Efusi Pleura dgn Curiga Keganasan

Pembimbing dr.Nurman SpPD (Laksamana kesatu (purn))
RS Mintohardjo Angkatan Laut

BAB I
LAPORAN KASUS

I.IDENTITAS
Nama : Tn. S
Umur : 52 thn
Jenis kelamin : laki-laki
Pekerjaan : TNI AL
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status : Menikah
Tanggal masuk RS: 27/12/2010

II. ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesa pada 10/01/2011 jam 08.00 WIB di bangsal P.Tarempa

Keluhan utama:
sesak napas sejak ± 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.

Keluhan tambahan:
batuk berdahak sejak ± 6 bulan yang lalu, ulu hati terasa sakit, dada sakit dan mual.

Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang ke poli paru RSAL dengan keluhan sesak napas sejak ± 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Sesak napas dirasakan hilang timbul. Pasien mengeluh sesak bertambah jika pasien melakukan aktivitas dan cepat lelah. Karena sesak,pasien lebih enak bila tidur dengan 1 bantal. Sesak tidak berkurang dengan istirahat dan sesaknya juga tidak dipengaruhi oleh keadaan tertentu. Misalnya : udara dingin, debu, bau-bauan yang menyengat atau makanan tertentu. Pasien juga mengeluh dada dan ulu hatinya sering terasa sakit. Sesak napas tidak disertai oleh bunyi mengi dan suaranya tidak serak.
Pasien juga mengeluh batuk-batuk yang dirasakan sejak ± 6 bulan yang lalu. Pasien belum pernah berobat ke dokter sebelumnya. Batuk mengeluarkan dahak berwarna putih, tidak kental, dan tidak ada darah, tidak disertai demam menggigil. Pasien juga mengeluh nafsu makannya berkurang dan berat badan yang menurun 12 Kg dalam waktu 3 bulan. BAB lancar dengan konsistensi lembek, teratur. BAK tidak ada keluhan.
Riwayat penyakit dahulu:
Pasien mengaku tidak pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya. Pasien juga tidak pernah di rawat di rumah sakit sebelumnya.
Riwayat penyakit keluarga:
Anggota keluarga pasien tidak ada keluhan seperti yang dialami pasien sekarang ini.

Riwayat kehidupan pribadi, sosial dan kebiasaan
Pasien mengaku merokok, riwayat merokok sejak muda, selama kurang lebih 40 tahun. Setiap harinya pasien mengkomsumsi ± 2 bungkus rokok. tetapi tidak minum minuman beralkohol. Pasien juga sering tidur larut malam.

III.PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 10/01/2011 pada jam 09.30 WIB di P. Tarempa

Keadaan umum
Kesadaran : compos mentis (GCS=15)
Kesan sakit : sakit sedang
Cara berbaring :: Tidak aktif
Pasien tampak : tenang, tidak menggigil, tidak kejang, sesak, tidak oedem
Habitus : atletikus
Status gizi : BB/TB2 = 61kg/(1,71m)2=20,86 kg/m2
Gizi baik
Kulit : warna kuning langsat, tidak anemis, tidak sianosis, tidak ikterik
Kelembaban cukup, suhu hangat, turgor baik, efluoresensi tidak terlihat

Tanda vital
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi : 80 kali per menit, isi cukup, regular, equal
Pernapasan : 32 kali per menit, simetris kanan dan kiri, tipe abdominothorakal
Suhu : 36,4 OC
Pemeriksaan fisik
KEPALA : bentuk kepala normocephali, tidak ada deformitas, simetris
Rambut warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
MATA :
- Alis : warna hitam, distribusi merata, simetris
- Palpebra : tdak oedem, tidak cekung, tidak exoftalmus atau
enoftalmus, tidak ektropion atau entropion,
tidak ada hordeolum, tidak ada kalazion
- Bulu mata : tidak trikiasis atau distrikiasis
- Tekanan bola mata : normal
- Konjungtiva : tidak anemis, tidak ada injeksi konjungtiva
- Sklera : subikterik, tidak ada pinguekula, tidak ada pterigium, tidak ada bercak bitot
- Lensa : tidak keruh
- Pupil : bulat, tepi rata, isokor
- Refleks cahaya langsung +/+, tak langsung +/+
HIDUNG :
- Bentuk normal, tidak ada deformitas, tidak ada deviasi septum; lubang hidung simetris, tidak keluar secret ataupun darah dari hidung
- Tidak ada deviasi septum, mukosa hidung tidak pucat dan tidak hiperemi, concha tidak hiperemi dan tidak oedem dan tidak hipertrofi, terdapat bekuan secret dalam lubang hidung jumlah sedikit, tidak terdapat darah atau bekuan darah dalam lubang hidung
- Tidak ada nyeri tekan pada sinus frontalis, sinus ethmoidalis, sinus maksilaris dan sinus sfenoidalis
MULUT
- Bibir : tidak ada deformitas, warna tidak pucat dan tidak sianosis,
tidak tampak kering, pecah-pecah, sariawan, keilitis dan keilosis
- Gigi : ada karies M2 bawah kanan.
- Gusi : warna merah muda, tidak hiperemi
- Lidah : bentuk normal, tidak ada deformitas, tidak ada deviasi, simetris,
tidak tremor, bersih, pinggir lidah tidak hiperemi,
papil lidah tidak kasar dan tidak atrofi
- Palatum : tidak ada cleft, tidak ada benjolan, tidak ada tumor
- Uvula : letak di tengah, tidak hiperemi, tidak membesar
- Tonsil : T1/T1 tenang, tidak membesar, tidak hiperemi
- Faring : tidak hiperemi
- Produksi saliva cukup
TELINGA
- Bentuk normal, tidak ada deformitas, simetris, tidak ada benjolan atau tophi atau oedem
- Tidak ada nyeri tekan tragus, nyeri tekan mastoid, nyeri tarik aurikuler, tidak teraba benjolan
- Serumen sedikit, membran timpani intak
LEHER
- Bentuk normal, tidak ada deformitas, tidak ada deviasi, tidak tampak benjolan, tidak tampak efluoresensi
- Trakea lurus ditengah; kelenjar tiroid tidak membesar; KGB tidak teraba membesar dan tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan; tidak ada kaku kuduk, JVP ↑
TORAKS
- INSPEKSI : bentuk dada simetris saat statis dan dinamis; gerak pernapasan simetris kanan dan kiri, tidak ada retraksi sela iga; iktus kordis tidak terlihat; tidak terlihat benjolan, tidak tampak spider nevi, pelebaran atau penojolan vena kulit, tidak tampak efluoresensi; buah dada letaknya simetris, pada papila mammae tidak tampak keluar sekret, tidak tampak benjolan, tidak tampak pengerutan kulit, tidak ada ginekomastia
- PALPASI : gerak nafas simetris, VF kanan menghilang; ictus cordis tidak teraba; suhu hangat, kelembaban cukup, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
- PERKUSI : redup sampai pekak di paru kanan
Hemitoraks kanan : batas paru-hepar : sulit dinilai
Batas kanan jantung : sulit dinilai
Hemitoraks kiri : batas paru lambung : ICS 6 garis axilaris anterior
Batas kiri jantung : ICS 5 1cm medial dari garis midclavikular kiri
Batas atas jantung : ICS 3 garis sternalis kiri
- AUSKULTASI
Paru : SD vesikuler melemah di paru kanan.Rh(-/-),Wh (-/-)
Jantung: BJ I-II regular, tidak ada murmur, tidak ada gallop

ABDOMEN
- INSPEKSI : bentuk abdomen simetris, datar saat statis dan dinamis; gerak nafas simetris tidak ada bagian yang tertinggal dan tipe pernapasan abdominothorakal; warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak tampak efluoresensi; tidak tampak gerakan peristaltic; tidak tampak pelebaran vena, tidak tampak roseola spot atau caput medusa; tidak terlihat smiling umbilicus
- PALPASI : teraba supel, tidak teraba benjolan, tidak ada defans muscular, ada nyeri tekan dan nyeri lepas, tidak ada undulasi; hepar sulit dinilai; lien dbn, ballotemen (-)
- PERKUSI : timpani di seluruh lapang abdomen, ada nyeri tekan, tidak ada shifting dullness
- AUSKULTASI : bising usus meningkat



PUNGGUNG
- INSPEKSI : vertebra lurus ditengah, tidak ada lordosis, kifosis, skoliosis, gibbus; bentuk thoraks simetris, pada gerak nafas tidak ada bagian yang tertinggal; tidak tampak benjolan, tidak tampak efloresensi kulit
- PALPASI : gerak nafas simetris, VF kanan menghilang; tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan
- PERKUSI : redup sampai pekak di paru kanan, tidak ada nyeri costovertebra; batas bawah paru kanan sulit dinilai, batas bawah paru kiri setinggi thorakal 11
- AUSKULTASI : SD vesikuler melemah di paru kanan.Rh(-/-),Wh(-/-)

EKSTREMITAS
- ATAS :
INSPEKSI: tidak eritem, tidak terlihat efluoresensi kulit, tidak tremor
PALPASI: tidak teraba oedem, reflex fisiologis +/+, reflex patologis -/-
- BAWAH :
INSPEKSI: tidak eritem, tidak terlihat efluoresensi kulit, tidak tremor
PALPASI: tidak teraba oedem, reflex fisiologis +/+, reflex patologis -/-

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
28-12-10 30-12-10 02-01-11 04-10-10 09-10-10 Normal
Leukosit 13.500 12.600 12.800 14.900 13.100 5 ribu-10 ribu / uL
Eritrosit 5,05 5,08 5,58 5,48 5,65 4,5-5,5 juta/mm3
Hemoglobin 9,9 9,2 8,9 9,7 10,3 14-18 g/dL
Hematokrit 32 31 35 34 32 43-51 %
Trombosit 306.000 565.000↓ 686.000 712.000 670.000 150-400 ribu/mm3

Kimia darah (09-01-11)
09-01-11 Nilai normal
SGOT 80 ↑ < 35 u/L
SGPT 98 ↑ < 41 u/L
Ureum 32 17-43 mg/dL
Kreatinin 1,1 0,9-1,3 mg/dL





V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan thorax AP
Thorax AP : Jntung tidak membesar
Bercak-bercak kesuraman parakardial kanan
Perselubungan hemithorak kanan sinus, diafragma kanan tak tampak.
Kesan : efusi pleura kanan

Pemeriksaan USG abdomen
Kesan: Hepatomegali dengan cholelitiasis 0,5 cm

FOLLOW UP

10/01/2011 11/01/2011 12/01/2011
S Lemas, batuk sesekali, sesak, nyeri seluruh perut, makan-minum turun Lemas, sesak >> Lemas, sesak ber<<
O TD:130/80mmHg
N: 84x/menit
S:36oC Rr:28x/menit TD:140/90mmHg
N: 84x/menit
S:36oC Rr:32x/menit
CairanPleura:serohemorragic
Jumlah leukosit 1800
Rivalta +
Hit.jenis PMN: 40, MN: 60
Protein = 5100
Glukosa =104
LDH = 2011 TD:140/90mmHg
N: 80x/menit
S:36oC Rr:24x/menit
A Anemia ringan
Obs.dispneu ec. Efusi pleura dekstra Anemia ringan
Efusi pleura post pungsi H1 ec.susp.ca paru Anemia ringan
Efusi pleura post pungsi HII ec.susp.ca paru
P IVFD RL 20tpm
Ranitidin 2x1
Curcuma 3x1
Asam Folat 3x1
Vit B12 3x1
Levofloxacin 1x 500mg
Ambroxol 3x1
Pungsi pleura 02 2Liter
IVFD RL 20tpm
Ranitidin 2x1
Curcuma 3x1
Asam Folat 3x1
Vit B12 3x1
Levofloxacin1x500mg
Ambroxol 3x1
Rencana Ct-scan thorak
IVFD RL 20tpm
Ranitidin 2x1
Curcuma 3x1
Asam Folat 3x1
Vit B12 3x1
Levofloxacin1x500mg
Ambroxol 3x1


VI. RINGKASAN
Telah di periksa pasien pria, usia 52 tahun, dengan keluhan sesak napas dan nyeri perut seperti melilit, nyeri perut dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. ada batuk berdahak, tidak ada demam,tidak ada muntah, dan tidak diare. Terdapat mual, bak dan bab tidak ada keluhan. Pasien sulit untuk makan karena merasa mual. Sesak dirasakan kadang saat pasien berbaring atau melakukan pekerjaan sedang. Sesak mulai timbul sejak beberapa tahun yang lalu.Riwayat pengobatan lama tidak ada.riwayat perokok berat.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan terdapat, berat badan menurun, respirasi rate 32x/menit, konjungtiva anemis, gigi ada karies, perkusi redup sampai pekak di paru kanan, auskultasi SD vesikuler melemah di paru kanan, bising usus meningkat.
Dari pemeriksaan penunjang didapatkan Hb menurun, leukosit meningkat, SGOT meningkat, SGPT meningkat, pemeriksaan foto thorax: efusi pleura dekstra. Cairan Pleura: serohemorragic

VII. DAFTAR MASALAH
1. Sesak
2. Batuk berdahak
3. Riwayat perokok berat sejak 40tahun yang lalu
4. Berar badan turun (61kg)
5. Nyeri ulu hati, mual, tetapi tidak muntah
6. Konjungtiva anemis
7. Gigi ada karies
8. Bising usus meningkat
9. Leukosit meningkat, trombosit meningkat
10. SGOT, SGPT meningkat
11. perkusi redup di paru kanan, auskultasi SD vesikuler melemah di paru kanan.
12. pemeriksaan foto thorax: efusi pleura dekstra.
13. Cairah pleura berwarna merah





VIII. PENGKAJIAN / ASESSMENT
1. Sesak dikarenakan timbunan cairan dirongga pleura. Cairan dirongga pleura dapat menyebabkan sesak napas, makin banyak cairan makin jelas sesaknya, makin cepat terbentuknya cairan makin cepat dan jelas pula timbulnya keluhan.1
2. Batuk berdahak, pada fase awal kebanyakan kanker paru tidak menunjukkan gejala-gejala klinis. Bila sudah menampakkan gejala berarti pasien sudah dalam stadium lanjut salah satunya batuk baru atau batuk lebih hebat pada batuk kronis.
Batuk adalah mekanisme pertahanan tubuh yang berguna untuk membersihkan saluran trakeobronkial. Batuk yang tidak efektif dapat menimbulkan berbagai efek yang tidak menguntungkan berupa penumpukan secret yang berlebihan, atelektasis, gangguan pertukaran gas dan lain-lain. Batuk yang tidak efektif mungkin terjadi karena gangguan di saraf aferen, pusat batuk atau di saraf eferen yang ada.
Batuk yang berlebihan akan terasa mengganggu. Penyebab batuk juga amat beragam, mulai dari kebiasaan merokok sampai pada berbagai penyakit baik di paru maupun di luar paru. Keluhan batuk juga dapat menimbulkan berbagai komplikasi mulai dari yang ringan sampai yang berat 6
3. Riwayat perokok berat sejak 40tahun yang lalu, rokok selain sebagai inisiator juga merupakan promotor dan progresor, dan rokok diketahui sangat berkaitan (terbesar) dengan terjadinya kanker paru.3
4. Berat badan turun (61kg) ini menunjukan ada tanda-tanda keganasan karena berat pasien turun 12Kg dalam jangka waktu 3bulan.3
5. Nyeri ulu hati, mual, tetapi tidak muntah. Gejala klinik yang khas dari GERD adalah timbulnya rasa nyeri / rasa tidak enak diulu hati atau epigastrium . GERD dapat juga menimbulkan manisfestasi gejala diluar esophagus yang atipik serta bervariasi mulai dari nyeri dada non cardiac (Non cardiac Chest pain /NCCP), suara serak, laryngitis, batuk karena aspirasi sampai terjadinya brokiektasis atau asma Sementara itu, beberapa penyakit paru dapat menjadi factor predisposisi terjadi GERD yaitu yang dapat menimbulkan perubahan anatomis didaerah gastroesofageal high pressures zone akibat penggunaan obat-obat yang menurunkan tonus LES (teofilin) 5
6. Konjungtiva anemis menunjukan pasien anemis. Perlu dilakukan cek Hb, pada pemeriksaan lab Hb pasien 10,4 g/dL menunjukan anemia ringan. Hasil pemeriksaan ini menimbulkan kesan anemia mikrositik hipokromik dengan diagnosa banding anemia defisiensi besi dan anemia akibat penyakit kronis. Prevalensi anemia defisiensi besi lebih tinggi (paling sering ditemukan di dunia) sehingga diagnosa lebih mengarah pada anemia jenis ini. Untuk memastikan diagnosa, dilakukan evaluasi laboratorium status besi, dan didapatkan MCV, MCH, MCHC, dan serum iron yang menurun serta TIBC yang meningkat. Kemudian setelah penatalaksanaan dengan sulfas ferosus, pada laboratorium post transfusi didapatkan peningkatan kadar hemoglobin lebih dari 2 gr/dl. Hasil pemeriksaan ini merupakan parameter atau kriteria diagnosis pada anemia defisiensi besi.7
7. Gigi ada karies merupakan masalah pasien yang tidak ada hubungannya dengan infeksi virus dengue. Hal ini bisa saja terjadi dikarenakan pasien kurang memperhatikan kebersihan mulutnya. Oleh karena itu sebaiknya ditangani oleh dokter gigi supaya tidak menjadi fokal infeksi yang dapat menimbulkan penyakit lainnya seperti abses mandibula.
8. Bising usus meningkat karena perut pasien kosong belum makan sejak seminggu selama di RSAL. Pesien terpasang infus RL 20tpm sebagai intake nutrisi.
9. Leukosit meningkat merupakan tanda terjadinya infeksi atau radang akut. Leukosit yang meningkat menunjukkan adanya infeksi (bisa infeksi virus ataupun bakteri), Tetapi tidak bisa menunjukkan penyebab pasti infeksinya. Bila ingin mencari tahu penyebab infeksinya makan harus diperiksa sampel sesuai dengan gejala yang ditimbulkan. Sebelum memutuskan untuk melakukan pemeriksaan darah ada baiknya disingkirkan dulu infeksi penyebab lainnya.8
10. SGOT, SGPT meningkat. SGOT-SGPT merupakan dua enzim transaminase yang dihasilkan terutama oleh sel-sel hati. Bila sel-sel liver rusak, misalnya pada kasus hepatitis atau sirosis, biasanya kadar kedua enzim ini meningkat. Makanya, lewat hasil tes laboratorium, keduanya dianggap memberi gambaran adanya gangguan pada hati.
Karena faal hati dalam tubuh mempunyai multifungsi maka tes faal hatipun beraneka ragam sesuai dengan apa yang hendak kita nilai. Untuk fungsi sintesis seperti protein, zat pembekuan darah dan lemak biasanya diperiksa albumin, masa protrombin dan cholesterol. Fungsi ekskresi/transportasi, diperiksa bilirubin, alkali fosfatase. ∂-GT. Kerusakan sel hati atau jaringan hati, diperiksa SGOT(AST), SGPT(ALT). Adanya pertumbuhan sel hati yang muda (karsinoma sel hati), alfa feto protein. Kontak dengan virus hepatitis B yaitu; HBsAg, AntiHBs, HBeAg, anti HBe, Anti HBc, HBVDNA, dan virus hepatitis C yaitu; anti HCV, HCV RNA, genotype HCV. 9
Secara umum ada 2 macam gangguan faal hati.9
1. Peradangan umum atau peradangan khusus di hati yang menimbulkan kerusakan jaringan atau sel hati.
2. Adanya sumbatan saluran empedu.
11. perkusi pekak sampai redup di paru kanan, auskultasi SD vesikuler melemah di paru kanan dikarenakan pasien terjadi efusi pleura sebelah kanan, cairan dirongga pleura selain menyebabkan sesak juga menyebabkan kemampuan fisik menurun pada pemeriksaan fifik didapatkan perkusi pekak sampai redup, fremitus vocal menurun atau menghilang dan bising nafas juga akan menurun atau menghilang. Pemeriksaan fifik ini sangat terbantu oleh pemeriksaan radiologi.2
12. pemeriksaan foto thorax: efusi pleura dekstra. Pemeriksaan radiologi yang memperlihatkan jelas sinus frenikostalis yang hilang dan gambaran batas cairan yang melengkung.
- Ro thorax : Foto dada posterior-anterior (PA) dan lateral adalah pemeriksaan awal sederhana yang dapat mendeteksi adanya kanker paru. Pada kanker paru benigna/sinak lesinya radio opaque berbentuk bulat konsentrasis, solid, dan adanya klasifikassi yang jelas pada kanker paru maligna/ganas lesi radio opaque bentuk tidak beraturan, dengan diameter bervariasi, batas tidak tegas.1,2
13. Cairah pleura berwarna merah, tampilan cairan efusi pleura berwarna merah yaitu cuiriga keganasan, trauma, tuberculosis, infark paru. Sehingga kita perlu pemeriksaan anjuran berupa Ct-Scan atau bronkoskopi atau sputum sitologi. Pada infeksi biakan cairan positif dan umumnya menentukan diagnosis, demikian juga pemeriksaan sitologi biasanya positif pada kanker primer atau sekunder. Dan cairan efusi perlu diperiksa untuk menentukan berat jenis, kadar gula dan gambaran sitologinya.2,10

IX. PENGELOLAAN
A. Non Farmakologis
- O2 2L Pasien sesak (k/p)
- Bed rest total
- WSD atau aspirasi cairan pleura berulang untuk mengatasi sesak akibat timbunan cairan di rongga pleura
B. Farmakologis
1. IVFD RL 20tpm
2. Donperidone
• Untuk pengobatan gejala dispepsia fungsional
• KI : Penderita hipersensitif terhadap domperidone, Penderita dengan prolaktinoma tumor hipofise yang mengeluarkan prolaktin.
• Dosis Dewasa dan usia lanjut : 10-20 mg, 3 kali sehari dan jika perlu 10–20 mg, sekali sebelum tidur malam tergantung respon klinik. Pengobatan jangan melebihi 12 minggu.
• ES: Mulut kering, sakit kepala, diare, ruam kulit, rasa haus, cemas dan gatal.
• Interaksi obat :
• Pemberian antasida secara bersamaan dapat menurunkan bioavailabilitas domperidone.
• Efek bioavailabilitas dapat bertambah dari 13% menjadi 23% bila diminum 1½ jam setelah makan.
3. Curcuma 3x1
Kita semua mengetahui bahwa obat kanker adalah untuk mengobati penderita kanker. Bukan untuk orang sehat. Curcuma mangga bukanlah obat, tetapi bahan alami yang berkhasiat untuk menghambat laju pengembangbiakan sel kanker, sekaligus bermanfaat untuk mencegah kerusakan gen – salah satu penyebab timbulnya kanker.
Sifat dari kandungan Curcuma mangga, yaitu RIP adalah menghambat laju pengembangbiakan sel kanker, sehingga efek terapinya bersifat tidak langsung yaitu menunggu matinya sel kanker itu sendiri.



4. Asam Folat 3x1
Asam folat adalah vitamin yang larut air. Vitamin B9 sangat penting untuk berbagai fungsi tubuh mulai dari sintesis nukleotid ke remetilasi homocysteine. Vitamin ini terutama penting pada period pembelahan dan pertumbuhan sel. Anak-anak dan orang dewasa memerlukan Asam Folat untuk memproduksi sel darah merah dan mencegah anemia. Folat dan asam folat mendapatkan namanya dari kata latin folium (daun)
5. Levofloxacin 1x 500mg
Levofloksasin memiliki spektrum antibakteri yang luas. Levofloksasin aktif terhadap bakteri gram positif dan negatif, termasuk bakteri anaerob. Selain itu, levofloksasin juga memperlihatkan aktivitas antibakteri terhadap Chlamydia pneumonia dan Mycoplasma pneumonia. Levofloksasin seringkali bersifat bakterisidal pada kadar yang sama dengan atau sedikit lebih tinggi dari kadar hambat minimal. Mekanisme kerja levofloksasin yang utama adalah melalui penghambatan DNA gyrase bakteri (DNA topoisomerase II), sehingga terjadi penghambatan replikasi dan transkripsi DNA.
Mekanisme kerja dari Levofloxacin adalah melalui penghambatan topoisomerase type II DNA gyrase, yang menghasilkan penghambatan replikasi dan transkripsi DNA bakteri. Levofloxacin didistribusikan ke seluruh tubuh dalam konsentrasi yang tinggi dan berpenetrasi ke dalam jaringan paru-paru dengan baik. Konsentrasi dalam jaringan paru-paru biasanya lebih tinggi 2-5 kali dari konsentrasi dalam plasma, dan berkisar antara 2,4 sampai 11,3 µg/g selama 24 jam setelah pemberian tunggal dosis oral 500 mg.
6. Ambroxol 3x1
• Indikasi: Penyakit saluran napas akut dan kronis yang disertai sekresi bronkial yang abnormal, khususnya pada eksaserbasi dan bronkitis kronis, bronkitis asmatik, asma bronkial.
• Ambroxol, yang berefek mukokinetik dan sekretolitik, dapat mengeluarkan lendir yang kental dan lengket dari saluran pernafasan dan mengurangi staknasi cairan sekresi. Pengeluaran lendir dipermudah sehingga melegakan pernafasan. Sekresi lendir menjadi normal kembali selama pengobatan dengan Ambril. Baik batuk maupun volume dahak dapat berkurang secara bermakna. Dengan demikian cairan sekresi yang berupa selaput pada permukaan mukosa saluran pernafasan dapat melaksanakan fungsi proteksi secara normal kembali. Penggunaan jangka panjang dimungkinkan karena preparat ini mempunyai toleransi yang baik.
• Dosis Dewasa dan anak-anak diatas 12 tahun tablet 3 kali sehari.
Anak-anak antara 5-12 tahun 1/2 tablet 3 kali sehari.


X. RENCANA PEMERIKSAAN SELANJUTNYA
- Konsul gigi dan mulut
- CT Scan Thorak

XI. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad malam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam













DAFTAR PUSTAKA
1. Danusantoso, Halim. Efusi Pleura. Buku saku ilmu penyakit paru, Penerbit hipokrates. 1999: hal. 262-274
2. Halim, Hadi. Penyakit-penyakit Pleura. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi IV, Pusat Penerbitan Dep. Ilmu Penyakit Dalam, Fak. Kedokteran Univ. Indonesia.2006: hal. 1056-1058
3. Kisworo, Bambang. Efusi Pleura Keganasan. http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/15EfusiPleura99.pdf/15EfusiPleura99.html, diakses tanggal 11 januari 2011.
4. Efusi pleura. http://medicastore.com/index.php?mod=penyakit&id=147, diakses tanggal 11 Januari 2011
5. Anonim, waspada nyeri ulu hati dalam: http://medic-fighting.blogspot.com/2008/02/nyeri-ulu-hati-tak-sembuh-waspadai.html diakses 15 Januari 2011.
6. Anonym, patofisiologi batuk dalam http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/05PatofisiologiBatuk084.pdf/05PatofisiologiBatuk084.html diakses tanggal 15 januari 2011.
7. Anonim, anemia defisiensi besi dalam: http://doctoryamod.blog.uns.ac.id/2010/04/15/anemia-defisiensi-bes/ diakses 15 Januari 2011)
8. Anonim, tentang leukosit dalam http://cyberwoman.cbn.net.id/cbprtl/cyberwoman/detail.aspx?x=Child+Consultation&y=cyberwoman|0|0|62|2793 diakses 15 Januari 2011.
9. Anonim, Gangguan Faal (Fungsi) Hati Yang Sering Ditanyakan Oleh Penderita dalam http://www.medistra.com/index.php?option=com_content&view=article&id=106 diakses 14 Januari 2011.
10. Aru W Sudoyo, dkk. Kanker Paru dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III edisi V, Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Hal 2254-2262.