Data Umum
No. Kuesioner :
1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat tanggal lahir :
4. Umur : 1. 15 tahun
2. 16 tahun
3. 17 tahun
4. 18 tahun
5. Berat badan (Kg) :
6. Tinggi badan (Meter) :
7. Pendidikan Ayah : 1. SD, SMP
2. SMA, tidak tamat kuliah
3. D3, S1, S2
8. Pendidikan Ibu : 1. SD, SMP
2. SMA, tidak tamat kuliah
3. D3, S1, S2
9. Pekerjaan Ayah/Ibu : 1. PNS
2. Pegawai Swasta
3. Wiraswasta
4. dll
10. Penghasilan rata-rata 1 bulan dalam keluarga :
a. < 1 juta rupiah
b. 1-5 juta rupiah
c. > 5 juta rupiah
d. Tidak tahu
A. POLA MAKAN
Berikan Tanda Check list pada kolom sesuai dengan kenyataan anda !
0 1 2 3
1. Apakah anda sering sarapan pagi Tidak pernah 1-3 kali seminggu 3-5 kali seminggu Setiap hari
2. Apakah anda terbiasa makan malam Tidak pernah 1-3 kali seminggu 3-5 kali seminggu Setiap malam
3. Berapa sering anda mengkonsumsi cemilan (makanan kecil) Tidak pernah 1-3 kali seminggu 3-5 kali seminggu Setiap hari
4. Berapa sering anda makan direstoran fastfood Tidak pernah 1kali seminggu 2 kali seminggu >3kali seminggu
Kriteria skor adalah sebagai berikut.
0 = Tidak Pernah
1 = Kadang-kadang (sebulan)
2 = Sering (seminggu)
3 = Selalu (tiap hari)
5. Bagaimana anda biasa makan siang :
a. bekal dari rumah
b. jajan disekolah
c. makan dirumah setelah pulang sekolah
d. tidak amakan siang
B. AKTIVITAS FISIK
Aspek Indikator Skor
Aktivitas Fisik 0 1 2 3
Tipe atau klasifikasi aktivitas fisik.
6. Apakah anda dalam sehari melakukan aktivitas ringan (tanpa menggerakan lengan) seperti membaca, menulis, main video game, menonton televisi, mendengarkan radio, mengetik, berbagai kegiatan yang dikerjakan dengan banyak duduk.
7. Apakah anda dalam sehari melakukan aktivitas sedang (sedikit menggerakkan lengan) seperti memasak, mencuci piring, mencuci baju, menyetrika, berjalan lambat, serta berbagai kegiatan yang dikerjakan dengan duduk dan berdiri.
8. Apakah anda dalam sehari melakukan aktivitas berat (banyak menggerakan lengan) seperti mendorong-dorong benda, berjalan cepat, berlari, naik turun tangga,bersepeda, sepak bola, dll.
b. Durasi ( lama waktu).
9. Apabila anda melakukan aktivitas ringan, apakah anda melakukannya >3 jam/hari.
10. Apabila anda melakukan aktivitas sedang, apakah anda melakukannya >3 jam/hari.
11. Apabila anda melakukan aktivitas berat, apakah anda melakukannya >3 jam/hari.
c. Frekuensi (berapa kali dalam seminggu)
12. Apakah anda melakukan aktivitas ringan sehari dalam seminggu > 3 kali.
13. Apakah anda melakukan aktivitas sedang sehari dalam seminggu > 3 kali.
14. Apakah anda melakukan aktivitas berat sehari dalam seminggu > 3 kali.
Kriteria skor adalah sebagai berikut.
0 = Tidak Pernah
1 = Kadang-kadang (sebulan)
2 = Sering (seminggu)
3 = Selalu (tiap hari)
C. Sebaran Menurut Genetika
ASPEK Iya Tidak
15. Apakah ayah/ibu memiliki berat badan lebih :
D. Sebaran Menurut Lingkungan
Jenis makanan dan minuman apa yang sering dibeli di kantin sekolah, penelitian diklasifikasikan Tidak Pernah Kadang-kadang Sering
Makanan Kantin
16. Mie Ayam
17. Bakso
18. Siomay
19. Batagor
20. Tahu isi
Minuman Kantin
21. Air Putih
22. Teh
23.Sirup
24.Kopi
25.Soft drink ( Coca-cola, Sprite, Fanta, dll)
26. motivasi yang paling sering mempengaruhi makan diluar
a. keluarga
b. teman-teman
c. diri-sendiri
27. seberapa besar pengaruh iklan ditelevisi terhadap minat mencoba makanan dan minuman,penelitian diklasifikasikan :
a. sering .
b. kadang-kadang
c. tidak berpengaruh
E. Sebaran Menurut Pengetahuan
Benar salah Tidak tahu
1. Junk food adalah makanan siap saji yang mengandung lemak tinggi atau gula tinggi atau garam tinggi:
2. Junk food adalah minuman yang mengandung soda tinggi atau es krim:
3. Makanan siap santap ayam goreng dan kentang goreng di mall menyehatkan
4. Mengurangi makanan berlemak dan minuman bersoda dapat mengurangi kegemukan
5. Berolah raga teratur dapat menghindari kegemukan
6. Kegemukan itu tidak menyehatkan
7. Keseringan makan dapat meyebabkan kegemukan
8. Keseringan minum - minuman bersoda menyebabkan kegemukan
9. Keseringan minum - minuman bersoda menyebabkan kegemukan
10. Keseringan jajan gorengan dapat menyebabkan kegemukan
Skor nilai untuk pertanyaan nomor 1 sampai 10 :
Nilai 5 : Bila jawaban benar
Nilai 3 : Bila jawaban salah
Nilai 0 : Bila jawaban tidak tahu
Interpretasi :
Total skor 0 – 29 : pengetahuan kurang
Total skor 30 – 40 : pengetahuan sedang
Total skor 41-50 : pengetahuan baik
Tidak ada komentar:
Posting Komentar