Format Case Kulit

KEPANITERAAN KLINIK FAKULTAS KEDOKTERAN UPN
STATUS ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. / Ny.
Umur : Tahun
Status perkawinan : Belum menikah
Pekerjaan :
Alamat : Jln.
No. CM :

II. ANAMNESA
Diambil dari: Autoanamnesa / Alloanamnesa. Tanggal : November 2010
Keluhan Utama :
Keluhan Tambahan :
Riwayat Perjalanan Penyakit :
- keluhan setempat :
- mulainya penyakit :
- perkembangan penyakit :
- pengobatan yang telah didapat :
- hasil pengobatan :
- keadaan lingkungan :
- sanggama terduga :
- kehamilan :
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat Penyakit Keluarga :

III. STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan gizi : Baik
BB / TB : Kg / Cm
TD / N / P / S : Tidak diperiksa / x/menit / x/menit / °C
Kepala : Normochepali
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Thorax : Paru : SN vesikuler, Rh (-), Wh (-)
Jantung : BJ I-II murni reguler. Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen : Supel, nyeri tekan (-)
Ektremitas : Udem (-/-)

IV. STATUS DERMATOLOGI / VENEREOLOGIKUS
A. Inspeksi jarak jauh
- lokasi :
- distribusi :
- simetris / tidak :
- bentuk / konfigurasi :
- morfologi :
- warna :
- kulit sekitar kelainan :
- kelainan pada selaput lendir, rambut, kuku :
Inspeksi jarak dekat
Morfologi efloresensi
- primer
- sekunder
- kualitas / keadaan lesi (bentuk, konsistensi, kering / basah)
B. Tes manipulasi
- palpasi (nyeri tekan, suhu)
- diaskopi
- dermografi
- pemeriksaan khusus Morbus Hansen
C. Keadaan kelenjar getah bening

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- lampu Wood
- KOH 10%-20%
- pewarnaan gram
- pewarnaan biru metilen
- pewarnaan Kinyoun Gobbet (utk BTA)
- mikroskop lap gelap

VI. RESUME

VII. DIAGNOSIS KERJA
1.
Dasar diagnosis:

VIII. DIAGNOSIS BANDING
1.
Dasar diagnosis:

IX. PEMERIKSAAN ANJURAN

X. PENATALAKSANAAN
I. Non Farmakologis
1. lesi jangan digaruk
2. istirahat yang cukup
3. menjaga kesehatan dan kebersihan tubuh
II. Farmakologi
1. umum
2. sistemik
3. topikal

XI. PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : bonam
Quo ad sanationam : bonam