Case Cholelitiasis RS AL

BAB I
LAPORAN KASUS

I.IDENTITAS
Nama : Tn. S
Umur :
Jenis kelamin : laki-laki
Pekerjaan :
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status : Menikah
Tanggal masuk RS:

II. ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesa pada xxx jam xx WIB di bangsal P.Tampera

Keluhan utama:
Nyeri ulu hati

Keluhan tambahan:
Mual, muntah, Badan terasa lemas, dan demam.

Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati disertai mual dan muntah sejak 2 minggu terakhir. Badan terasa lemas,melayang setiap kali berdiri, sering demam. Nafsu makan menurun, BAK dan BAB tak ada keluhan.

Riwayat penyakit dahulu:
Riwayat penyakit kuning sebelumnya dibenarkan, dan pasien pernah diopname selama 1 minggu di RS.
- Riwayat Maag sebelumnya dibenarkan.
- Riwayat Penyakit Jantung sebelumnya disangkal.
- Riwayat Hipertensi sebelumnya disangkal.
- Riwayat Diabetes Melitus sebelumnya disangkal.
- Riwayat Ginjal sebelumnya disangkal.
Riwayat kehidupan pribadi, sosial dan kebiasaan
Pasien mengaku merokok, tetapi tidak minum minuman beralkohol. Pasien juga sering tidur larut malam.
Riwayat penyakit keluarga:
Riwayat penyakit kuning dalam keluarga disangkal.
- Riwayat Hipertensi dalam keluarga disangkal.
- Riwayat Diabetes Melitus dalam keluarga disangkal.
- Riwayat Penyakit Jantung dalam keluarga disangkal.

III.PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal pada jam WIB di P. Tarempa
Keadaan umum
Kesadaran : compos mentis (GCS=15)
Kesan sakit : sakit sedang
Cara berbaring : aktif
Pasien tampak : tenang, tidak menggigil, tidak kejang, tidak sesak, tidak oedem
Habitus : atletikus
Status gizi : BB/TB2 =
Gizi baik
Kulit : warna sawo matang, tidak anemis, tidak sianosis, ikterik
Kelembaban cukup, suhu hangat, turgor baik, efluoresensi tidak terlihat
Pasien kooperatif, saya nilai status mentalnya baik

Tanda vital
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi : 80 kali per menit, isi cukup, regular, equal
Pernapasan : 18 kali per menit, simetris kanan dan kiri, tipe abdominothorakal
Suhu : 37 OC
Pemeriksaan fisik
KEPALA : bentuk kepala normocephali, tidak ada deformitas, simetris
Rambut warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

MATA :
- Alis : warna hitam, distribusi merata, simetris
- Palpebra : tdak oedem, tidak cekung, tidak exoftalmus atau
enoftalmus, tidak ektropion atau entropion,
tidak ada hordeolum, tidak ada kalazion
- Bulu mata : tidak trikiasis atau distrikiasis
- Tekanan bola mata : normal
- Konjungtiva : anemis, tidak ada injeksi konjungtiva
- Sklera : ikterik, tidak ada pinguekula, tidak ada pterigium,
tidak ada bercak bitot
- Lensa : tidak keruh
- Pupil : bulat, tepi rata, isokor
- Refleks cahaya langsung +/+, tak langsung +/+
-
HIDUNG :
- Bentuk normal, tidak ada deformitas, tidak ada deviasi septum; lubang hidung simetris, tidak keluar secret ataupun darah dari hidung
- Tidak ada deviasi septum, mukosa hidung tidak pucat dan tidak hiperemi, concha tidak hiperemi dan tidak oedem dan tidak hipertrofi, terdapat bekuan secret dalam lubang hidung jumlah sedikit, tidak terdapat darah atau bekuan darah dalam lubang hidung
- Tidak ada nyeri tekan pada sinus frontalis, sinus ethmoidalis, sinus maksilaris dan sinus sfenoidalis
MULUT
- Bibir : tidak ada deformitas, warna tidak pucat dan tidak sianosis,
tidak tampak kering, pecah-pecah, sariawan, keilitis dan keilosis
- Gigi : ada karies , ada kalkulus
- Gusi : warna merah muda, tidak hiperemi
- Lidah : bentuk normal, tidak ada deformitas, tidak ada deviasi, simetris,
tidak tremor, bersih, pinggir lidah tidak hiperemi,
papil lidah tidak kasar dan tidak atrofi
- Mukosa pipi : tidak ada sariawan
- Palatum : tidak ada cleft, tidak ada benjolan, tidak ada tumor
- Uvula : letak di tengah, tidak hiperemi, tidak membesar
- Tonsil : T1/T1 tenang, tidak membesar, tidak hiperemi
- Faring : hiperemi
- Produksi saliva cukup

TELINGA
- Bentuk normal, tidak ada deformitas, simetris, tidak ada benjolan atau tophi atau oedem
- Tidak ada nyeri tekan tragus, nyeri tekan mastoid, nyeri tarik aurikuler, tidak teraba benjolan
- Serumen sedikit, membran timpani perforasi
LEHER
- Inspeksi: Bentuk normal, deformitas,ada deviasi, tampak benjolan, tidak tampak efluoresensi
- Palpasi: (periksa dari belakang)
- Trakea lurus ditengah; kelenjar tiroid tidak membesar; KGB kanan teraba membesar dan ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan; tidak ada kaku kuduk, JVP 5+1,5 cm H2O

TORAKS
- INSPEKSI : bentuk dada simetris saat statis dan dinamis; gerak pernapasan simetris kanan dan kiri, tidak ada retraksi sela iga; iktus kordis tidak terlihat; tidak terlihat benjolan, tidak tampak spider nevi, pelebaran atau penojolan vena kulit, tidak tampak efluoresensi; buah dada letaknya simetris, pada papila mammae tidak tampak keluar sekret, tidak tampak benjolan, tidak tampak pengerutan kulit, tidak ada ginekomastia
- PALPASI : gerak nafas simetris, fokal fremitus teraba sama keras kiri dan kanan; ictus cordis tidak teraba; suhu hangat, kelembaban cukup, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
- PERKUSI : kedua hemitoraks berbunyi sonor, tidak ada nyeri ketuk
Hemitoraks kanan : batas paru-hepar : ICS 4 garis midclavikular kanan
Batas kanan jantung : ICS 3-4-5 garis sternalis kanan/ midsternalis
Hemitoraks kiri : batas paru lambung : ICS 6 garis axilaris sin.anterior
Batas kiri jantung : ICS 5 1cm medial dari garis midclavikular kiri
Batas atas jantung : ICS 3 garis sternalis kiri
- AUSKULTASI
Paru : suara nafas vesikuler, rhonchi -/-, wheezing -/-, krepitasi -/-
Jantung : BJ I-II regular, tidak ada murmur, tidak ada gallop
ABDOMEN
- INSPEKSI : bentuk abdomen simetris, datar saat statis dan dinamis; gerak nafas simetris tidak ada bagian yang tertinggal dan tipe pernapasan abdominothorakal; warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak tampak efluoresensi; tidak tampak gerakan peristaltic; tidak tampak pelebaran vena, tidak tampak roseola spot atau caput medusa; tidak terlihat smiling umbilicus
- AUSKULTASI : bising usus meningkat
- PALPASI : teraba supel, tidak teraba benjolan, tidak ada defans muscular, tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas, tidak ada undulasi; hepar teraba membesar 2 jari di bawah arkus costae dan 4 jari di atas umbilikustepi tumpul, konsistensi kenyal, permukaan rata, nyeri tekan tidak ada; lien teraba membesar di schuffner 1, konsistensi kenyal; ballotemen (-)
- PERKUSI : timpani di seluruh lapang abdomen, tidak ada nyeri tekan, tidak ada shifting dullness
PUNGGUNG
- INSPEKSI : vertebra lurus ditengah, tidak ada lordosis, kifosis, skoliosis, gibbus; bentuk thoraks simetris, pada gerak nafas tidak ada bagian yang tertinggal; tidak tampak benjolan, tidak tampak efloresensi kulit
- PALPASI : gerak nafas simetris, fokal fremitus teraba sama keras kanan dan kiri; tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan
- PERKUSI : sonor simetris di kedua hemithoraks, tidak ada nyeri costovertebra; batas bawah paru kanan setinggi thorakal 10, batas bawah paru kiri setinggi thorakal 11
- AUSKULTASI : suara nafas vesikuler, simetris, rhonki -/-, wheezing -/-


EKSTREMITAS
- ATAS :
INSPEKSI : tidak eritem, tidak terlihat efluoresensi kulit, tidak tremor
PALPASI : tidak teraba oedem, reflex fisiologis +/+, reflex patologis -/-
- BAWAH :
INSPEKSI : tidak eritem, tidak terlihat efluoresensi kulit, tidak tremor
PALPASI : tidak teraba oedem, reflex fisiologis +/+, reflex patologis -/-



Tinjauan PUSTAKA
CHOLELITHIASIS
A.Definisi
Batu empedu merupakan timbunan kristal yang terdiri dari beberapa unsur yang membentuk suatu material, berada di dalam kandung empedu atau di dalam saluran empedu. Kolelithiasis adalah pembentukan batu di dalam kandung empedu. Sedangkan batu di dalam saluran empedu disebut koledokolithiasis. Kandung empedu adalah sebuah kantong berbentuk buah pir yang terletak di permukaan bawah (fasies viseralis) hepar. Kandung empedu berfungsi menampung empedu sebanyak30-50ml yang dihasilkan oleh sel-sel hati, menyimpan dan memekatkan empedu dengan cara mengabsorbsi air. Empedu terdiri dari air, kolesterol, lemak, garam empedu, protein, dan bilirubin (pigmen empedu).
B.Klasifikasi Batu Empedu
1. Batu Kolesterol
Sekitar 80% batu empedu adalah batu kolesterol yang biasanya berwarna kehijauan. Ada 3 faktor penting yang berperan dalam patogenesis batu kolesterol, yaitu
• Hipersaturasi kolestrol dalamkandung empedu
• Percepatanterjadinya kristalisasi kolesterol
• Gagguan motilitas kandung empedu dan usus.

2. Batu kalsium bilirubinat (pigmen coklat)
Batu pigmen coklat terbentuk akibat adanya faktor stasis dan infeksi saluran empedu. Stasis dapat disebabkan oleh adanya disfungsi spincter oddi, striktur, operasi bilier, dan parasit. Bila terjadi infeksi saluran empedu, khususnya E.coli, maka kadar enzim β-glukoronidase yang berasal dari bakteri akan dihidrolisis menjadi bilirubin bebas dan asam glukoronat. Kalsium mengikat bilirubin menjadi kalsium bilirubinat yang tak larut. Umumnya batu pigmen coklat terbentuk disaluran empedu yang terinfeksi.
3.batu pigmen hitam
Batu dengan pigmen hitam banyak ditemukan pada pasien hemolisis kronik, dan sirosis hati. Batu pigmen ini terutama terdiri dari derivate polymerized bilirubin. Patogenesis terbentuknya batu pigmen ini belum jelas. Umumnya batu pigmen hitam ini terbentuk dalam kandung empedu dengan empedu yang steril.
C.Manifestasi Klinik
Penderita batu kandung empedu baru memberi keluhan jika batu tersebut bermigrasi dan menyumbat duktus sistikus dan duktus koledokus, sehingga gambaran klinisnya bervariasi dari yang tanpa gejala(asimtomatis), ringan sampai berat karena adanya komplikasi. Gejala yang biasanya dirasakan oleh penderita berupa perasaan penuh di epigastrium, nyeri perut kanan atas,atau dapat pula kolik bilier disertai demam dan ikterus.
D.Diagnosis
1.Anamnesis
Setengah sampai duapertiga penderita kolelithiasis adalah asimtomatik. Keluhan yang mungkin timbul adalah dyspepsia yang kadang disertai intoleran terhadap makanan yang berlemak. Pada yang simtomatis keluhan utama berupa nyeri di daerah epigastrium, kuadaran kanan atas atau perikondrium. Rasa nyeri lainnya adalah kolik bilier yang mungkin berlangsung lebih dari 15menit,dan kadang baru menghilang beberapa jam kemudian. Penyebaran nyeri pada punggung bagian tengah, skapula atau ke puncak bahu, disertai mual dan muntah. Lebih kurang seperempat penderita melaporkan bahwa nyeri berkurang setelah menggunakan antasida. Jika terjadi kolelithiasis, keluhan nyeri menetap dan bertambah pada waktu menarik napas dalam.
2.PemeriksaanFisik
Apabila ditemukan kelainan,biasanya berhubungan dengan komplikasi, seperti kolesistitis akut dengan peritonitis lokal atau umum, hidrops kandung empedu, empiema kandung empedu, atau pankreatitis. Pada pemeriksaan ditemukan nyeri tekan dengan punctum maksimum di daerah letak anatomis kandung empedu. Tanda murphy positif apabila nyeri tekan bertambah sewaktu penderita menarik napas panjang karena kandung empedu yang meradang tersentuh ujung jari tangan pemeriksa dan pasien berhenti menarik napas.

3.Pemeriksaan Penunjang
a.Pemeriksaan Laboratorium
Batu kandung empedu yang asimtomatik umumnya tidak menunjukkan kelainan pada pemeriksaan laboratorium. Apabila terjadi peradangan akut dapat terjadi leukositosis, biasanya akan diikuti kenaikan ringan bilirubin serum akibat penekanan duktus koledokus oleh batu. Kadar bilirubin serum yang yang tinggi mungkin disebabkan oleh batu di dalam duktus koledokus. Kadar fosfatase alkali serum dan mungkin kadar amylase serum biasanya meningkat sedang setiap kali terjadi serangan akut.
b. Pemeriksaan Radiologis
• Foto polos abdomen
Foto polos abdomen biasanya tidak memberikan gambaran yang khas karena hanya sekitar 10-15% batu kandung empedu yang bersifat radioopak. Kadang kandung empedu yang mengandung empedu berkalsium tinggi dapat dilihat dengan foto polos abdomen. Pada peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar atau hidrops, kandung empedu kadang terlihat sebagai massa jaringan lunak dikuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar, di fleksura hepatica.
• Ultrasonografi
Ultrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi untuk mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intrahepatik maupun ekstrahepatik. Dengan USG juga dapat dilihat dinding kandung empedu yang menebal karena fibrosis atau udem yang diakibatkan oleh peradangan maupun sebab lain. Batu yang terdapat pada duktus koledokus distal kadang sulit dideteksi karena terhalang oleh udara didalam usus. Dengan USG punctum maksimum rasa nyeri pada kandung empedu yang ganggren akan lebih jelas daripada dengan palpasi biasa.
• Kolesistografi
Untuk penderita tertentu, kolesistografi dengan kontras cukup baik karena relatif murah, sederhana, dan cukup akurat untuk melihat batu radiolusen sehingga dapat dihitung jumlah dan ukuran batu. Kolesistografi oral akan gagal pada keadaan ileus paralitik, muntah, kadar bilirubin serum diatas2 mg/dl, obstruksi pylorus, dan hepatitis karena pada keaadaan tersebut kontras tidak dapat mencapai hati. Penilaian kolesistografi oral lebih bermakna pada penilaian fungsi kandung empedu.


D. Penatalaksanaan
Jika tidak ditemukan gejala, maka tidak perlu dilakukan pengobatan. Nyeri yang hilang timbul bisa dihindari atau dikurangi dengan menghindari atau mengurangi makanan berlemak. Pilihan penatalaksanaan antara lalin:
1.Kolesistektomi
Kolesistektomi operatif atau per laparoskopik merupakan standar terbaik untuk penanganan pasien dengan kolelitiasis simtomatik. Komplikasi yang paling bermakna dapat terjadi adalah cidera duktus biliaris yang terjadi pada 0,2% pasien. Indikasi yang paling umum untuk kolesistektomi adalah kolik bilier rekuren, diikuti kolesistitis akut.
2. medikamentosa
Pengobatan untuk kolelithiasis hanya memperlihatkan manfaatnya untuk batu empedu jenis kolesterol. Penelitian prospektif acak dari asam xenodeoksikolat telah mengindikasikan bahwa disolusi dan hilangnya batu secara lengkap terjadi sekitar 15%. Jika obat inidihentikan, kekambuhan batu terjadi pada 50% pasien.
3. Litolisis Lokal
Methyl terbutyleter (MTBE) adalah eter alkil yang berbentuk liquid pada suhu badan dan mempunyai kapasitas tinggi untuk melarutkan batu kolesterol.
4. Extracorporeal Shock Wave Litotripsi (ESWL)
Batu empedu dapat dipecahkan dengan gelombang kejutan yang dihasilkan diluar badan oleh elektrohidrolik atau elektromagnetik. Biasanya USG digunakan untuk mengarahkan gelombang ke arah batu yang terletak di kandung empedu.Gelombang akan melewati jaringan lunak dengan sedikit absorbsi sedangkan batu akan menyerap energy dan terpecahkan.

DAFTAR PUSTAKA
1. Guyton, Arthur C.,et al.1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Edisi 9, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta
2. Lee, L Stephanie. 2006. Cholelithiasis. http://www.emedicine.com/med/topic1121.htm, last updated: Juli 2, 2008
3. Wilson, L. M., Lester, L. N.: Hati, Saluran Empedu, dan Pankreas dalam Patofisiologi, Konsep Klinis Proses-Prose Penyakit. EGC. Edisi 4., 442, 1994.
4. Yogiantoro. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam edisi IV. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Panyakit Dalam FK UI: Jakarta