk pertukaran kation dan anion antara intra selluler dan ekstraseluler dimana pada proses tersebut memerlukan ATP akibatnya Natrium (Na) yang seharusnya dipumpa keluar dari sel menjadi masuk kedalam sel bersamaan masuknya natrium, maka air (H2O) ikut masuk kedalam sel sehingga terjadi edema intra seluler
Gambaran CT Scan dari edema serebri :
• Ventrikel menyempit
• Cysterna basalis menghilang
• Sulcus menyempit sedangkan girus melebar
Terapi dari edema serebri.
Secara prinsip terapi dari edema serebri adalah menghilangkan air yang ada dalam sel (intraseluler) ataupun air diluar sel (ekstraseluler) dengan cara:
• Cairan hiperosmotik (manitol) dengan dosis 0,5 g – 1 g/Kg BB/kali diberikan secara bolus dalam waktu 15 – 20 menit., disamping sebagai cairan hiperosmolar maka manitol dengan dosis rendah berfungsi sebagai penangkap bahan radikal bebas dan dapat meningkatkan mikrosirkulasi dari sel-sel darah merah (rheologi), pemberian manitol selama 4 hari kemudian dilakukan tapering agar tidak terjadi "rebound phenomena".
• Kortikosteroid, obat ini dapat memperbaiki sawar darah otak sehingga secara tidak langsung memperbaiki edema serebri, tetapi obat ini tidak digunakan pada kasus cidera kepala karena manfaatnya lebih sedikit dibandingkan dengan kerugiannya.Kortikiosteroid sangat bermanfaat untuk edema serebri yang disebabkan oleh tumor otak baik primer maupun metastase.
• Deuritika., biasanya yang digunakan furosemide
Tekanan intra kranial
Compartment rongga kepala orang dewasa rigid tidak dapat berkembang yang terisi 3 komponen yaitu :
• jaringan otak seberat 1200 gram
• cairan liquor serebrospinalis seberat 150 gram
• darah dan pembuluh darah seberat 150 gram
Menurut doktrin Monroe-Kellie, jumlah massa yang ada dalam rongga kepala adalah konstan jika terdapat penambahan massa (misal hematom, edema, tumor, abses) maka sebagian dari komponen tersebut mengalami kompensasi/bergeser, yang mula-mula mengalami kompensasi adalah cairan serebrospinalis yaitu pindah kedalam sisterna ataupun canalis centralis yang ada di medullaspinalis yang tampak pada klinis penderita mengalami kaku kuduk serta pinggang terasa sakit dan berat, jika kompensasi dari cairan serebrospinalis sudah terlampaui sedangkan penambahan massa masih terus berlangsung maka terkjadi kompensasi kedua yaitu kompensasi dari pembuluh darah dan isinya yang bertujuan untuk mengurangi isi rongga intrakranial dengan cara :
• Vaso konstriksi yang berakibat tekanan darah meningkat
• Denyut nadi menurun (bradikardia), yang merupakan tanda awal dari peningkatan tekanan intrakranial, kedua tanda ini jika disertai dengan gangguan pola nafas disebut "trias Cushing"
Jika kompensasi kedua komponen isi rongga intrakranial sudah terlampaui sedangkan penambahan massa masih terus berlangsung maka jaringan otak akan melakukan komponsasi yaitu berpindah ketempat yang kosong ("locus minoris") perpindahan jaringan otak tersebut disebut herniasi cerebri, ada beberapa macam:
• herniasi serebri subfalxine
• herniasi serebri "upward"
• herniasi serebri tentorial (lateral/uncus)
• herniasi serebri tentorial (central)
• herniasi tonsilar
Tanda-tanda klinis herniasi cerebri tergantung dari macamnya,. Pada umumya klinis dari peningkatan tekanan intrakranial adalah :
• Nyeri kepala.
• Mual, muntah
• Pupil bendung
"Sekunder insult"
Adalah kondisi penderita yang bertambah buruk akibat terjadinya cidera otak sekunder karena terjadinya kesalahan penanganan oleh tenaga medis/paramedis misal : – Saat transportasi tidak dipasang infus sehingga terjadi shock, ataupun tidak dilakukan penanganan airway sehingga terjadi hipoksia, sekunder insult dapat terjadi di dalam rumah sakit (paling sering) maupun saat diluar rumah sakit



Penanganan pertama kasus cidera kepala di UGD
Pertolongan pertama dari penderita dengan cidera kepala mengikuti standart yang telah ditetapkan dalam ATLS (Advanced trauma life support) yang meliputi, anamnesa sampai pemeriksaan fisik secara seksama dan stimultan pemeriksaan fisik meliputi:
• Airway
• Breathing
• Circulasi
• Disability
Pada pemeriksaan airway usahakan jalan nafas stabil, dengan cara :
• Kepala miring, buka mulut, bersihkan muntahan darah, adanya benda asing
• Perhatikan tulang leher, immobilisasi, cegah gerakan hiperekstensi, hiperfleksi atauipun rotasi.
• Semua penderita cidera kepala yang tidak sadar harus dianggap disertai cidera vertebrae cervikal sampai terbukti sebaliknya, maka perlu dipasang collar brace.
Jika sudah stabil tentukan saturasi oksigen minimal saturasinya diatas 90 %, jika tidak usahakan untuk dilakukan intubasi dan suport pernafasan.
Setelah jalan nafas bebas sedapat mungkin pernafasannya diperhatikan frekwensinya normal antara 16 – 18 X/menit, dengarkan suara nafas bersih, jika tidak ada nafas lakukan nafas buatan, kalau bisa dilakukan monitor terhadap gas darah dan pertahankan PCO 2 antara 28 – 35 mmHg karena jika lebih dari 35 mm Hg akan terjadi vasodilatasi yang berakibat terjadinya edema serebri sedangkan jika kurang dari 20 mm Hg akan menyebabkan vaso konstriksi yang berakibat terjadinya iskemia., periksa tekanan oksigen (PO2) 100 mmHg jika kurang beri Oksigen masker 8 liter/ menit.
Pada pemeriksaan sistem sirkulasi :
• Periksa denyut nadi/jantung, jika (-) lakukan resusitasi jantung.
• Bila shock (tensi < 90 dan nadi > 100 atasi dengan infus cairan RL, cari sumber perdarahan ditempat lain, karena cidera kepala single pada orang dewasa hampir tidak pernah menimbulkan shock. Terjadinya shock pada cidera kepala meningkatkan angka kematian 2 X
• Hentikan perdarahan dari luka terbuka
Pada pemeriksaan disability / kelainan kesadaran:
• Periksa kesadaran : memakai Glasgow Coma Scale
• Periksa kedua pupil bentuk dan besarnya serta catat reaksi terhadap cahaya langsung maupun konsensual./tidak langsung
• Periksa adanya hemiparese/plegi
• Periksa adanya reflek patologis kanan kiri
• Jika penderita sadar baik tentukan adanya gangguan sensoris maupun fungsi luhur misal adanya aphasia
Setelah fungsi vital stabil (ABC stabil baru dilakukan survey yang lain dengan cara melakukan sekunder survey/ pemeriksaan tambahan seperti Skull foto, foto thorax, foto pelvis, CT Scan dan pemeriksaan tambahan yang lain seperti pemeriksaan darah (pemeriksaan ini sebenarnya dikerjakan secara stimultan dan seksama).
Glasgow Coma Scale (GCS)
Untuk mendapatkan keseragaman dari penilaian tingkat kesadaran secara kwantitatif (yang sebelumnya tingkat kesadaran diukur secara kwalitas seperti apatis, somnolen dimana pengukuran seperti ini didapatkan hasil yang tidak seragam antara satu pemeriksaan dengan pemeriksa yang lain) maka dilakukan pemeriksaan dengan skala kesadaran secara Glasgow, ada 3 macam indikator yang diperiksa yaitu:
1. Reaksi membuka mata
2. Reaksi verbal
3. Reaksi movement
Ad 1. Reaksi membuka mata
Reaksi membuka mata Nilai
Membuka mata spontan 4
Buka mata dengan rangsangan suara 3
Buka mata dengan rangsangan nyeri 2
Tidak membuka mata dengan rangsangan nyeri 1
Ad 2. Reaksi verbal
Reaksi verbal Nilai
Komunikasi verbal baik, jawaban tepat 5
Bingung, disorientasi waktu, tempat dan ruang 4
Dengan rangsangan nyeri keluar kata-kata 3
Keluar suara tapi tak berbentuk kata-kata 2
Tidak keluar suara dengan rangsangan apapun 1
Ad 3. Reaksi motorik
Reaksi movement Nilai
Mengikuti perintah 6
Melokakisir rangsangan nyeri 5
Menarik tubuhnya bila ada rangsangan nyeri 4
Reaksi fleksi abnormal dengan rangsangan nyeri 3
Reaksi ekstensi abnormal dengan rangsangan nyeri 2
Tidak ada gerakan dengan rangsangan nyeri 1
Berdasarkan GCS maka cidera kepala dapat dibagi menjadi 3 gradasi yaitu :
• Cidera kepala derajad ringan, bila GCS : 13 – 15.
• Cidera kepal derajad sedang, bila GCS: 9 – 12.
• Cidera kepala derajad berat, bila GCS kurang atau sama dengan 8
Pada penderita yang tidak dapat dilakukan pemeriksaan misal oleh karena aphasia, maka reaksi verbal diberi tanda "X", atau oleh karena kedua mata edema berat sehingga tidak dapat di nilai reaksi membuka matanya maka reaksi membuka mata diberi nilai "X", sedangkan jika penderita dilakukan tracheostomy ataupun dilakukan intubasi maka reaksi verbal diberi nilai " T "
Indikasi foto polos kepala
Tidak semua penderita dengan cidera kepala diindikasikan untuk pemeriksaan kepala karena masalah biaya dan kegunaannya yang sekarang makin ditinggalkan. Jadi indikasinya meliputi :
• Jejas lebih dari 5 Cm.
• Luka tembus (tembak/ tajam)
• Adanya corpus alineum
• Deformitas kepala (dari inspeksi dan palpasi)
• Nyeri kepala yang menetap
• Gejala fokal neurologis
• Gangguan kesadaran (GCS < 15)
Catatan :
• Jangan mendiagnose foto kepala normal jika foto kepala tersebut tidak memenuhi syarat.oke mas coass!!
• Pada curiga adanya fraktur depresi maka dilakukan foto polos posisi AP/ Lateral dan oblique.
Indikasi CT Scan
• Nyeri kepala menetap atau muntah-muntah yang tidak menghilang setelah pemberian obat-obatan analgesia/ anti muntah
• Adanya kejang-kejang, jenis kejang fokal lebih bermakna terdapatnya lesi intrakranial dibandingkan dengan kejang general
• Penurunan GCS lebih 1 point dimana faktor-faktor ekstracranial telah disingkirkan (karena penurunan GCS dapat terjadi karena misal terjadi shock, febris, dll)
• Adanya lateralisasi
• Adanya Fraktur impresi dengan lateralisasi yang tidak sesuai, misal fraktur depresi temporal kanan tapi terdapat hemiparese/plegi kanan.
• Luka tembus akibat benda tajam dan peluru
• Perawatan selama 3 hari tidak ada perubahan yang membaik dari GCS
• Bradikardia (Denyut nadi kurang 60 X/menit)
Cidera kepala yang perlu masuk rumah sakit (MRS)
• Adanya gangguan kesadaran (GCS < 15)
• Pernah tidak sadar lebih dari 15 menit (contusio serebri)
• Adanya gangguan fokal neurologis (Hemiparese/plegi, kejang-kejang, pupil anisokor)
• Nyeri kepala, mual-mual yang menetap yang telah dilakukan observasi di UGD dan telah diberikan obat anlgesia dan anti muntah selama 2 jam tidak ada perbaikan
• Adanya tanda fraktur tulang kavaria pada pemeriksaan foto kepala
• Klinis adanya tanda-tanda patah tulang dasar tengkorak.
• Luka tusuk atau luka tembak
• Adanya benda asing (corpus alienum)
• Penderita disertai mabuk
• Cidera kepala disertai penyakit lain misal hipertensi, diabetes melitus, gangguan faal pembekuan.
• Indikasi sosial: (a) Tidak ada yang mengawasi di rumah jika dipulangkan, (b) Tempat tinggal jauh dengan rumah sakit oleh karena jika terjadi masalah akan menyulitkan penderita.
Pada saat penderita dipulangkan harus diberi advice (lembar penjelasan) apabila terdapat gejala seperti ini harus segera dipulangkan :
• Mual-muntah serta sakit kepala yang menetap
• Terjadinya penurunan kesadaran
• Penderita mengalami kejang-kejang
• Gelisah
Pengawasan dirumah harus dilakukan terus menerus selama kurang lebih 2 x 24 jam dengan cara membangunkan tiap 2 jam

Perawatan di rumah sakit (Cempaka)
1. GCS 13 – 15
• Infus dengan cairan normoosmotik (kecuali Dextrose oleh karena dextrose cepat dimetabolisme menjadi H2O + CO2 sehingga dapat menimbulkan edema serebri).
• Diberikan analgesia/antimuntah secara intravena, jika penderita tetap muntah harus dipuasakan selama 6 jam, jika tidak muntah dicoba minum sedikit-sedikit (Pada penderita yang tetap sadar)
• Mobilisasi dilakukan sedini mungkin, dimulai dengan memberikan bantal selama 6 jam kemudian setengah duduk pada 12 jam kemudian kemudian duduk penuh dan dilatih berdiri (dapat dilakukan pada penderita dengan GCS 15)
• Jika memungkinkan dapat diberikan obat neurotropik,seperti : Citicholine, dengan dosis 3 X 250 mg/hari sampai minimal 5 hari
• Minimal penderita MRS selam 2 X 24 jam karena komplikasi dini dari cidera kepala paling sering terjadi 6 jam setelah cidera dan berangsur-angsur berkurang sampai 48 jam pertama
2. GCS < 13
Posisi terlentang kepala miring kekiri dengan diberi bantal tipis (head up 15 – 300) hal ini untuk memperbaiki venous return sehingga tekanan intra kranial turun.
Beri masker Oksigen 6 – 8 liter/menit
Atasi hipotensi, usahakan tekanan sistolik diatas 100mmHg, jika tidak ada perbaikan dapat diberikan vasopressor.
Pasang infus D5% 1/2 saline 1500 – 2000 cc/24 jam atau 25 – 30 CC/KgBB /24 jam
Pada penderita dengan GCS < 9 atau diperkirakan akan memerlukan perawatan yang lebih lama maka hendaknya dipasang maagslang ukuran kecil (12 Fr) untuk memberikan makanan, yang dimulai pada hari I dihubungkan dengan 500 CC Dextrose 5% gunanya pemberian sedini mungkin adalah untuk menghindari atrophi villi usus, menetralisasikan asam lambung yang biasanya sangat tinggi pH nya (stress ulcer), menambah energi yang tetap dibutuhkan sehingga tidak terjadi metabolisme yang negatip, pemberian makanan melalui pipa lambung ini akan ditingkatkan secara perlahan-lahan samai didapatkan volume 2000 CC/ 24 jam dengan kalori 2000 Kkal., keuntungan lain dari pemberian makanan peroral lebih cepat pada penderita tidak sadar antara laian : (a) Mengurangi translokasi kuman di dinding usus halus dan usus besar, (b) Mencegah normal flora usus masuk kedalam system portal
Sedini mungkin penderita dilakukan mobilisasi untuk menghindari terjadinya statik pneumonia atau dekubitus dengan cara melakukan miring kekiri kan kanan setiap 2 jam
Pada penderita yang gelisah harus dicari dulu penyebabnya tidak boleh langsung diberikan obat penenang seperti diazepam karena dapat menyebabkan masking efek terhadap kesadarannya dan terjadinya depresi pernafasan. Pada penderita gelisah dapat terjadi karena: (a) Nyeri OK : ( fraktur, kandung seni yang penuh, tempat tidur yang kotor ), (b) Penderita mulai sadar, (c) Penurunan kesadaran, (d) Shock, (e) Febris
Obat penenang hanya diberikan bila tidak didapatkan adanya hematom intrakranial yang diketahui dari pemeriksaaan CT Scan.
Pada penderita dengan gelisah yang tidak disertai adanya lesi fokal intrakranial oleh penulis dapat diberikan obat Chlorpromazine 12,5 mg (1/4 ampul) diberikan IM pemberian dapat diulang 4 jam kemudian, pemberian obat ini harus hati-hati karena dapat menyebabkan terjadinya orthostatik hipotensi
Obat-obatan yang lain:
• Antibiotika jika terdapat luka, atas indikasi yang lain biasanya golongan penisillin misal ampicillin dengan dosis 50 mg/Kg BB/ hari dosis dibagi 4
• Analgesik biasanya, metamizol (dewasa 3 X 1 ampul /IV)
• Antimuntah, metocloperamide (dewasa 3X 1 ampul /IV)
• Neurotropik seperti Citi cholin dengan dosis 3 X 250 mg/hari minimal 5 hari dan jika masih terdapat gejala sisa diteruskan sampai 8 minggu
Pada penderita kejang :
Hentikan kejang dengan pemberian diazepam dosis 0,1 – 0,2 mg/kg sampai kejang berhenti, tetapi jangan memberikan diazepam jika kejang sudah berhenti sedangkan untuk mencegah kejang dapat diberikan diphenyl hidantoin dengan dosis 5 – 8 mg/Kg BB/ hari dibagi 2 – 3, setelahnya harus dicari apa penyebab kejang tersebut apakah faktor intrakranial atau faktor ekstrakranial
Pada penderita yang febris: febris dapat dibedakan oleh karena faktor intrakranial akibat terjadinya peningkatan tekanan intrakranial (central) atau akibat faktor ekstrakranial misal hipotensi, infeksi sehingga sebelum diberikan antipiretika harus dicari penyeabnya lebih dahulu karena obat anti piretika kadang dapat menyebabkan hipotensi,
Merujuk penderita
Tidak semua penderita dapat dilakukan perawatan di Rumah sakit didaerah oleh karena keterbatasan dari sarana, prasaranaserta tenaga ahli Bedah / Bedah Saraf, jadi indikasi untuk merujuk penderita adalah untuk alasan diagnostik :
• Penderita yang memerlukan CT Scan:
• Adanya lateralisasi Untuk diagnostik lebih lanjut dengan CT Scan
• Penderita kontusio serebri selama perawatan 3 hari, tidak ada perubahan dari GCS
• Curiga terjadinya lesi massa intrakranial yang memerlukan pemeriksaan lebih lanjut (CT Scan)
• Penderita yang memerlukan terapeutik :
• Fraktur depresi terbuka yang menyilang garis tengah
• Lesi massa intra kranial dimana tidak terdapat tenga ahli maupun peralatannya.
Sebelum melakukan rujukan sebaiknya dilakukan komunikasi lebih dulu dengan tempat yang akan dilakukan rujukan untuk:
• Mendiskusikan indikasi rujukan.
• Mencegah rujukan yang tidak perlu.
• Menginformaskan kondisi penderita
• Memastikan kesiapan tempat, tenaga serta peralatan yang sesuai dengan kasus rujukan.
• Mendiskusikan terapi dan advis lain pada saat transportasi
BEDAH ORTHOPAEDI
Definisi Fraktur
—-Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan/atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh tekanan yang berlebihan. Trauma yang menyebabkan tulang patah dapat berupa trauma langsung dan trauma tidak langsung. Trauma langsung menyebabkan tekanan langsung pada tulang dan terjadi fraktur pada daerah tekanan. Trauma tidak langsung, apabila trauma dihantarkan ke daerah yang lebih jauh dari daerah fraktur, misalnya jatuh dengan tangan ekstensi dapat menyebabkan fraktur pada klavikula, pada keadaan ini biasanya jaringan lunak tetap utuh.
Klasifikasi fraktur
Fraktur dibedakan atas beberapa klasifikasi, antara lain:
1. Klasifikasi etiologis
• Fraktur traumatik. Terjadi karena trauma yang tiba-tiba.
• Fraktur patologis. Terjadi karena kelemahan tulang sebelumnya akibat kelainan patologis di dalam tulang.
• Fraktur stres. Terjadi karena adanya trauma yang terus menerus pada suatu tempat tertentu.
2. Klasifikasi klinis
• Fraktur tertutup (simple fracture). Suatu fraktur yang tidak mempunyai hubungan dengan dunia luar
• Fraktur terbuka (compound fracture). Fraktur yang mempunyai hubungan dengan dunia luar melalui luka pada kulit dan jaringan lunak, dapat berbentuk from within (dari dalam) atau from without (dari luar)
• Fraktur dengan komplikasi (compicated fracture). Fraktur yang disertai dengan komplikasi misalnya malunion, delayed union, infeksi tulang
3. Klasifikasi radiologis
Klasifikasi ini berdasarkan atas:
1. Lokalisasi
• Difasial
• Metafisial
• Intra-artikuler
• Fraktur dengan dislokasi
2. Konfigurasi
• Fraktur transversal
• Fraktur oblik
• Fraktur spiral
• Fraktur Z
• Fraktur segmental
• Fraktur kominutif, fraktur lebih dari dua fragmen
• Fraktur baji, biasanya pada vertebra karena trauma kompresi
• Fraktur avulsi, fragmen kecil tertarik oleh otot atau tendo, misalnya fraktur epikondilus humeri, fraktur trokanter mayor, fraktur patela
• Fraktur depresi, karena trauma langsung, misalnya pada tulang tengkorak
• Fraktur impaks
• Fraktur pecah (burst), dimana terjadi fragmen kecil yang berpisah, misalnya pada fraktur vertebra, patela, talus, kalkaneus
• Fraktur epifisis
3. Menurut ekstensi
• Fraktur total
• Fraktur tidak total (fraktur crack)
• Fraktur buckie atau torus
• Fraktur garis rambut
• Fraktur green stick
4. Menurut hubungan antara fragmen dengan fragmen lainnya
• Tidak bergeser (undisplaced)
• Bergeser (displaced)


Bergeser dapat terjadi dalam 6 cara:
a. Bersampingan
b. Angulasi
c. Rotasi
d. Distraksi
e. Over-riding
f. Impaksi
Diagnosis fraktur
Anamnesis
—-Biasanya penderita datang dengan suatu trauma (traumatik, fraktur), baik yang hebat maupun trauma ringan dan diikuti dengan ketidakmampuan untuk menggunakan anggota gerak. Anamnesis harus dilakukan dengan cermat, karena fraktur tidak selamanya terjadi di daerah trauma dan mungkin fraktur terjadi pada daerah lain. Penderita biasanya datang karena adanya nyeri, pembengkakan, gangguan fungsi anggota gerak, krepitasi atau datang dengan gejala-gejala lain.
Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan awal penderita, perlu diperhatikan adanya:
1. Syok, anemia atau perdarahan
2. Kerusakan pada organ-organ lain, misalnya otak, sumsum tulang belakang atau organ-organ dalam rongga toraks, panggul dan abdomen
3. Fraktur predisposisi, misalnya pada fraktur patologis
Pemeriksaan lokal
1. Inspeksi (Look)
• Bandingkan dengan bagian yang sehat
• Perhatikan posisi anggota gerak
• Keadaan umum penderita secara keseluruhan
• Ekspresi wajah karena nyeri
• Lidah kering atau basah
• Adanya tanda-tanda anemia karena perdarahan
• Apakah terdapat luka pada kulit dan jaringan lunak untuk membedakan fraktur tertutup atau fraktur terbuka
• Ekstravasasi darah subkutan dalam beberapa jam sampai beberapa hari
• Perhatikan adanya deformitas berupa angulasi, rotasi dan kependekan
• Lakukan survei pada seluruh tubuh apakah ada trauma pada organ-organ lain
• Perhatikan kondisi mental penderita
• Keadaan vaskularisasi
2. Palpasi (Feel)
Palpasi dilakukan secara hati-hati oleh karena penderita biasanya mengeluh sangat nyeri.
• Temperatur setempat yang meningkat
• Nyeri tekan; nyeri tekan yang bersifat superfisial biasanya disebabkan oleh kerusakan jaringan lunak yang dalam akibat fraktur pada tulang
• Krepitasi; dapat diketahui dengan perabaan dan harus dilakukan secara hati-hati
• Pemeriksaan vaskuler pada daerah distal trauma berupa palpasi arteri radialis, arteri dorsalis pedis, arteri tibialis posterior sesuai dengan anggota gerak yang terkena
• Refilling (pengisian) arteri pada kuku, warna kulit pada bagian distal daerah trauma , temperatur kulit
• Pengukuran tungkai terutama pada tungkai bawah untuk mengetahui adanya perbedaan panjang tungkai
3. Pergerakan (Move)
—-Pergerakan dengan mengajak penderita untuk menggerakkan secara aktif dan pasif sendi proksimal dan distal dari daerah yang mengalami trauma. Pada pederita dengan fraktur, setiap gerakan akan menyebabkan nyeri hebat sehingga uji pergerakan tidak boleh dilakukan secara kasar, disamping itu juga dapat menyebabkan kerusakan pada jaringan lunak seperti pembuluh darah dan saraf.
4. Pemeriksaan neurologis
—-Pemeriksaan neurologis berupa pemeriksaan saraf secara sensoris dan motoris serta gradasi kelelahan neurologis, yaitu neuropraksia, aksonotmesis atau neurotmesis. Kelaianan saraf yang didapatkan harus dicatat dengan baik karena dapat menimbulkan masalah asuransi dan tuntutan (klaim) penderita serta merupakan patokan untuk pengobatan selanjutnya.
5. Pemeriksaan radiologis
—-Pemeriksaan radiologis diperlukan untuk menentukan keadaan, lokasi serta ekstensi fraktur. Untuk menghindarkan nyeri serta kerusakan jaringan lunak selanjutnya, maka sebaliknya kita mempergunakan bidai yang bersifat radiolusen untuk imobilisasi sementara sebelum dilakukan pemeriksaan radiologis.
Tujuan pemeriksaan radiologis:
• Untuk mempelajari gambaran normal tulang dan sendi
• Untuk konfirmasi adanya fraktur
• Untuk melihat sejauh mana pergerakan dan konfigurasi fragmen serta pergerakannya
• Untuk menentukan teknik pengobatan
• Untuk menentukan fraktur itu baru atau tidak
• Untuk menentukan apakah fraktur intra-artikuler atau ekstra-artikuler
• Untuk melihat adanya keadaan patologis lain pada tulang
• Untuk melihat adanya benda asing, misalnya peluru
Pemeriksaan radiologis dilakukan dengan beberapa prinsip dua
• Dua posisi proyeksi, dilakukan sekurang-kurangnya yaitu pada antero-posterior dan lateral
• Dua sendi pada anggota gerak dan tungkai harus di foto, di atas dan di bawah sendi yang mengalami fraktur
• Dua anggota gerak. Pada anak-anak sebaiknya dilakukan foto pada ke dua angota gerak terutama pada fraktur epifisis
• Dua trauma, pada trauma yang hebat sering menyebabkan fraktur pada dua daerah tulang.
• Dua kali dilakukan foto. Pada fraktur tertentu misalnya fraktur tulang skafoid, foto pertama biasanya tidak jelas sehingga biasanya diperlukan foto berikutnya 10-14 hari kemudian.

Penatalaksanaan/Pengobatan
—-Tujuan dari penatalaksanaan/pengobatan adalah untuk menempatkan ujung-ujung dar patah tulang supaya satu sama lain saling berdekatan dan untuk menjaga agar mereka tetap menempel sebagai mana mestinya. Patah tulang lainnya harus benar-benar tidak boleh digerakkan(imobilisasi).
Imobilisasi bisa dilakukan melalui:
1. Pembidaian : benda keras yang ditempatkan di daerah sekeliling tulang.
2. Pemasangan gips : merupakan bahan kuat yang dibungkuskan di sekitar tulang yang patah
3. Penarikan (traksi) : menggunakan beban untuk menahan sebuah anggota gerak pada tempatnya. Sekarang sudah jarang digunakan, tetapi dulu pernah menjadi pengobatan utama untuk patah tulang pinggul.
4. Fiksasi internal : dilakukan pembedahan untuk menempatkan piringan atau batang logam pada pecahan-pecahan tulang. Merupakan pengobatan terbaik untuk patah tulang pinggul dan patah tulang disertai komplikasi.










BERBAGAI MACAM CEDERA MUSKULOSKELETAL DAN CARA PENANGANANNYA.


Yang akan dibahas :
1 Fraktur tertutup
2. Dislokasi
3. Fraktur terbuka


1. Fraktur tertutup :
•Anggota gerak atas
•Tulang vertebra
•Anggota gerak bawah

ANGGOTA GERAK ATAS :

1.Fraktur clavicula >-fiksasi dengan RV 4 minggu atau pasang plate and screw
KOMPLIKASI FR. CLAVICULA:
1. Pneumothorax
2.Paralise nervus brachialis
3.Kerusakan arteri/ vena subclavia
4.Udema lengan
5.Kekakuan sendi

2. FRAKTUR COLLUM HUMERI >
- Fiksasi circuler gips aeroplane atau
- Pasang screw

3. FRAKTUR SHAFT HUMERI>
- fiksasi hanging cast 4 minggu
- U slab 4 minggu
Komplikasi> radial palsy> dropped hand

4. FRAKTUR SUPRACONDYLER HUMERI >
- friksasi collar and cuff 4 minggu
- open reduction>fiksasi wire bersilang
Komplikasi :
- Volkmann’s contracture
- kekakuan sendi
- cubitus varus/cubitus valgus

5. FRAKTUR ANTEBRACHII >closed reduction>
-Fiksasi circulergips,fleksi 900 ,6-8 minggu.
- atau open reduction> pasang plate & screw
Komplikasi > penyambungan tak wajar : cross union,
malunion, delayed union

6. FRAKTUR MONTEGIA :
Fraktur ulna 1/3 proximal disertai dislokasi caput radii
- open reductionfiksasi ulna dengan plate&screwcaput radii akan kembali keposisi semula.

7. FRAKTUR GALEAZI :
Fraktur radius 1/3 distal dgn. dislokasi art.ulna metacarpal
-Open reduction> fiksasi radius dengan plate & screw>
ulna akan kembali ketempat semula.

8. FRAKTUR COLLES :
Fraktur radius distal dengan dislokasi kearah craniodorsal
disertai fraktur procesus styloideus ulna.
- closed reduction> fiksasi circulergips kearah ventroulnaris selama 4-6 minggu.
Dilatih gerakan tangan habis
Reposisi berhasil

9. BENNET’S FRACTURE :
Fraktur dislokasi sendi carpometacarpal jari ke 1 (ibujari)
- closed reduction dan fiksasi dengan circulergips abduksi.
- bila gagal open reduction dan fiksasi dengan wire.


FRAKTUR COLLUMNA VERTEBRALIS:

-Paling sering vertebra L1 dan L2.
-Fiksasi dengan gips korset 3 bulan
-Komplikasi :
* paraplegia inferior
* retensio urine/alvi menyebabkan urosepsis
* incontinentia urine urine dan alvi >urosepsis


FRAKTUR ANGGOTA GERAK BAWAH

1.FRAKTUR PELVIS
- fiksasi dengan gurita 3 – 4 minggu
Komplikasi : ruptur uretra atau buli-buli

2. FRAKTUR COLLUM FEMORIS :
- traksi lurus dan abduksi selama 6 minggu, atau pasang screw, atau total hip protese

Fraktur collum femur dapat disebabkan oleh trauma langsung yaitu misalnya penderita jatuh dengan posisi miring dimana daerah trochanter mayor langsung terbentur dengan benda keras (jalanan) ataupun disebabkan oleh trauma tidak langsung yaitu karena gerakan exorotasi yang mendadak dari tungkai bawah, dibagi dalam :
• Fraktur intrakapsuler (Fraktur collum femur)
• Fraktur extrakapsuler (Fraktur intertrochanter femur)
Tabel 4. Evaluasi fraktur femur berdasarkan tempat terjadinya fraktur dari os femur
Klasifikasi Jumlah Persentase
Fraktur collum femur 12 5,83%
Fraktur batang femur 147 71,36%
Fraktur femur terbuka 9 4,36%
Fraktur supracondyler femur 5 2,43%
Fraktur trochanter femur 3 1,46%
Union fraktur femur 30 14,56%
Total 206 100%

3. FRAKTUR SHAFT FEMORIS :
- hemispica 4 – 6 minggu anak bawah 10 tahun
- traksi 8 – 12 minggu, untuk dewasa
- pasang plate & screw, atau pasang pen ( femur nailing )
Komplikasi : malunion, pemendekan.
Fr. Shaft femoris fiksasi dengan traksi
Fr shaft femoris pasang plate&screw
>plate patah
Pasang pen,diperkuat dengan screw

4. FRAKTUR SUPRACONDYLER FEMORIS:
- circuler gips
- traksi 4 – 6 minggu
- open reduction , fiksasi dengan angle blade plate.
Fraktur supracondyler fragment bagian distal selalu terjadi dislokasi ke posterior, hal ini biasanya disebabkan karena adanya tarikan dari otot – otot gastrocnemius, biasanya fraktur supracondyler ini disebabkan oleh trauma langsung karena kecepatan tinggi sehingga terjadi gaya axial dan stress valgus

5. FRAKTUR CRURIS :
- gipspalk atau circulergips 8 – 12 minggu atau
- open reduction pasang plate& screw atau pen ( nail )
Komplikasi :> kaku sendi atau malunion

6. FRAKTUR CAPUT FIBULA:
- fiksasi spalk/circuler gips belowknee 8 – 12 minggu atau
- open reduction dan fiksasi dengan screw
Komplikasi > kerusakan nervusperoneus>drpped fppt.

7. FRAKTUR MALEOLUS :
- fiksasi spalk/cirulergips below knee 4 minggu
- open reduction pasang screw

8. FRAKTUR TARSALIA
- fiksasi gips sepatu 8 – 12 minggu

9. FRAKTUR METACARPAL/PHALANX
- fiksasi ball holding 4 minggu

10.FRAKTUR PATELA :
- gips Kocher 4, minggu atau
- ORIF dengan wire figure of 8 (Tension Band Wiring)
- patela hancur> extirpasi

12. HEMATHROS :perdarahan dalam sendi
- Penyebab : robekan capsul sendi, tersering lutut
- Tindakan :
1. bebat tekan
2. pungsi
3. circuler gips

13. SPRAIN : robekan serat pemegang sendi ( ligament )
paling sering pergelangn kaki
Tindakan :
- bebat tekan atau
- ciculergips

DISLOKASI
Definisi : keluarnya caput sendi dari mangkok sendi
Penyebab : trauma
Gejala :
1. deformitas/ ada pemendekan
2. nyeri
3. fungsiolesa
4. membuat X –ray foto
Tindakan : >reposisi segera, sendi kecil tanpa pembiusan
misalkan sendi bahu. Jari

DISLOKASI BAHU
- Sering dislokasi anterior
- Teknik reposisi :
1. cara Hipolrates>traksi>kaki diaxilla
2. cara Kocher >traksi, >exorotasi,> adduksi>endorotasi
3. cara Stimson >tengkurap traksi bandul 5-71/2kg,25 menit
Komplikasi :
- nerofraksi n.axillaris>m.deltoid lumpuh>tak bisa abduksi
- robeknya cuff sendi
- dislokasi berulang

DISLOKASI SENDI PANGGUL ( COXAE )
Tidakan dilakukan dengan general anestesi atau SAB
1. Pada anak pilih cara Allis> atromatis :
- satu asisten fiksasi pelvis
- satu asisten dorong trochanter
- operator tarik femur posisi panggul lutut 900 – 900
2. Cara Bigelow> tak benar> fraktur inta artikuler
- tarik keventral,> dorong kecaudal posisi flexi>
exorotasi
Sesudah reposisi traksi 5 – 8 minggu

FRAKTUR TERBUKA
Klasifikasi menurut Gustilo Anderson:
•Patah tulang derajad I : luka •Patah tulang derajad II : luka > 1 cm, jar lunak utuh
•Patah tulang derajad III : kerusakan jaringan luas
III A > tl dapat ditutup
III B >tl tak dapat ditutup
III C >rusak pembuluh darah
Prinsip penanganan :
1. Pilih trauma yang membahayakan jiwa lebih dulu
2. Fraktur terbuka kasus bedah darurat
3. Antibiotika yang tepat
4. Stabilisasi
5. Penutupan luka
6. Rehabilitasi dini

MACAM TINDAKAN
1.Fase pra RS
-pembidaian
-hentikan perdarahan>bebatklem>pbl besar
-bersihkan luka
2. Fase UGD
-life saving dulu
-antibiotika
-analgetika
-Toxoid/ATS/Tetaglobulin
3. Fase OK
-Debridemen & irigasi
-Stabilisasi>pertimb.
I&II fiksasi primer
III> fiksasi luar
-Penutupan luka
I & II > tutup primer
III > yang penting tu
lang ditutup
Rehabilitasi dini > KU pend. Lebih baik,fungsi anggota gerak
kembali secara optimal



MOHON MAAF JIKA CATATAN INI MASIH BANYAK KEKURANGAN
-----SEMOGA BERMANFAAT----
SALAM KESEJAWATAN FK UPN 2004

REFERAT HEMOROID

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Hemoroid adalah pelebaran varises satu segmen atau lebih vena-vena hemoroidalis. Secara kasar hemoroid biasanya dibagi dalam 2 jenis, hemoroid interna dan hemoroid eksterna. Hemoroid interna merupakan varises vena hemoroidalis superior dan media. Sedangkan hemoroid eksterna merupakan varises vena hemoroidalis inferior. Sesuai istilah yang digunakan, maka hemoroid interna timbul di sebelah luar otot sfingter ani, dan hemoroid eksterna timbul di sebelah dalam sfingter. Hemoroid timbul akibat kongesti vena yang disebabkan gangguan aliran balik dari vena hemoroidalis.(1)
Kedua jenis hemoroid ini sangat sering terjadi dan terdapat pada sekitar 35% penduduk baik pria maupun wanita yang berusia lebih dari 25 tahun. Walaupun keadaan ini tidak mengancam jiwa, tetapi dapat menyebabkan perasaan yang sangat tidak nyaman ( 1 )
Hemoroid adalah seikat pembuluh darah di dalam dubur / pelepasan, hanya sebagian berada di bawah selaput bagian paling rendah dari dubur / pelepasan. Hemoroid umum diderita oleh umur 50, sekitar separuh orang dewasa berhadapan dengan yang menimbulkan rasa gatal, terbakar, pendarahan dan terasa menyakitkan. Dalam banyak kesempatan kondisi boleh memerlukan hanya self-care (perawatan sendiri) dan lifestyle (gaya hidup).( 2 )
Hemoroid juga biasa terjadi pada wanita hamil. Tekanan intra abdomen yang meningkat oleh karena pertumbuhan janin dan juga karena adanya perubahan hormon menyebabkan pelebaran vena hemoroidalis. Pada kebanyakan wanita, hemoroid yang disebabkan oleh kehamilan merupakan hemoroid temporer yang berarti akan hilang beberapa waktu setelah melahirkan ( 3 ).

B. Tujuan Penulisan
1. Mengetahui faktor penyebab hemoroid
2. Mengetahui faktor risiko untuk terjadinya hemoroid
3. Mengetahui penatalaksanaan yang terbaik pada hemoroid sesuai dengan macam dan derajat hemoroid di Rumah Sakit Margono Soekarjo Purwokerto dari tahun 2004 – 2009

























BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Hemoroid adalah pelebaran vena di dalam pleksus hemoroidalis yang tidak merupakan keadaan patologik, hanya apabila hemoroid ini menyebabkan keluhan atau peenyulit, maka diperlukan tindakan.4
Hemoroid normalnya terdapat pada individu sehat dan terdiri dari bantalan fibromuskular yang sangat bervaskularisasi yang melapisi saluran anus. Hemoroid diklasifikasikan menjadi dua yaitu hemoroid eksterna hemoroid interna.
1. Hemoroid eksterna merupakan pelebaraan dan penonjolan pleksus hemoroidalis inferior, terdapat di sebelah distal garis mukokutan di dalam jaringan di bawah epitel anus.
2. Hemoroid interna adalah kondisi dimana pleksus v. hemoroidalis superior di atas garis mukutan dan ditutupi oleh mukosa. Hemoroid interna ini merupakan bantalan vaskuler di dalam jaringan sub mukosa pada rektum sebelah bawah. Hemoroid interna terdapat pada tiga posisi primer, yaitu kanan depan (jam 11), kanan belakang (jam 7) dan lateral kiri (jam 3), yang oleh Miles disebut “Three Primary Haemorrhoidal Areas”. Hemoroid yang lebih kecil tedapat di antara ketiga letak primer tersebut dan kadang juga sirkuler. (4)

Hemoroid interna dibagi menjadi 4 derajat yaitu :
- Derajat I : - Terdapat perdarahan merah segar pada rectum pasca defekasi
- Tanpa disertai rasa nyeri
- Tidak terdapat prolaps
- Pada pemeriksaan anoskopi terlihat permulaan dari benjolan hemoroid yang menonjol ke dalam lumen
- Derajat II : - Terdapat perdarahan/tanpa perdarahan sesudah defekasi
- Terjadi prolaps hemoroid yang dapat masuk sendiri (reposisi spontan)
- Derajat III : - Terdapat perdarahan/tanpa perdarahan sesudah defekasi
- Terjadi prolaps hemoroid yang tidak dapat masuk sendiri jadi harus didorong dengan jari (reposisi manual)
- Derajat IV : - Terdapat perdarahan sesudah defekasi
- Terjadi prolaps hemoroid yang tidak dapat didorong masuk (meskipun sudah direposisi akan keluar lagi) (1,2,4)

Tabel 1. Derajat Hemoroid interna 4
Hemoroid Interna
Derajat Berdarah Prolaps Reposisi
I + - -
II + + Spontan
III + + Manual
IV + Tetap Irreponibel

Sumber: Sjamsuhidajat, Wim de Jong. Hemoroid, 2004 Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah, Ed.2, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal: 672 – 675

Sumber: Sjamsuhidajat, Wim de Jong. Hemoroid, 2004 Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah, Ed.2, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal: 672 – 675

B. Etiologi
Penyebab hemoroid tidak diketahui, konstipasi kronis dan mengejan saat defekasi mungkin penting. Mengejan menyebabkan pembesaran dan prolapsus sekunder bantalan pembuluh darah hemoroidalis. Jika mengejan terus menerus, pembuluh darah menjadi berdilatasi secara progresif dan jaringan sub mukosa kehilangan perlekatan normalnya dengan sfingter internal di bawahnya, yang menyebabkan prolapsus hemoroid yang klasik dan berdarah. Selain itu faktor penyebab hemoroid yang lain yaitu : kehamilan, obesitas, diet rendah serat dan aliran balik venosa.(1,4)

C. Faktor Risiko
Faktor risiko hemoroid banyak sekali, sehingga sukar bagi kita untuk menentukkan penyebab yang tepat bagi tiap kasus. Faktor risiko hemoroid yaitu:
1. Keturunan : Dinding pembuluh darah yang lemah dan tipis
2. Anatomik : Vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus hemoroidalis kurang mendapat sokongan otot dan vasa sekitarnya.
3. Pekerjaan : Orang yang harus berdiri atau duduk lama, atau harus mengangkat barang berat, mempunyai predisposisi untuk hemoroid.
4. Umur : Pada umur tua timbul degenerasi dari seluruh jaringan tubuh, juga otot sfingter menjadi tipis dan atonis.
5. Endokrin : Misalnya pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus (sekresi hormon relaksin).
6. Mekanis : Semua keadaan yang mengakibatkan timbulnya tekanan yang meninggi dalam rongga perut, misalnya penderita hipertrofi prostat.
7. Fisiologis : Bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada penderita dekompensasio kordis atau sirosis hepatis. (5)

D. Gejala dan Tanda
Pasien sering mengeluh menderita hemoroid atau “wasir” tanpa ada hubungannya dengan gejala rektum atau anus yang khusus. Nyeri yang hebat jarang sekali ada hubungannya dengan hemoroid interna dan hanya timbul pada hemoroid eksterna yang mengalami trombosis.
Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama dari hemoroid interna akibat trauma oleh faeces yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak tercampur dengan faeces, dapat hanya berupa garis pada faeces atau kertas pembersih sampai pada perdarahan yang terlihat menetes atau mewarnai air toilet menjadi merah. Walaupun berasal dari vena, darah yang keluar berwarna merah segar karena kaya akan zat asam. Perdarahan luas dan intensif di fleksus hemoroidalis menyebabkan darah di vena tetap merupakan “darah arteri”.
Kadang perdarahan hemoroid yang berulang dapat berakibat timbulnya anemia berat. Hemoroid yang membesar secara perlahan-lahan akhirnya dapat menonjol keluar menyebabkan prolaps. Pada tahap awal, penonjolan ini hanya terjadi pada waktu defekasi dan disusul reduksi spontan setelah defekasi. Pada stadium yang lebih lanjut, hemoroid interna ini perlu didorong kembali setelah defekasi agar masuk kembali ke dalam anus. Pada akhirnya hemoroid dapat berlanjut menjadi bentuk yang mengalami prolaps menetap dan tidak bisa didorong masuk lagi. Keluarnya mukus dan terdapatnya faeces pada pakaian dalam merupakan ciri hemoroid yang mengalami prolaps menetap. Iritasi kulit perianal dapat menimbulkan rasa gatal yang dikenal sebagai pruritus anus dan ini disebabkan oleh kelembaban yang terus menerus dan rangsangan mukus. Nyeri hanya timbul apabila terdapat trombosis yang luas dengan udem dan radang.( 4 )

E. Pemeriksaan
Anamnesis harus dikaitkan dengan faktor obstipasi, defekasi yang keras, yamg membutuhkan tekanan intra abdominal meninggi ( mengejan ), pasien sering duduk berjam-jam di WC, dan dapat disertai rasa nyeri bila terjadi peradangan. Pemeriksaan umum tidak boleh diabaikan karena keadaan ini dapat disebabkan oleh penyakit lain seperti sindrom hipertensi portal. Hemoroid eksterna dapat dilihat dengan inspeksi apalagi bila terjadi trombosis. Apabila hemoroid interna mengalami prolaps, maka tonjolan yang ditutupi epitel penghasil musin akan dapat dilihat apabila penderita diminta mengejan. Pada pemeriksaan colok dubur hemoroid intern tidak dapat diraba sebab tekanan vena didalamnya tidak cukup tinggi, dan biasanya tidak nyeri. Colok dubur diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma rectum.( 4,5 )


1. Inspeksi
Pada inspeksi, hemoroid eksterna mudah terlihat apalagi sudah mengandung trombus. Hemoroid interna yang prolaps dapat terlihat sebagai benjolan yang tertutup mukosa. Untuk membuat prolaps dapat dengan menyuruh pasien untuk mengejan.(4)
2. RT
Pada colok dubur, hemoroid interna biasanya tidak teraba dan juga tidak sakit. Dapat diraba bila sudah ada trombus atau sudah ada fibrosis. Trombus dan fibrosis pada perabaan padat dengan dasar yang lebar.(5)
3. Anoskopi
Dengan cara ini kita dapat melihat hemoroid interna. Penderita dalam posisi litotomi. Anaskopi dengan penyumbatnya dimasukkan dalam anus sedalam mungkin, penyumbat diangkat dan penderita disuruh bernafas panjang. Benjolan hemoroid akan menonjol pada ujung anaskop. Bila perlu penderita disuruh mengejan supaya benjolan dapat kelihatan sebesar-besarnya.
Pada anoskopi dapat dilihat warna selaput lendir yang merah meradang atau perdarahan, banyaknya benjolan, letaknya dan besarnya benjolan.(4,5)
4. Proktosigmoidoskopi
Pemeriksaan ini perlu dilakukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan di tingkat yang lebih tinggi (rektum/sigmoid), karena hemoroid merupakan keadaan fisiologik saja atau tanda yang menyertai. (4,5)
5. Pemeriksaan Feces
Diperlukan untuk mengetahui adanya darah samar (occult bleeding).

F. Diagnosa Banding
Perdarahan rektum merupakan manifestasi utama hemoroid interna yang juga terjadi pada :
1. Karsinoma kolorektum
2. Penyakit divertikel
3. Polip
4. Kolitis ulserosa
Pemeriksaan sigmoidoskopi harus dilakukan. Foto barium kolon dan kolonoskopi perlu dipilih secara selektif, bergantung pada keluhan dan gejala penderita. Prolaps rektum juga harus dibedakan dari prolaps mukosa akibat hemoroid interna. ( 5 )

G. Komplikasi
Perdarahan akut pada umumnya jarang , hanya terjadi apabila yang pecah adalah pembuluh darah besar. Hemoroid dapat membentuk pintasan portal sistemik pada hipertensi portal, dan apabila hemoroid semacam ini mengalami perdarahan maka darah dapat sangat banyak. Yang lebih sering terjadi yaitu perdarahan kronis dan apabila berulang dapat menyebabkan anemia karena jumlah eritrosit yang diproduksi tidak bisa mengimbangi jumlah yang keluar. Anemia terjadi secara kronis, sehingga sering tidak menimbulkan keluhan pada penderita walaupun Hb sangat rendah karena adanya mekanisme adaptasi. Apabila hemoroid keluar, dan tidak dapat masuk lagi (inkarserata/terjepit) akan mudah terjadi infeksi yang dapat menyebabkan sepsis dan bisa mengakibatkan kematian.( 3 )

H. Penatalaksanaan
H1. Terapi non bedah
a. Terapi obat-obatan (medikamentosa) / diet
Kebanyakan penderita hemoroid derajat pertama dan derajat kedua dapat ditolong dengan tindakan lokal sederhana disertai nasehat tentang makan. Makanan sebaiknya terdiri atas makanan berserat tinggi seperti sayur dan buah-buahan. Makanan ini membuat gumpalan isi usus besar, namun lunak, sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan mengejan berlebihan. (5)
Supositoria dan salep anus diketahui tidak mempunyai efek yang bermakna kecuali efek anestetik dan astringen. Hemoroid interna yang mengalami prolaps oleh karena udem umumnya dapat dimasukkan kembali secara perlahan disusul dengan tirah baring dan kompres lokal untuk mengurangi pembengkakan. Rendam duduk dengan dengan cairan hangat juga dapat meringankan nyeri. (5)
b. Skleroterapi
Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya 5% fenol dalam minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke submukosa dalam jaringan areolar yang longgar di bawah hemoroid interna dengan tujuan menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan parut. Penyuntikan dilakukan di sebelah atas dari garis mukokutan dengan jarum yang panjang melalui anoskop. Apabila penyuntikan dilakukan pada tempat yang tepat maka tidak ada nyeri. Penyulit penyuntikan termasuk infeksi, prostatitis akut jika masuk dalam prostat, dan reaksi hipersensitivitas terhadap obat yang disuntikan.Terapi suntikan bahan sklerotik bersama nasehat tentang makanan merupakan terapi yang efektif untuk hemoroid interna derajat I dan II, tidak tepat untuk hemoroid yang lebih parah atau prolaps.( 4,5 )

Sumber: Sjamsuhidajat, Wim de Jong. Hemoroid, 2004 Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah, Ed.2, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal: 672 – 675

c. Ligasi dengan gelang karet
Hemoroid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat ditangani dengan ligasi gelang karet menurut Barron. Dengan bantuan anoskop, mukosa di atas hemoroid yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap ke tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari ligator dan ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemoroidalis tersebut. Pada satu kali terapi hanya diikat satu kompleks hemoroid, sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam jarak waktu 2 – 4 minggu.
Penyulit utama dari ligasi ini adalah timbulnya nyeri karena terkenanya garis mukokutan. Untuk menghindari ini maka gelang tersebut ditempatkan cukup jauh dari garis mukokutan. Nyeri yang hebat dapat pula disebabkan infeksi. Perdarahan dapat terjadi waktu hemoroid mengalami nekrosis, biasanya setelah 7 – 10 hari.( 3,5 )
d. Krioterapi / bedah beku
Hemoroid dapat pula dibekukan dengan suhu yang rendah sekali. Jika digunakan dengan cermat, dan hanya diberikan ke bagian atas hemoroid pada sambungan anus rektum, maka krioterapi mencapai hasil yang serupa dengan yang terlihat pada ligasi dengan gelang karet dan tidak ada nyeri. Dingin diinduksi melalui sonde dari mesin kecil yang dirancang bagi proses ini. Tindakan ini cepat dan mudah dilakukan dalam tempat praktek atau klinik. Terapi ini tidak dipakai secara luas karena mukosa yang nekrotik sukar ditentukan luasnya. Krioterapi ini lebih cocok untuk terapi paliatif pada karsinoma rektum yang ireponibel.( 3 )
e. Hemorroidal Arteri Ligation ( HAL )
Pada terapi ini, arteri hemoroidalis diikat sehingga jaringan hemoroid tidak mendapat aliran darah yang pada akhirnya mengakibatkan jaringan hemoroid mengempis dan akhirnya nekrosis.( 3 )


f. Infra Red Coagulation ( IRC ) / Koagulasi Infra Merah
Dengan sinar infra merah yang dihasilkan oleh alat yang dinamakan photocuagulation, tonjolan hemoroid dikauter sehingga terjadi nekrosis pada jaringan dan akhirnya fibrosis. Cara ini baik digunakan pada hemoroid yang sedang mengalami perdarahan.(3)
g. Generator galvanis
Jaringan hemoroid dirusak dengan arus listrik searah yang berasal dari baterai kimia. Cara ini paling efektif digunakan pada hemoroid interna.
h. Bipolar Coagulation / Diatermi bipolar
Prinsipnya tetap sama dengan terapi hemoroid lain di atas yaitu menimbulkan nekrosis jaringan dan akhirnya fibrosis. Namun yang digunakan sebagai penghancur jaringan yaitu radiasi elektromagnetik berfrekuensi tinggi. Pada terapi dengan diatermi bipolar, selaput mukosa sekitar hemoroid dipanasi dengan radiasi elektromagnetik berfrekuensi tinggi sampai akhirnya timbul kerusakan jaringan. Cara ini efektif untuk hemoroid interna yang mengalami perdarahan.( 3 )
H2. Terapi bedah
Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan pada penderita hemoroid derajat III dan IV. Terapi bedah juga dapat dilakukan dengan perdarahan berulang dan anemia yang tidak dapat sembuh dengan cara terapi lainnya yang lebih sederhana. Penderita hemoroid derajat IV yang mengalami trombosis dan kesakitan hebat dapat ditolong segera dengan hemoroidektomi.
Prinsip yang harus diperhatikan dalam hemoroidektomi adalah eksisi yang hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi sehemat mungkin dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal dengan tidak mengganggu sfingter anus. Eksisi jaringan ini harus digabung dengan rekonstruksi tunika mukosa karena telah terjadi deformitas kanalis analis akibat prolapsus mukosa.( 4,6 )
Ada tiga tindakan bedah yang tersedia saat ini yaitu bedah konvensional (menggunakan pisau dan gunting), bedah laser ( sinar laser sebagai alat pemotong) dan bedah stapler (menggunakan alat dengan prinsip kerja stapler).
a. Bedah Konvensional
Saat ini ada 3 teknik operasi yang biasa digunakan yaitu :
1. Teknik Milligan – Morgan
Teknik ini digunakan untuk tonjolan hemoroid di 3 tempat utama. Teknik ini dikembangkan di Inggris oleh Milligan dan Morgan pada tahun 1973. Basis massa hemoroid tepat diatas linea mukokutan dicekap dengan hemostat dan diretraksi dari rektum. Kemudian dipasang jahitan transfiksi catgut proksimal terhadap pleksus hemoroidalis. Penting untuk mencegah pemasangan jahitan melalui otot sfingter internus.
Hemostat kedua ditempatkan distal terhadap hemoroid eksterna. Suatu incisi elips dibuat dengan skalpel melalui kulit dan tunika mukosa sekitar pleksus hemoroidalis internus dan eksternus, yang dibebaskan dari jaringan yang mendasarinya. Hemoroid dieksisi secara keseluruhan. Bila diseksi mencapai jahitan transfiksi cat gut maka hemoroid ekstena dibawah kulit dieksisi. Setelah mengamankan hemostasis, maka mukosa dan kulit anus ditutup secara longitudinal dengan jahitan jelujur sederhana.
Biasanya tidak lebih dari tiga kelompok hemoroid yang dibuang pada satu waktu. Striktura rektum dapat merupakan komplikasi dari eksisi tunika mukosa rektum yang terlalu banyak. Sehingga lebih baik mengambil terlalu sedikit daripada mengambil terlalu banyak jaringan.( 6 )
2. Teknik Whitehead
Teknik operasi yang digunakan untuk hemoroid yang sirkuler ini yaitu dengan mengupas seluruh hemoroid dengan membebaskan mukosa dari submukosa dan mengadakan reseksi sirkuler terhadap mukosa daerah itu. Lalu mengusahakan kontinuitas mukosa kembali.
3. Teknik Langenbeck
Pada teknik Langenbeck, hemoroid internus dijepit radier dengan klem. Lakukan jahitan jelujur di bawah klem dengan cat gut chromic no 2/0. Kemudian eksisi jaringan diatas klem. Sesudah itu klem dilepas dan jepitan jelujur di bawah klem diikat. Teknik ini lebih sering digunakan karena caranya mudah dan tidak mengandung resiko pembentukan jaringan parut sekunder yang biasa menimbulkan stenosis.( 5 )
Dalam melakukan operasi diperlukan narkose yang dalam karena sfingter ani harus benar-benar lumpuh.

b. Bedah Laser
Pada prinsipnya, pembedahan ini sama dengan pembedahan konvensional, hanya alat pemotongnya menggunakan laser. Saat laser memotong, pembuluh jaringan terpatri sehingga tidak banyak mengeluarkan darah, tidak banyak luka dan dengan nyeri yang minimal. Pada bedah dengan laser, nyeri berkurang karena saraf rasa nyeri ikut terpatri. Di anus, terdapat banyak saraf. Pada bedah konvensional, saat post operasi akan terasa nyeri sekali karena pada saat memotong jaringan, serabut saraf terbuka akibat serabut saraf tidak mengerut sedangkan selubungnya mengerut.
Sedangkan pada bedah laser, serabut saraf dan selubung saraf menempel jadi satu, seperti terpatri sehingga serabut syaraf tidak terbuka. Untuk hemoroidektomi, dibutuhkan daya laser 12 – 14 watt. Setelah jaringan diangkat, luka bekas operasi direndam cairan antiseptik. Dalam waktu 4 – 6 minggu, luka akan mengering. Prosedur ini bisa dilakukan hanya dengan rawat jalan ( 7 ).

c. Bedah Stapler
Teknik ini juga dikenal dengan nama Procedure for Prolapse Hemorrhoids (PPH) atau Hemoroid Circular Stapler. Teknik ini mulai diperkenalkan pada tahun 1993 oleh dokter berkebangsaan Italia yang bernama Longo sehingga teknik ini juga sering disebut teknik Longo. Di Indonesia sendiri alat ini diperkenalkan pada tahun 1999. Alat yang digunakan sesuai dengan prinsip kerja stapler. Bentuk alat ini seperti senter, terdiri dari lingkaran di depan dan pendorong di belakangnya.
Pada dasarnya hemoroid merupakan jaringan alami yang terdapat di saluran anus. Fungsinya adalah sebagai bantalan saat buang air besar. Kerjasama jaringan hemoroid dan m.sfingter ani untuk melebar dan mengerut menjamin kontrol keluarnya cairan dan kotoran dari dubur. Teknik PPH ini mengurangi prolaps jaringan hemoroid dengan mendorongnya ke atas garis mukokutan dan mengembalikan jaringan hemoroid ini ke posisi anatominya semula karena jaringan hemoroid ini masih diperlukan sebagai bantalan saat BAB, sehingga tidak perlu dibuang semua.


Internal/External Hemorrhoids [1] Dilator [2] Purse String [3]


Closing PPH [4] Mucosa Pull [5] Staples [6]
Gambar diambil dari: http://medlinux.blogspot.com/2009/02/hemoroid.html
Gambar 3. Bedah stapler

Mula-mula jaringan hemoroid yang prolaps didorong ke atas dengan alat yang dinamakan dilator, kemudian dijahitkan ke tunika mukosa dinding anus. Kemudian alat stapler dimasukkan ke dalam dilator. Dari stapler dikeluarkan sebuah gelang dari titanium diselipkan dalam jahitan dan ditanamkan di bagian atas saluran anus untuk mengokohkan posisi jaringan hemoroid tersebut. Bagian jaringan hemoroid yang berlebih masuk ke dalam stapler. Dengan memutar sekrup yang terdapat pada ujung alat, maka alat akan memotong jaringan yang berlebih secara otomatis. Dengan terpotongnya jaringan hemoroid maka suplai darah ke jaringan tersebut terhenti sehingga jaringan hemoroid mengempis dengan sendirinya.
Keuntungan teknik ini yaitu mengembalikan ke posisi anatomis, tidak mengganggu fungsi anus, tidak ada anal discharge, nyeri minimal karena tindakan dilakukan di luar bagian sensitif, tindakan berlangsung cepat sekitar 20 – 45 menit, pasien pulih lebih cepat sehingga rawat inap di rumah sakit semakin singkat.( 3,7,8 )

Meskipun jarang, tindakan PPH memiliki resiko yaitu :
1. Jika terlalu banyak jaringan otot yang ikut terbuang, akan mengakibatkan kerusakan dinding rektum.
2. Jika m. sfinter ani internus tertarik, dapat menyebabkan disfungsi baik dalam jangka waktu pendek maupun jangka panjang.
3. Seperti pada operasi dengan teknik lain, infeksi pada pelvis juga pernah dilaporkan.
4. PPH bisa saja gagal pada hemoroid yang terlalu besar karena sulit untuk memperoleh jalan masuk ke saluran anus dan kalaupun bisa masuk, jaringan mungkin terlalu tebal untuk masuk ke dalam stapler.

H3. Tindakan pada hemoroid eksterna yang mengalami trombosis
Keadaan ini bukan hemoroid dalam arti yang sebenarnya tetapi merupakan trombosis vena oroid eksterna ang terletak subkutan di daerah kanalis analis. Trombosis dapat terjadi karena tekanan tinggi di vena tersebut misalnya ketika mengangkat barang berat, batuk, bersin, mengejan, atau partus. Vena lebar yang menonjol itu dapat terjepit sehingga kemudian terjadi trombosis. Kelainan yang nyeri sekali ini dapat terjadi pada semua usia dan tidak ada hubungan dengan ada/tidaknya hemoroid interna Kadang terdapat lebih dari satu trombus.4
Keadaan ini ditandai dengan adanya benjolan di bawah kulit kanalis analis yang nyeri sekali, tegang dan berwarna kebiru-biruan, berukuran dari beberapa milimeter sampai satu atau dua sentimeter garis tengahnya. Benjolan itu dapat unilobular, dan dapat pula multilokuler atau beberapa benjolan. Ruptur dapat terjadi pada dinding vena, meskipun biasanya tidak lengkap, sehingga masih terdapat lapisan tipis adventitiia menutupi darah yang membeku.4
Pada awal timbulnya trombosis, erasa sangat nyeri, kemudian nyeri berkurang dalam waktu dua sampai tiga hari bersamaan dengan berkurangnya udem akut. Ruptur spontan dapat terjadi diikuti dengan perdarahan. Resolusi spontan dapat pula terjadi tanpa terapi setelah dua sampai empat hari( 4,8,9 )
Terapi.
Keluhan dapat dikurangi dengan rendam duduk menggunakan larutan hangat, salep yang mengandung analgesik untuk mengurangi nyeri atau gesekan pada waktu berjalan, dan sedasi. Istirahat di tempat tidur dapat membantu mempercepat berkurangnya pembengkakan. Pasien yang datang sebelum 48 jam dapat ditolong dan berhasil baik dengan cara segera mengeluarkan trombus atau melakukan eksisi lengkap secara hemoroidektomi dengan anestesi lokal. Bila trombus sudah dikeluarkan, kulit dieksisi berbentuk elips untuk mencegah bertautnya tepi kulit dan pembentukan kembali trombus dibawahnya. Nyeri segera hilang pada saat tindakan dan luka akan sembuh dalam waktu singkat sebab luka berada di daerah yang kaya akan darah.(4)
Trombus yang sudah terorganisasi tidak dapat dikeluarkan, dalam hal ini terapi konservatif merupakan pilihan. Usaha untuk melakukan reposisi hemoroid ekstern yang mengalami trombus tidak boleh dilakukan karena kelainan ini terjadi pada struktur luar anus yang tidak dapat direposisi( 4 )
Dilatasi anus merupakan salah satu pengobatan pada hemoroid interna yang besar, prolaps, berwarna biru dan sering berdarah atau yang biasa disebut hemoroid strangulasi. Pada pasien hemoroid hampir selalu terjadi karena kenaikan tonus sfingter dan cincin otot sehingga menutup di belakang massa hemoroid menyebabkan strangulasi. Dilatasi dapat mengatasi sebagian besar pasien hemoroid strangulasi, akan terjadi regresi sehingga setidak-tidaknya akan terjadi penyembuhan sementara. Dilatasi tidak boleh dilakukan jika sfingter relaksasi ( jarang pada strangulasi), karena bisa menyebabkan inkontinensia flatus atau tinja atau kedua-duanya yang mungkin menetap.
Anestesi umum dilakukan dan pasien diletakkan pada posisi lateral kiri atau posisi litotomi. Dengan hati-hati anus diregangkan cukup luas sehingga dapat dilalui 6–8 jari. Sangat penting sekali bahwa untuk prosedur ini diperlukan waktu yang cukup agar tidak merobekkan jaringan. Satu menit untuk sebesar satu jari sudah cukup ( berarti dibutuhkan waktu 6-8 menit), terutama jika kanalis agak kaku. Selama prosedur tersebut, sfingter anus dapat terasa memberikan jalan. Namun karena metode dilatasi menurut Lord ini kadang disertai penyulit inkontinensia sehingga tidak dianjurkan.(4,9,10)



























BAB III
METODE PENELITIAN


1. Materi dan Bahan
Populasi penelitian adalah pasien dengan Hemoroid di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto dari bulan Januari 2004 sampai dengan November 2009 dengan besar sampel 1137 pasien.

2. Rancangan Penelitian
Jenis penelitian yang dilakukan adalah deskripsi retrospektif.

3. Metode Penelitian
Obyek penelitian ini adalah pasien dengan hemoroid di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto dari bulan Januari 2004 sampai dengan November 2009. Penelitian ini dilaksanakan dengan metode deskripsi retrospektif dengan menggunakan data sekunder dari rekam medik pasien, Instalansi Gawat Darurat, Instalansi Bedah Sentral, Ruang Rawat Kenanga, Teratai dan Seruni RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto.













BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN



Grafik 1. Dari keseluruhan jumlah pasien hemoroid sebanyak 1137 orang, jumlah pasien terbanyak pada tahun 2007 sebanyak 310 pasien dengan jumlah tindakan hemoroidektomi sebanyak 250. Sedangkan jumlah jumlah pasien paling sedikit pada tahun 2009 sebanyak 91 orang.
Tabel 1. Dari total pasien hemoroid sebanyak 1137 orang dari tahun 2004-2009
Tahun Pasien Laki-laki Perempuan Tindakan Hemoroidektomi
2004 96 42 54 35
2005 280 179 101 130
2006 175 101 74 100
2007 310 141 169 250
2008 185 89 96 90
2009 91 43 48 51


Grafik2.Penatalaksanaan Hemoroid berdasarkan derajat hemoroid pada tahun 2007 (310pasien)

BAB V
KESIMPULAN

Dari hasil penelitian yang dilakukan secara deskripsi retrospektif, pasien hemoroid di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto dari bulan Januari 2004 sampai dengan November 2009 terdapat 1137 pasien. Jumlah pasien terbanyak pada tahun 2007 sebanyak 310 pasien dengan jumlah tindakan hemoroidektomi sebanyak 250. Sedangkan jumlah jumlah pasien paling sedikit pada tahun 2005 sebanyak 91 orang.
Dari total pasien hemoroid sebanyak 1137 orang dari tahun 2004-2009 terdapat 310 pasien pada tahun 2007 dan pasien yang dilakukan tindakan hemoroidektomi sebanyak 250 orang pada tahun 2007. Berdasarkan penelitian hemoroid interna diterapi sesuai dengan gradenya, tetapi hemoroid eksterna selalu dengan operasi.
















DAFTAR PUSTAKA


1. Silvia A.P, Lorraine M.W, Hemoroid, 2005. Dalam: Konsep – konsep Klinis Proses Penyakit, Edisi VI, Patofisiologi Vol.1. Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal: 467
2. Susan Galandiuk, MD, Louisville, KY, A Systematic Review of Stapled Hemorrhoidectomy – Invited Critique, Jama and Archives, Vol. 137 No. 12, December, 2002, http://archsurg.ama.org/egi/content/extract. last update Desember 2009
3. Anonim, 2004, Hemorhoid, http://www.hemorjoid.net/hemoroid galery.html. Last update Desember 2009.
4. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. Hemoroid, 2004 Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah, Ed.2, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal: 672 – 675
5. Werner Kahle ( Helmut Leonhardt,werner platzer ), dr Marjadi Hardjasudarma ( alih bahasa ), 1998, Berwarna dan teks anatomi Manusia Alat – Alat Dalam,Hal: 232
6. Mansjur A dkk ( editor ), 1999, Kapita selecta Kedokteran, Jilid II, Edisi III, FK UI, Jakarta,pemeriksaan penunjang: 321 – 324.
7. Linchan W.M,1994,Sabiston Buku Ajar Bedah Jilid II,EGC, Jakarta,hal 56 – 59.
8. Brown, John Stuart, Buku Ajar dan Atlas Bedah Minor, alih Bahasa, Devi H, Ronardy, Melfiawati, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2001.
9. Dudley, Hug A.F, Hamilton Bailey, Ilmu Bedah Gawat Darurat, Ed. 11, alih Bahasa, Samik Wahab, Soedjono Aswin, Yogyakarta, Gajah Mada University press, 2001
10. Schwartz, Seymour I, Principles of Surgery, 2 vol, Ed. 6, New York, Mc Graw-Hill Publishing Company, 2004.