Contoh Visum Bayangan

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO:008

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Semarang Selatan melalui suratnya tanggal 18 Juli 2009 Nomor Polisi B/49/VII/2009/LANTAS yang ditanda tangani oleh AKL, Pangkat AKP, NRP 61070541 dan diterima tanggal 18 Juli 2009, jam 09.00 WIB, maka dengan ini saya, dr MF, sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 18 Juli 2009, jam 10.00 WIB, di Instalasi Kedokteran Forensik dan Jenazah Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi telah memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas nama SG, umur kurang lebih 30 tahun, jenis kelamin laki-laki, pekerjaan sebelum meninggal dunia tidak diketahui, alamat semarang diduga meninggal dunia karena kecelakaan lalulintas---------------------------------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :----------------------------------------------------------------------------------
Dari pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :------------------------------------------------------------------------------------------------
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH :--------------------------
1. Identitas Umum Jenazah :-------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis kelamin : Laki-laki--------------------------------------------------------------------------------
b. Umur : Kurang lebih dua puluh lima tahun----------------------------------------------------------
c. Berat badan : Lima puluh tiga kilogram--------------------------------------------------------------
d. Panjang badan : Seratus enam puluh lima sentimeter----------------------------------------------
e. Warna kulit : Sawo matang, Warna pelangi mata hitam-------------------------------------------
f. Ciri rambut : Rambut kepala hitam, pendek, lurus--------------------------------------------------
g. Golongan darah : Tidak diperiksa---------------------------------------------------------------------
h. Keadaan gizi : Kesan baik (Indeks massa tubuh sembilan belas koma empat tujuh kilogram per meter persegi)----------------------------------------------------------------------------------------
i. Ciri – ciri lain : Tidak ada------------------------------------------------------------------------------
2. Identitas Khusus Jenazah :-------------------------------------------------------------------------------
a. Tato :------------------------------------------------------------------------------------------------------
o Terdapat satu buah tato yang tersebar di seluruh punggung yang berbentuk “ wanita memegang obor “ dengan panjang tiga puluh empat koma sentimeter dan lebar dua puluh enam sentimeter------------------------------------------------------------------------------
o Pada bahu kanan dan pergelangan tangan kanan bertuliskan “HERI S”--------------------
o Samping dalam punggung kaki kanan bertuliskan “LUKAKU”-----------------------------
b. Jaringan parut : Tidak ada------------------------------------------------------------------------------
c. Cacat fisik : Tidak ada----------------------------------------------------------------------------------
d. Pakaian :--------------------------------------------------------------------------------------------------
o Kaos lengan pendek berwarna coklat, pada bagian depan kaos sebelah kiri atas bertuliskan “insight” dan bagian belakang terdapat robekan berbentuk elips panjang empat sentimeter, lebar nol koma lima sentimeter, bermerk “DARBOST”,tidak terdapat ukuran kaos. Kaos dalam keadaan berlumuran darah--------------------------------
o Celana panjang berwarna hitam, berbahan kain, bermerk “Young Casual Clothes”, ukuran tiga puluh. Terdapat empat buah kantong celana dengan dua kantong di sisi kanan dan kiri, dua kantong lagi di sisi belakang, kantong tidak berisi. Terdapat robekan garis di kantong celana sebelah kanan dengan ukuran panjang tiga sentimeter, lebar nol koma lima sentimeter, terdapat robekan berbentuk elips di bagian lutut berukuran panjang dua sentimeter lebar nol koma lima sentimeter ------------------------
o Celana pendek berwarna hitam bergaris putih di kedua pinggirnya, berbahan kaos. Terdapat satu kantung celana di samping kiri. Tidak ada merek dan ukuran. Terdapat robekan berbentuk segitiga dengan ukuran delapan sentimeter pada tiap sisi, robekan terlihat pada bagian selangkangan. Celana dalam keadaan kering---------------------------
o Celana dalam berwarna merah muda,bergambar baby guffy di bagian depan kiri atas. Tidak bermerk, tidak berukuran, berbahan katun. Celana dalam dalam keadaan kering--
e. Perhiasan : Tidak ada-----------------------------------------------------------------------------------
f. Lain-lain : Jenazah dibungkus oleh pembungkus kain katun berwarna putih-------------------
B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :--------
1. Suhu rektal mayat : Tidak diukur----------------------------------------------------------------------
2. Lebam mayat : Pada leher bagian depan yang hilang dengan penekanan, leher bagian belakang --------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Kaku mayat : Pada rahang bawah dan kelopak mata, masih bisa dilawan-----------------------
4. Pembusukan : Tidak ada--------------------------------------------------------------------------------
5. Lain – lain : Tidak ada----------------------------------------------------------------------------------
C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :-----------------------------------
1. Permukaan Kulit Tubuh :--------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala :---------------------------------------------------------------------------------------------------
Daerah berambut : terdapat sebuah luka lecet pada kepala bagian belakang, bentuk tidak teratur, warna kemerahan, ukuran panjang dua koma lima sentimeter dan lebar dua koma lima sentimeter-----------------------------------------------------------------------------------------
Wajah :--------------------------------------------------------------------------------------------------
- terdapat sebuah luka lecet di dahi sebelah kiri, warna merah kehitaman, berbentuk elips dengan ukuran panjang tiga sentimeter lebar satu koma lima sentimeter-----------
- Terdapat satu buah luka memar di dahi sebelah kiri, bentuk tidak teratur, warna kebiruan dengan ukuran panjang tujuh sentimeter dan lebar enam sentimeter-----------
b. Bahu :-----------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bahu kanan : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------
o Bahu kiri : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------
c. Dada : Ditemukan luka lecet empat belas sentimeter dibawah ketiak bentuk tidak teratur panjang delapan sentimeter lebar tujuh sentimeter didaerah dada tidak ditemukan fraktur----
d. Punggung : Terdapat beberapa luka lecet yang tersebar, dengan bentuk tidak teratur, tepi tidak rata dan berbatas tegas. Ukuran terbesar panjang sepuluh sentimeter, lebar lima sentimeter dan empat belas sentimeter dari garis tengah tubuh dan garis bawah lima sentimeter dan garis atas limabelas sentimeter dari tulang belikat, dan terkecil panjang dua sentimeter dan lebar satu koma lima sentimeter, dan tiga belas sentimeter dari garis tengah tubuh dan delapan sentimeter dari tulang belikat-----------------------------------------------------
e. Perut : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------------
f. Bokong :--------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bokong kanan : Terdapat dua buah luka lecet dengan batas atas enam sentimeter di bawah garis mendatar yang melalui panggul, batas bawah sembilan koma lima sentimeter di bawah garis mendatar melalui panggul, batas kiri empat belas sentimeter di kanan garis tengah tubuh, batas kanan delapan belas koma lima sentimeter di kanan garis tengah tubuh. Ukuran luka empat koma lima sentimeter kali tiga koma lima sentimeter, bentuk tidak teratur, warna kemerahan --------------------------------------------
o Bokong kiri : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------------
g. Dubur :----------------------------------------------------------------------------------------------------
o Lingkaran dubur : Tidak diukur-------------------------------------------------------------------
o Liang dubur : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------
h. Anggota gerak :------------------------------------------------------------------------------------------
o Anggota gerak atas :--------------------------------------------------------------------------------
 Kanan :-------------------------------------------------------------------------------------------
o Ada tato dilengan kanan atas dan pergelangan tangan bertuliskan ”HERI S”-------
o Terdapat beberapa buah luka lecet, bentuk tidak teratur. Pada lengan atas bagian dalam, tepi rata, ,dengan panjang dua puluh sentimeter, lebar lima sentimeter, warna biru kehitaman; luka lecet yang lain bentuk tidak teratur tepi tidak jelas, ukuran empat sentimeter dari siku panjang lima sentimeter lebar tiga sentimeter warna merah kehitaman; luka lecet di punggung tanggan kanan satu sentimeter dibawah pergelangan, bentuk tidak beraturan, batas luka tidak tegas, lebar satu sentimeter panjang dua setengah sentimeter warna merah kehitaman; Luka berbentuk bulat empat sentimeter dibawah pergelangan tangan diameter satu sentimeter ditemukan beberapa luka lecet di bagian punggung jari sepanjang nol koma lima sentimeter berwarna merah kehitaman---------------------------------------
o Jaringan di bawah kuku tampak kebiruan-------------------------------------------------
 Kiri :----------------------------------------------------------------------------------------------
o Luka terbuka di pergelangan tangan, tepi tidak rata dengan panjang dua koma dua sentimeter dan jika dirapatkan panjang luka dua koma tiga sentimeter ,terdapat jembatan jaringan, tebing luka tidak rata yang terdiri dari kult, jaringan ikat, dasar luka terdiri dari otot, warna kemerahan, ukuran terkecil dengan panjang nol koma tiga sentimeter, lebar nol koma tiga sentimeter dengan batas atas lima sentimeter dari siku dan batas bawah lima sentimeter dari siku-----------------------
o Luka lecet pada lengan bawah bagian dalam dengan panjang dua koma lima sentimeter, lebar satu koma lima sentimeter, dan batas atas sepuluh sentimeter dari siku, batas bawah sebelas sentimeter dari siku,bentuk oval, warna kemerahan-------------------------------------------------------------------------------------
o Dua luka lecet pada punggung tangan dengan ukuran masing masing panjang satu koma delapan sentimeter, lebar satu koma empat sentimeter dan panjang satu sentimeter, lebar nol koma lima sentimeter, bentuk oval, keduanya berwarna kemerahan-------------------------------------------------------------------------------------
o Jaringan di bawah kuku tampak kebiruan-------------------------------------------------
o Terdapat luka bekas pencabutan kuku di jempol-----------------------------------------
o Anggota gerak bawah :-----------------------------------------------------------------------------
 Kanan :-------------------------------------------------------------------------------------------
o terdapat beberapa jaringan parut di lutut, paling besar ukuran dua kali satu sentimeter, paling kecil ukuran satu kali nol koma lima sentimeter. Ditemukan sebuah luka lecet di tepi luar lutut, berukuran satu kali satu koma lime sentimeter, berbentuk oval. Ditemukan satu luka lecet di pergelangan kaki sebelah luar, berbentuk bulat, diameter nol koma lima sentimeter. Jaringan di bawah kuku pucat. ------------------------------------------------------------------------------------------
 Kiri :----------------------------------------------------------------------------------------------
o luka lecet pada lutut dengan ukuran satu sentimeter kali satu sentimeter, bentuk tidak teratur, warna kemerahan ------------------------------------------------------------
o Jaringan di bawah kuku tampak pucat-----------------------------------------------------
2. Bagian Tubuh tertentu :----------------------------------------------------------------------------------
a. Mata :-----------------------------------------------------------------------------------------------------
o Alis mata : Berwarna hitam, tipis----------------------------------------------------------------
o Bulu mata : Berwarna hitam lurus---------------------------------------------------------------
o Kelopak mata : kaku ------------------------------------------------------------------------------
o Selaput kelopak mata : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------
o Selaput biji mata : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------
o Selaput bening mata : Jernih---------------------------------------------------------------------
o Pupil mata : Diameter nol koma lima milimeter kanan dan kiri sama----------------------
o Pelangi mata : Berwarna coklat------------------------------------------------------------------
b. Hidung :--------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bentuk hidung : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
o Permukaan kulit hidung : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------
o Lubang Hidung : terdapat cairan berwarna merah berbau khas darah keluar dari lubang hidung kanan dan kiri, saat dimiringkan--------------------------------------------------------
c. Telinga :--------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bentuk telinga : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
o Permukaan daun telinga : terdapat lebam daun telinga sebelah kiri, bentuk tidak teratur dan tidak hilang dengan penekanan----------------------------------------------------
o Lubang telinga : terdapat cairan berwarna merah berbau khas darah keluar dari lubang telinga kanan dan kiri, saat dimiringkan--------------------------------------------------------
d. Mulut :----------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bibir atas : pucat------------------------------------------------------------------------------------
o Bibir bawah : pucat--------------------------------------------------------------------------------
o Selaput lendir mulut : pucat-----------------------------------------------------------------------
o Lidah : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------
o Gigi – geligi :---------------------------------------------------------------------------------------
 Gigi rahang atas : lengkap, seluruh gigi geligi adalah gigi permanent berjumlah enam belas, gigi geraham tiga kanan dan kiri atas----------------------------------------
 Gigi rahang bawah : lengkap, seluruh gigi geligi adalah gigi permanent berjumlah enam belas, gigi geraham tiga kanan dan kiri atas----------------------------------------
o Langit – langit mulut : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------
e. Alat kelamin : Laki-laki--------------------------------------------------------------------------------
o Pelir : Disunat, tidak keluar cairan dari lubang pelir------------------------------------------
o Kantung pelir : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------
o Buah pelir : Teraba dua buah---------------------------------------------------------------------
3. Tulang - Tulang :-------------------------------------------------------------------------------------------
a. Tulang tengkorak : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------
b. Tulang belakang : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------
c. Tulang-tulang dada : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------
d. Tulang-tulang punggung : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------
e. Tulang-tulang panggul : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------
f. Tulang anggota gerak : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------


KESIMPULAN :----------------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka saya simpulkan bahwa jenazah adalah seorang laki-laki , umur kurang lebih dua puluh lima tahun, warna kulit sawo matang, gizi kesan baik. Dari pemeriksaan ditemukan adanya tanda persentuhan dengan benda tumpul berupa luka lecet di daerah belakang kepala, luka memar daerah leher, punggung, tangan kanan dan tangan kiri, tanda-tanda patah dasar tulang tengkorak. Sebab kematian pasti belum dapat ditentukan---------------------------------------------------------------------------------------

PENUTUP:-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter------------------------------------------------------------------




Semarang, 18 Juli 2009
Dokter Yang Memeriksa,



dr Mohamad Fikih
NIP.0810221107