Pengikut

Sabtu, 31 Desember 2011

Kiat Lulus UKDI



Kiat-kiat lulus UKDI (Uji Kompetensi Dokter Indonesia) semoga bisa membantu rekan sejawat lulus UKDI
1. Persiapan UKDI minimal 1bulan.
2. Sebelum persiapan UKDI, minimalkan masalah/beban pikiran anda
3. BIKIN KELOMPOK!!! (fungsinya penting banget, bikin kelompok maksimal 6 orang, tujuannya biar FOKUS dan kelompok membuat mental kita OPTIMIS "Obat anti Galau") dan Pelajari "KHAS" dari tiap2 soal. Contoh: Penyakit mata terdapat coublestone jawabannya: konjungtivitis vernal.
4. IKUTIN BIMBEL baik dikampus atau diluar kampus (suka-suka asal BIMBELnya Bermutu!!!)
5. Pererat Persaudaraan antar TS dgn kampus lain, tuker-tukeran bahan BIMBEL dan Info UKDI.
6. Jangan Pelit tentang ilmu yg didapat (jadi kalo kita setelah membahas latihan soal, cobalah berbagi, InsyaALLAH yang kita pelajarin berkah)
7. Mintalah doa kepeda ORTu dan Meminta MAAF jika kita punya salah kepada oranglain. Berdoalah dgn sungguh-sungguh!!

Persiapan 1 bulan
Minggu I : Jangan terlalu gencar baca soal2 DITAKUTKAN nanti cepet bosan. karena kelulusan anda diperoleh jika anda ISTIQOMAH membahas soal2 UKDI (Manjadda Wajadda),minggu awal anda cari Standar Kompetensi dan pelajari kategori 4. Ikuti TryOut UKDI tanpa sbelumnya belajar SOAL2 UKDI (salahkan 20 Soal yg kita yakin bener) tujuannya nilai TO jangan terlalu besar buat MOTIVASI DIRI!! Tujuan TO juga sebagai perkenalan cara menjawab TO dgn komputer, supaya pas UKDI sesungguhnya sudah tidak bingung.

Minggu II : Bahas soal2 UKDI dgn refensi ke UI (kapita selekta dll),pelajari soal IKM dan Etika Kedokteran. Targetkan tiap hari "membahas" 25 soal bersama kelompok anda. meski kita ikut BIMBEL didalam atau diluar kampus, Kelompok belajar kecil (6 orang) harus eksis dan punya visi dan misi yg sama lulus bersama-sama.

Minggu III : Mantapkan membahas soal2 UKDI dgn menjelaskan ke temen2 yg lain. bahas soal-soal UKDI mulai dari definisi sampai penatalaksanaan (jika itu kategori 4 --> Standar Kompetensi Dokter Indonesia).Saling mengingatkan jika ada TS yg kurang semangattt!!

Minggu IV :Mantapkan Mental Anda dgn BERDOA (OPTIMIS.....) dan Menjawab Soal2, mengulang. BIAR tidak LUPA!!!
L = LATIHAN
U = ULANG
P = PERHATIKAN KHASnya
A = ASOSIASI dan AMALKAN meski hanya 1 soal

H-1 Menjelang UKDI diusahakan istirahatkan otak dgn brdoa dan memantapkan MENTAL supaya tidak ngeBLANK..Jangan Panik!!!

Sebenarnya tidak ada kiat khusus untuk lulus, hanya dgn GIAT dan Rajin Berdoa, InsyaALLAH kita LULUS UKDI..

JANGAN HANYA MENGHAFAL SOAL2 UKDI SEBELUMNYA TETAPI MEMPELAJARINYA!!! Ga ada ruginya mempelajarinya karena merupakan Kompetensi kita..

JANGAN BERHARAP SOAL-SOAL UKDI AKAN BERULANG!!!! Sangat kecil sekali presentasinya (10%), bukan maksud menakut-nakuti tetapi keadaan sebenarnta seperti itu, maka pelajarilah dgn baik dan berkelompok supaya tdk berat.

Maap sekali, Tidak ada Maksud untuk menggurui...hanya ingin membantu dan supaya TS lebih FOKUS dan MANTAP Persiapannya...Kalau Saya bisa, Anda juga Bisa....I Believe U Can...Semoga Bermanfaat!!OPTIMIS....salam sukses

Rabu, 21 Desember 2011

TRANSLATE KEDOKTERAN



Untuk teman2 yg butuh bantuan translate, nih saya promosiin project teman sejawat

TRANSLATE KEDOKTERAN “MYELIN”
Bukan cuma baju, aksesoris atau makanan yg bisa kamu beli online. Ilmu pun bisa kamu dapat secara online. Menerima segala macam translate inggris-indonesia di dunia kedokteran. Jurnal, textbook, artikel, dll secara online

Biaya : *
<10 lbr : Rp 8000/lbr
>10 lbr : Rp 9000/lbr
*Dihitung lembar jadi dg spasi 1,5. margin 4-4-3-3. huruf times new roman 12.
Waktu pengerjaan sesuai kebutuhan dan negosiasi

Apa yang membedakan kami dengan yang lain?
”karena kami mengerjakan dengan sungguh-sungguh”

Hub : Dian
087731258217 / email : dr_dyantata@yahoo.com

Rabu, 14 Desember 2011

Tumor Pada Alat Genital Wanita


Tumor Jinak Pada Alat Genital Wanita

Tumor jenis ini dapat menyerang organ genital wanita baik yang interna maupun yang eksterna, seperti Vulva, Vagina, Uterus, Tuba Falopii, dan juga Ovarium.

Vulva
TUMOR KISTIK VULVA
1. Kista inklusi (kista epidermis), terjadi akibat perlukaan, terutama pada persalinan karena episiotomi atau robekan, dimana suatu segmen epitel terpendam dan kemudian menjadi kista. Kista ini terdapat dibawah epitel vulva/ perineum maupun vagina berwarna kekuning-kuningan atau abu-abu biasanya bergaris tengah kurang dari 1 cm dan berisi cairan kental. Umumnya kista ini tidak menimbulkan keluhan.
2. Kista sisa jaringan embrio
a. Kista Gartner, dianggap berasal dari saluran mesonefridikus Wolffi. Terdapat pada dinding lateral-anterolateral vagina sampai pada vulva dekat urethra dan klitoris. Dindingnya terdiri dari epitel thorak dan kubus berisi cairan jernih tanpa mucin. Biasanya berukuran kecil dan multipel namun dapat mencapai ukuran kepala janin, dengan konsistensi yang lunak.
b. Kista/ Hidrokele saluran Nuck, berasal dari sisa processus vaginalis peritoneum yang terletak dalam saluran inguinal, kadang-kadang melanjutkan diri sampai pada labium mayor. Terletak mulai dari saluran inguinal sampai dinding labium mayor, kadang-kadang terdiri dari beberapa kista. Kista saluran Nuck berisi cairan jernih dengan dinding selaput peritoneum. Dengan demikian kista ini harus dibesarkan dengan hernia (burut) inguinal dan varikokel yang sering terdapat pada kehamilan.
3. Kista Kelenjar
a. Kista Bartholini, terjadi akibat radang
b. Kista sebacea, berasal dari kelenjar sebacea kulit yang terdapat pada labium mayor, labium minor, dan mons veneris, terjadi karena penyumbatan saluran kelenjar sehingga terjadi penyumbatan sebum. Kelenjar ini biasanya terletak dekat dibawah permukaan kulit berwarna kuning keabu-abuan, dengan batas yang jelas dan konsistensi keras, ukuran kecil sering multiple. Dindingnya berlapis epitel kelenjar dengan isi sebum yang mengandung kristal kolesterol. Kristal ini sering mengalami infeksi.
c. Hidradenoma, berasal dari kelenjar keringat, atau bisa juga dari sisa saluran Wolffi.
d. Penyakit Fox-Forduce, disebut juga apokrin miliaria terjadi akibat sumbatan saluran kelenjar keringat sehingga membentuk banyak kristal kecil dengan diameter 1-3 mm, multipel, terasa gatal. Kelainan ini dapat juga terjadi di ketiak dan gelanggang susu. Dapat mengalami kekambuhan apabila terjadi gangguan emosi antara lain rangsang seksual.
e. Kista paraurethra (Skene), terjadi karena saluran kelenjar ini tertutup oleh infeksi. Kista ini biasanya menonjol pada dinding depan vagina, dan sering mengalami infeksi.
f. Kista endometriosis, walaupun jarang sekali terjadi, dapat tumbuh pada vulva maupun vagina. Kista pada vulva ini umumnya hanya memerlukan pengangkatan kalau mengganggu saja. Pada kista yang mengalami infeksi dapat dilakukan insisi.
TUMOR SOLID VULVA
1. Tumor Epitel
a. Kondiloma akuminata, penyakit ini disebabkan oleh virus HPV type 6 dan II, dan akhir-akhir ini juga dimasukkan dalam golongan penyakit yang ditularkan melalui hubungan seksual. Gambar histologik adalah suatu papiloma. Gambar makroskopik adalah seperti jengger ayam, dapat tumbuh pada vulva dan sekitar anus sampai vagina dan serviks.
b. Karunkula urethra
a) Karunkula urethra neoplasma, terdiri dari polip merah muda dengan tangkai pada tepi dorsal muara urethra, mikroskopik sebagai papiloma urethra yang ditutup oleh epitel transisional.
b) Karunkula urethra granulomatosa, penonjolan ini terdiri dari jaringan granulomatosa pada muara urethra terutama bagian belakang yang meluas ke samping.
c. Nevus pigmentosus, tampak sebagai lesi berwarna kehitam-hitaman pada permukaan vulva berdiameter 1-2 mm.Menurut Masson sel nevus berasal dari melanosit dalam epidermis atau dari sel Schwann dari serabut saraf yang menuju kulit.
d. Hiperkeratosis, dibedakan :
a) Yang disebabkan infeksi menahun; dermatitis
b) Tumor jinak berpapil yang sudah menahun
c) Distrofi
2. Tumor jaringan mesodermal
a. Fibroma, berasal dari jaringan di sekitar labium mayus, dapat tumbuh besar dengan konsistensi lunak dan berwarna putih keabu-abuan.
b. Lipoma, berasal dari jaringan lemak disekitar labium mayus dengan konsistensi lunak, dapat bertangkai dan mencapai ukuran besar
c. Leiomioma, berasal dari otot polos ligamentum rotundum dekat pada labium mayus tersusun seperti pusaran air/ konde
d. Neurofibroma, berasal dari sarung serabut saraf, biasanya kecil saja, lunak, berbentuk polipoid dsan berwarna seperti daging.
e. Hemangioma, yang berasal kongenital biasanya akan menghilang sendiri pada pertumbuhan anak. Pada wanita pasca menopause biasanya terjadi karena adanya varices yang kecil-kecil dan dapat menyebabkan perdarahan pasca menopause.
f. Limfangioma, berasal dari jaringan pembuluh limfe, jarang sekali dijumpai. Mikroskopik tampak seperti limfangioma namun tidak berwarna.

Vagina
Tumor-tumor di vagina umumnya mempunyai sifat yang sama dengan yang didapatkan pada vulva.
TUMOR KISTIK
1. Inklusi
2. Kista sisa jaringan embrio
a. Kista Garner
b. Kista saluran Maller
TUMOR SOLID
1. Tumor epitel
a. Kondiloma akuminatum
b. Granuloma, merupakan granulasi yang berbatas-batas, seringkali berbentuk polip terutama terjadi pada bekas operasi kolporafi dan histerektomi total dan dapat bertahan sampai bertahun-tahun.
2. Tumor jaringan mesoderm
a. Fibroma
b. Lipoma
c. Hemangioma
d. Miksoma
3. Adenosis vagina
Berasal dari sisa saluran paramesonefridikus Muller berupa tumur jinak vagina, terletak dekat cervik uteri, terdiri dari epitel thorak yang mengeluarkan mucus. Kelainan ini dapat disebabkan karena pemberian dietilstilbestrol atau hormon estrogen sintetik lain pada ibu penderita pada waktu hamil muda (Sindrom DES). Diagnosis ditegakkan dengan kolposkopi dilanjutkan dengan biopsi dan pemeriksaan histopatologi.

Uterus
EKTOSERVIKS
1. Kista sisa jaringan embrional, berasal dari saluran mesonefridikus Wolffi terdapat pada dinding samping ektoserviks
2. Kista endometriosis, letaknya superficial
3. Folikel/ kista Nabothi, kista retensi kelenjar endoserviks, biasanya terdapat pada wanita multipara. Kista ini jarang mencapai ukuran besar berwarna putih mengkilap berisi cairan mukus. Bila membesar maka akan menimbulkan rasa nyeri.
4. Papiloma, dapat tunggal maupun multipel, kebanyakan adalah merupakan sisa epitel yang terlebih pada trauma bedah maupun persalinan.
5. Hemangioma, biasanya terletak superficial, dapat membesar pada waktu kehamilan, dapat menyebabkan metroragi.
ENDOSERVIKS
Polip, sebetulnya adalah dsuatu adenoma maupun adenofibroma yang bersal dari selaput lendir endoserviks.Polip berkembang karena pengaruh radang maupun virus. Tangkainya dapat panjang, epitel yang melapisi adalah epitel endoserviks, dapat juga mengalami metaplasi. Bagian ujung polip dapat mengalami nekrosis dan mudah berdarah. Polip endoserviks diangkat dan perlu diperiksa secara histologik
ENDOMETRIUM
1. Polip endometrium, sering didapati dengan pemeriksaan histeroskop. Polip bersal dari adenoma, adenofibroma, mioma submukosum, plasenta.
2. Adenoma-adenofibroma, terdiri dari epitel endometrium dengan struma yang sesuai dengan daur haid, merupakan hiperplasia endometrium, konsistensi lunak, berwarna kemerahan. Gangguan yang sering ditimbulkan adalah metroragi sampai menometroragi, infertilitas.
3. Mioma submukosum, sarang mioma dapat tumbuh bertangkai, keluar dari uterus menjadi mioma yang dilahirkan (Myom geburt). Tumor berkonsistensi kenyal berwarna putih.
4. Polip plasenta, berasal dari plasenta yang tertinggal, setelah partus maupun abortus, menyebabkan uterus mengalami subinvolusi yang menimbulkan perdarahan, diangkat dengan cara kuretase, dapat dilakukan dengan cara kauteterisasi dan bedah laser.
MIOMETRIUM
Berasal dari otot uterus dan jaringan ikat.
Patogenesis
Menurut Meyer asal mioma adalah sel imatur, bukan dari selaput otot yang matur.
Patologi anatomi
Sarang mioma di uterus berasal dari serviks uterus hanya 1-3 %, sisanya adalah dari korpus uterus. Menurut letaknya :
a. Mioma submukosum, berada dibawah endometrium, menonjol ke dalam rongga uterus.
b. Mioma intramural, terdapat di dinding uterus, antara serabut miometrium.
c. Mioma subserosum, tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada permukaan uterus, diliputi oleh serosa.
Perubahan sekunder
a. Atrofi, sesudah menopause atau sesudah kehamilan.
b. Degenerasi hialin, sering terjadi pada penderita usia lanjut.
c. Degenerasi kistik, menyerupai limfangioma.
d. Degenerasi membatu (calcareous degeneration), terjadi pada wanita berusia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi
e. Degenerasi merah (carneous degeneration), terjadi pada kehamilan dan nifas.
f. Degenerasi lemak, jarang terjadi, merupakan kelajutan degenerasi hialin.
Komplikasi
Degenerasi ganas, keganasan umumnya ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus, keganasan apabila terjadi pembesaran sarang moima dalam menopause.
Torsi (putaran tangkai), sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami sindrom abdomen akut.
Gejala dan tanda
Ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan ginekologik, tumor ini tidak menggangu, gejala yang dikeluhkan, tergantung pada tempat sarang mioma.
Gejala tersebut dapat digolongkan :
a. Perdarahan abnormal, adalah hipermenore, menoragia, dan metroragia. Penyebab perdarahan ini adalah pengaruh ovarium, permukaan endometruim yang lebih luas, atrofi endometrium, miometrium tidak dapat berkontraksi optimal.
b. Rasa nyeri, bukan merupakan gejala yang khas tapi dapat timbul karena gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis seempat dan peradangan.
c. Gejala dan tanda penekanan, tergantung dari besar dan tempat mioma uteri. Penekanan pada kandung kemih menyebabkan poliuri, pada urethra menyebabkan retensio urine, pada ureter menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis, pada rectum menyebabkan obstipasi dan tenesmia, pada pembuluh darah limfe di panggul dapat menyebabkan edema tungkai dan nyeri panggul.
Infertilitas dan abortus
Dapat terjadi apabila sarang mioma menutup dan menekan pars interstitialis tuba, sedangkan mioma submuksum juga memudahkan terjadinya abortus oleh karena distorsi rongga uterus.
Mioma uteri dan kehamilan
Mioma dapat mempengaruhi kehamilan, menyebabkan infertilitas, rongga uterus menghalangi kemajuan persalinan, serviks uteri menyebabkan inersia maupun atonia uteri, menyebabkan perdarahan pasca persalinan, menyebabkan plasenta sukar lepas, mengganggu prosese involusi dalam nifas.

Diagnosis
Penderita mengeluh akan rasa berat, adanya benjolan pada perut bagian bawah. Pemeriksaan bimanual mengungkapkan tumor pada uterus, umumnya terletak pada garis tengah, teraba berbenjol-benjol. Sebagai diagnosis banding perlu kita pikirkan tumor abdomen di bagian bawah panggul atau panggul adalam mioma subserosum dan kehamilan, USG abdominal dan transvaginal dapat membantu dalam menegakkan dugaan klinis.
Pengobatan
Tidak semua mioma uteri memerlukan pengobatan bedah. Mioma uteri memerlukan pengamatan setiap 3-6 bulan. Pemberian GnRH agonist selama 16 minggu pada mioma uteri menghasilkan degenerasi hialin di miometrium hingga uterus dan keseluruhannya menjadi kecil. Perlu diingat bahwa penderita mioma uteri sering mengalami menopause yang terlambat.
Pengobatan operatif
Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan uterus. Dapat dikerjakan pada mioma submukoum pada Myoma Geburt dengan cara ekstirpasi lewat vagina. Penderita mioma akan masih memerlukan histerektomi. Histerektomi adalah pengangkatan uterus yang umumnya merupakan tinakan terpilih. Histerektomi dilakasanakan perabdominam atau pervaginam.
Radioterapi
Bertujuan agar ovarium tidak berfungsi lagi sehingga penderita mengalami menopause. Radioterapi hendaknya hanya dikerjakan apabila tidak ada keganasan pada uterus.

Tuba falopii dan jaringan sekitarnya
Tumor pada tuba uterine dapat berupa neoplasma maupun non neoplasma.
TUMOR TUBA UTERINA
1. Adenoma
2. Leiomioma
3. Fibroma
TUMOR NEOPLASMA JINAK JARINGAN SEKITARNYA


TUMOR NON NEOPLASMA
Disebabkan oleh radang antara lain Hidrosalping, Piosalping, dan kista tuboovarial.

Ovarium
TUMOR OVARIUM NON NEOPLASMA
1. Tumor akibat radang ovarium
Misalnya abses ovarial, abses tubo ovarial, dan kista tubo ovarial.
2. Tumor fungsional
a. Kista folikel, berasal dari folikel de Graaf yang tidak berovulasi, atau dari beberapa folikel primer yang setelah tumbuh dibawah pengaruh estrogen tidak mengalami atresia yang lazim, biasanya berdiameter 1-1,5 cm. Dalam menangani tumor ovarium dapat timbul persoalan apakah tumor yang dihadapi neoplasma atau kista folikel. Bila diameter tumor tidak melebihi 5 cm, dapat ditunggu dahulu karena kista folikel dalam 2 bulan akan hilang sendiri.
b. Kista korpus luteum, Dalam keadaan normal korpus luteum lambat laun mengecil dan menjadi korpus albikans, kadang mempertahankan diri (korpus luteum persistens). Dapat menimbulkan gangguan haid berupa amenore diikuti oleh perdarahan tidak teratur, juga rasa berat di perut bagian bawah. Cara penanganannya dengan menunggu sampai kista hilang sendiri. Bila dilakukan operasi atas dugaan kehamilan ektopik terganggu, kista korpus luteum akan diangkat tanpa mengorbankan ovarium.
c. Kista teka lutein, pada mola hidatidosa, koriokarsinoma, dan kadang-kadang tanpa adanya kelainan tersebut ovarium dapat membesar menjadi dan kistik. Tumbuhnya kista karena pengaruh hormon koriogonadotropin yang berlebihan, dan dengan hilangnya mola atau koriokarsinoma, ovarium akan mengecil spontan.
3. Tumor lain
a. Kista inklusi germinal, terjadi karena invaginasi & isolasi bagian-bagian kecil dari epitel germinativum pada permukaan ovarium.
Tumor ini banyak terdapat pada wanita yang sudah lanjut, dengan besar yang jarang melebihi diameter 1 cm.
b. Kista endometrium, Kista ini adalh endometriosis yang berlokasi di ovarium.
c. Kista Stein-Leventhal, dikenal dengan nama sindroma Stein-Leventhal dan disebabkan oleh gangguan keseimbangan hormonal. Pada penderita terdapat gangguan ovulasi karena endometrium hanya dipengaruhi oleh estrogen. Hiperplasia endometrium sering ditemukan.
Diagnosis
Dibuat atas dasar gejala-gejala klinis; laparoskopi dapat membantu dalam pembuatan diagnosis. Pada diagnosis deferensial perlu dipikirkan tumor ovarium yang mengeluarkan androgen.
Terapi
Dengan Wedge Resection ovarium, tetapi sekarang banyak diganti dengan pengobatan menggunakan klomifen yang bertujuan menyebabkan ovulasi. Wedge Resection perlu dipertimbangkan, apabila terapi klomifen tidak berhasil menyebabkan ovulasi atau menimbulkan efek samping.
TUMOR OVARIUM NEOPLASMA
1. Tumor Kistik
a. Kistoma ovarii simpleks, suatu jenis kistadenoma serosum yang kehilangan epitel kelenjarnya, berhubung dengan tekanan cairan dalam kista. Terapinya dengan pengangkatan kista melalui reseksi ovarium, tetapi jaringan yang dikeluarkan harus segera diperiksa secara histologik untuk mengetahui apakah adanya keganasan.
b. Kistadenoma Ovarii Mucinosum, asalnya belum diketahui secara pasti, namun menurut Meyer, kemungkinan berasal dari suatu teratoma yang dalm pertumbuhannya satu elemen mengalahkan elemen-elemen lain. Ada pula penulis yang berpendapat bahwa tumur berasal dari epitel germinativum, sedang penulis lain menduga tumor ini mempunyai asal yang sama dengan tumor Brener.
Gambaran klinik
Lazimnya berbentuk multilokuler, oleh karena permukaan berbagala (lobulated). Kira-kira 10 % dapat mencapai ukuran yang sangat besar, apalagi pada penderita yang datang dari pedesaan. Tumor biasanya unilateral, akan tetapi dapat dijumpai yang bilateral. Dinding kista agak tebal berwarna putih keabu-abuan. Pada pembukaan terdapat cairan lendir yang khas kental seperti gelatin, melekat dan berwarna kuning sampai coklat tergantung dari pencampuran dengan darah.
Penanganan
Terdiri atas pengangkatan tumor. Bila pada operasi, tumor sudah cukup besar sehingga tidak tampak banyak sisa ovarium yang normal, biasanya dilakukan pengangkatan ovarium beserta tuba (salpingo-ooferoktomi). Setelah ista diangkat, harus dilakukan pemeriksaan histologik ditempat-tempat yang mencurigakan terhadap kemungkinan keganasan. Waktu operasi ovarium yang lain juga perlu diperiksa.
c. Kistadenoma Ovarii Serosum, banyak penulis berpendapat berasal dari epitel permukaan ovarium (germinal epithelium)
Gambaran klinik
Pada umumnya kista jenis ini tidak mencapai ukuran yang amat besar dibandingkan dengan kistadenoma mucinosum. Permukaan tumor biasanya licin, dapat pula berbentuk multilokuler, walau lazimnya berongga satu. Warna kista putih keabu-abuan. Isi kista cair, kuning, dan kadang-kadang coklat karena campuran darah. Tidak jarang kistanya kecil, tetapi permukaannya penuh dengan pertumbuhan papiler (solid papiloma).
Perubahan ganas
Bila ditemukan pertumbuhan papiler, proliferasi dan stratifikasi epitel serta anaplasia dan mitosis pada sel-sel, kistadenoma serosum secara mikroskopik digolongkan dalam kelompok tumor ganas. Dapat dikatakan bahwa 30 sampai 35 % dari kistadenoma serosum mengalami perubahan keganasan. Bila pada satu kasus terdapat implantasi pada peritoneum disertai dengan ascitesis, maka prognosis penyakit itu kurang baik., meskipun diagnosis histopatologis pertumbuhan itu mungkin jinak (histopatologically benign). Klinis kasus tersebut menurut pengalaman harus dianggap sebagai neoplasma ovarium yang ganas (clinically malignant).
Terapi
Berhubung lebih besarnya kemungkinan keganasan, perlu dilakukan pemeriksaan yang teliti terhadap tumor yang telah dikeluarkan. Kadang-kadang perlu diperiksa sedian yang dibekukan (frozen section) pada saat operasi, untuk menetukan tindakan selanjutnya pada saat operasi.
d. Kista Dermoid, merupakan satu teratoma kista yang jinak dimana struktur-struktur ektodermal dengan diferensiasi sempurna, seperti epitel kulit, rambut, gigi, dan produk glandula sebacea berwarna putih kuning menyerupai lemak nampak lebih menonjol daripada elemen-elemen ektoderm dan mesoderm.
Gambaran klinis
Dinding kista kelihatan putih keabu-abuan dan agak tipis. Konsistensi tumor sebagian kistik kenyal, dibagian lain padat. Sepintas terlihat seperti kista berongga satu, tetapi bila dibelah biasanya nampak satu kista besar dengan ruang kecil-kecil dalm dindingnya. Tumor mengandung elemen-elemen ektodermal, mesodermal, dan endodermal. Maka dapat ditemukan kulit, rambut, kelenjar sebacea, gigi (ektodermal), tulang rawan, serat otot jaringan ikat (mesodermal), dan mukosa traktus gastrontestinalis, epitel saluran pernafasan dan jaringan tirid (endodermal). Termasuk disini:
a) Struma ovarium, tumor ini terdiri atas jaringan tiroid dan kadang dapat menyebabkan hipertiroidi.
b) Kistadenoma ovarii musinosum dan kistadenoma ovarii serosum, dapat dianggap sebagai adenoma yang berasal dari satu elemen dari epitel germinativum.
c) Koriokarsinoma, tumor ganas yang jarang ditemukan dan untuk diagnosisnya harus dibuktikan dengan adanya hormon koriogonadotropin. Kista dermoid adalah salah satu teratoma kistik. Umumnya teratoma solid ialah tumor ganas, akantetapi biarpun jarang dapat juga ditemukan teratoma solidum yang jinak. Tetapi pada kista dermoid terdiri atas pengangkatan, biasanya dengen seluruh ovarium.
TUMOR-TUMOR OVARIUM YANG PADAT DAN JINAK
1. Fibroma ovarii
Semua tumor yang padat adalah neoplasma, tapi tidak berarti semuanya ganas meskipun mempunyai potensi maligna. Potensi menjadi ganas sangat berbeda pada berbagai jenis, sangat rendah pada fibroma ovarium dan sangat tinggi pada teratoma embrional yang padat. Fibroma ovarii berasal dari elemen-elemen fibroblastic stroma ovarium ataudari beberapa sel mesenkim yang multipoten.
Gambaran klinis
Diameternya dapat mencapai 22 sampai 30 cm, dan beratnya dapat mencapai 220 kg, dengan 90 % unilateral. Permukaannya tidak rata, konsistensi keras, warna merah jambu keabu-abuan. Tentang kepadatan tumor, ada yang konsistensinya memang betul-betul keras yang disebut fibroma durum; sebaliknya ada yang cukup lunak disebut fibroma molle. Neoplasma ini terdiri dari jaringan ikat dengan sel-sel ditengah-tengah jaringan kolagen. Selain mempunyai struktur fibroma biasa, kadang-kadang terdapat bagian-bagian yang mengalami degenerasi hialin. Yang penting ialah pada tumur ini sering ditemukan sindrom Meigs. Potensi keganasan pada fibroma ovarii sangat rendah, kurang dari 1 %
Terapi
Terdiri atas operasi yaitu ooferoktomi. Sesudah operasi, ascites dan hidrothoraks menghilang secara spontan.
2. Tumor Brenner
Merupakan satu neoplasma ovarium yang sangat jarang ditemukan, biasanya pada wanita yang dekat atau sesudah menopause. Angka frekuensinya ialah 0,5% dari semua tumor ovarium. Menurut Meyer, epitel pulau-pulau dalam tumor berasal dari sisa-sisa sel Walthard yang belum mengadakan diferensiasi. Penyelidikan yang terakhir memberi petunjuk bahwa sarang-sarang tumor Brenner berasal dari epitel selomik duktus Mulleri.
Gambaran klinis
Besarnya beraneka ragam, dari yang kecil (garis tengahnya kurang dari 5 cm), sampai yang bertanya beberapa kilogram. Lazimnya tumor unilateral, yang pada pembelahan berwarna kuning muda menyerupai fibroma, dengan kista kecil (multikistik). Kadang-kadang pada tumor ini ditemukan sindroma Meigs. Mikroskopik gambaran tumor sangat khas, terdiri dari 2 elemen yakni sarang-sarang yang terdiri atas sel-sel epitel, yang dikelilingi oleh jaringan ikat yang luas dan padat.
Tumor Brenner tidak menimbulkan gejala-gejala kllinik yang khas, dan jika masih kecil biasanya ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan histopatologik ovarium. Jika menjadi besar beratnya menjadi beberapa kilogram dan dapat dapat memneri geja; seperti fibroma. Meskipun tumor ini jinak, namun telah dilaporkan beberapa kasus tumor jenis ini yang histopatologik maupun klinis menunjukkan keganasan.
Terapi
Terdiri dari pengangkatan ovarium. Bila ada tanda-tanda keganasan dikerjakan salpingo-ooforektomia bilateralis dan histerektomia totalis.
3. Maskulinovoblastoma (adrenal cell rest tumor)
Tumor ini sangat jarang, dalm kepustakaan dunia hingga kini hanya dilaporkan 30 kasus. Biasanya unilateral dan besarnya bervariasi antara 0,5-16 cm diameternya. Ada 2 teori tentang asalnya; yang satu menyatakan bahwa tumor bersal dari sel-sel mesenkim folikel primordial, yang lain mengatakan dari sel adrenal ektopik dalam ovarium. Beberapa dari tumor ini menyebabkan gejala maskulinisasi, yang terdiri atas hirsutisme, pembesaran klitoris, atrofi mamma dan pembesaran suara. Terapi terdiri atas pengangkatan tumor beserta ovarium.
4. Leiomioma
5. Fibroaenoma
6. Papiloma
7. Hemangioma
8. Limfangioma



Tumor Ganas Yang Menyerang
Organ Genital Wanita

Tumor ganas bermetastase lebih cepat daripada yang jinak dan dapat mengganggu sang penderita. mengingat proses ganas merupakan kelainan sistemik, keberhasilan penangannya perlu ditekankan kepada upaya pencegahan dan penemuan dini yang diikuti oleh penanganan yang benar. pada pemeriksaan ginekologi, sistematika pemeriksaan selalu dimulai dengan memperhatikan (inspeksi) pada Vulva, kemudian vagina, akhirnya porsio ( pars vaginalis servisis uteri) seterusnya meraba servik uteri, korpus uteri dan akhirnya adneksa (kedua tuba dan ovarium) melalui toucher vaginal maupun rectal dan rektovaginal. pada bagian ini kami mencoba menjabarkannya satu-persatu.
Vulva
1. Karsinoma Vulva
Epidemiologi
Sekitar 80-85% ditemukan pada wanita baki (pasca menoupose), terutama yang berada dalam decade ke-7 sebagai puncak insidensi, paling tidak mengenai 30% wanita kelompok umur 50-70 tahun, dan merupakan (3 – 4)% dari semua keganasan ginekologik.
Karsinoma vulva jarang ditemukan pada golongan umur <45 tahun dan jauh lebih jarang lagi pada wanita hamil. Umumnya ditemukan pada golongan social ekonomi rendah dengan hygiene seksual yang kurang mendapat perhatian, obesitas dan hipertensi (>50%)
Etiologi
Faktor pencetus tidak banyak diketahui, meskipun disebut tentang lambatnya menarche ( 15 – 17 tahun ) dan awalnya menoupose ( 40 tahun ) dalam riwayat penyakitnya.
Patologi
Ditemukan lesi primer sering berupa ulkus dengan tepi induratif (ulcero-granulating) atau sebagai tumbuhan eksofilik (Wart/ kutil) dengan tempat predileksi terutama labia mayora , labia minora, klitoris dan komisura posterior. lesi bilateral sering ditemukan, bahkan kedua labia mayora dapat simetris terkena (kissing).
Tingkatan Pra-maligna
Yang paling sering adalah distrofia vulva seperti pada vulvitis atrofik, vulvitis diabetik, leukoplakia, lichen atau lichenoid seperti pada lichen sclerosus et atropichus, kraurosis vulva dengan hiperplasi. Jarang sekali kondisi jaringan parut/ kunad (sikatriks) bekas gonorrhea, penyakit kelamin/ STD ulseratif pada granuloma, limfopati veneral, abses kelenjar bartholini menjadi pendahulu (precusor) kanker vulva. yang sangat potensial menjadi pendahulu keganasan vulva adalah : kondiloma akuminata atau kondiloma lata, infeksi oleh HPV (Human Papiloma Virus) tipe 16 dan mungkin juga tipe-18.
Mengigat lokasi tumor primer (karsinoma epidermoid) hampir 60% pada labium majus, 20% pada labium minus atau vestibulum, 12% di klitoris dan 6% di komisura posterior, perembetan ke jaringan sekitar akan meluas ke urethra, kandung kemih, vagina, rectum dan melalui pembuluh getah bening secara embolisasi. oleh sebab itu kelenjar inguinal dan femoral merupakan stasiun pertama.



Pembagian tingkat keganasan
Disarankan menetapkan tingkat penyakit berdasarkan system TNM (Tumor, Nodes, Metastasis) dan p-TNM (post-TNM), yakni penetapan keganasan penyakit sesudah atau pada saat pembedahan.
Perlu diingatkan bahwa penetapan stadium/ tingkat keganasan ini hanya dibuat sekali, yakni pada waktu diagnosis penyakit ditegakkan dan biasanya dilakukan oleh staf onkologi yang senior.
Penetapan tingkat karsinoma vulva menurut system TNM
TS
T1
T2
T3
T4

N
N0
N1

N2

N3

M
M0
M1A
M2A Karsinoma pra-infasif, intra-epitelial, insitu
Tumor terbatas pada vulva; diameter terbesar < 2cm
Tumor terbatas pada vulva; diameter terbesar > 2cm
Tumor dari setiap ukuran dengan perluasan ke urethra, dan / vagina,dan/perineum, dan/vagina
Tumor dari setiap ukuran, yang telah menginfiltrasi mukosa kandung kemih, dan/rectum, atau keduanya, termasuk bagian proksima mukosa uretra, dan/ke tulang.
Kelenjar betah bening regional.
Tak ada kelenjar yang teraba.
Kelenjar inguinal teraba, di satu/dua belah lipat paha, tidak membesar, mudah digerakkan (mobil) dan klinis tidak mencurigakan mengandung anak sebar.
Kelenjar inguinal teraba, di satu/dua belah lipat paha, tidak membesar, mudah digerakkan (mobil) dan klinis dicurigai telah mengandung anak sebar.
Kelenjar inguinal membesar , keras, dan menjadi satu yang terfiksir/sukar digerakkan, atau mengalami ulserasi.
Metastasis jarak jauh
Tidak ada metastasis berjarak jauh secara klinis.
Kelenjar panggul dalam (profunda) teraba.
Metastasis berjarak jauh lainnya ditemukan.

Gambaran klinis dan diagnosis
Karena sikap penderita yang menutupi maka biasanya kurang dapat terlihat jelas perubahan tetapi pada pemeriksaan klinis ditemukan benjolan, ulkus atau lesi yang berdarah. Nyeri biasanya disebabkan bila ada lesi di dekat klitoris atau urethra dapat pula terjadi superinfeksi akibat keputihan yang terus menerus.
Diagnosis Dini
Perasaan gatal atau terbakar harus mendapatkan perhatian, ungtuk mencari area yang mencurigakan akan keganasan. Daerah tersebut dapat berupa wart (kutil). benjolan ecil yang berwarna kemerahan, keputihan atau berpigmen, agak meninggi, atau ulkus datar yang mudah berdarah pada tepi induratif, kalau prosesnya sudah agak lanjut, mungkin akan ditemukanluka yang dalam, yang telah mengalami infeksi dan nekrotik, atau tampak bunga kobis/kol. golongan resiko tinggi ialah wanita yang mempunyai faktor-faktor predisposisi :
1. Diabetes Melitus
2. Obesitas
3. Hygiene seksual yang tidak baik
4. Lichen sclerosus atropicus
5. Leukoplakia dan Krarosis vulva
Penanganan
Pada tingkat klinik 0 (KIS/ Intraepitelia Karsinoma) di kerjakan vulvektomi dengan mengangkat kedua labia mayora, labia minora, sebagai mons verenis dan himen. Untuk mengembalikan bentuk yang baik dari vulva dapat dikerjakan bedah rekonstruksi menggunakan skin-graft. Eksisi luas hanya dibenarkan bila berdiameter lesi < 2 cm, hanya satu, dan kedalaman invasi tak lebih dari 1 mm. untuk lainnya prosedur standar adalah vulvektomi radikal dan limfadenektomi bilateral en block. jika karena alas an tertentu operasi tidak dapat dilakukan, maka dipilih pengobatan dengan sitostatika, elektrokoagulasi, bedah krio atau dengan sinar laser. radioterapi diberikan pasca bedah sebagai adjuvans, bila kelenjar inguinal positif mengandung tumor, yang ternyata dapat menignkatkan AKH (Angka Ketahanan Hidup) 5 tahun penderita dan menurunkan angka kekambuhan (Rasio Rekuren).
2. Melanoma Vulva
Adalah keganasan kedua sesudah karsinoma. Hampir 5% dari semua melanoma maligna muncul di vulva yang merupakan hanya 1% dari kulit permukaan tubuh. Tempat predileksi di labia minora dan klitoris, sering meluas ke vagina dan urethra berupa benjolan (nodul) berwarna hitam kebiruan. Menyebar secara limfogen membentuk nodul satelit dan bermetastase le kelenjar limfe regional. Biasa anak sebar terdapata pada paru (tersering), otak, hati dan jantung juga tidak jarang. tampaknya predisposisi tertentu pada keluaraga wanita kulit putih yang berwarna biru, penangan seperti pada karsinoma vulva. pada tingkat lebih lanjut dapat dipertimbangkan pemberian DTIC ( Dacarbazine) atau MeCCNU (Semustine) yang memberikan respons >20%. juga dilaporkan baik dengan kombinasi imunoterapi BCG.
3. Adenokarsinoma
Pada vulva jarang dan umumnya berasal dari kelenjar Bartholini

4. Basalioma (Basal sel karsinoma)
Biasanya ditemukan didaerah berambut, sesekali pada labia mayora sebagai macula kemerahan/ kecoklatan atau sebagai nodul kecilyang mengalami ulserasi di tengahnya (ulkus rodens). Lesi ini hampir tak pernah menyebar ke kelenjar getah bening, sebab itu eksisi local yang luas sudah memadai untuk tujuan kuratif.
5. Penyakit Paget
Merupakan lesi intra epithelial vulva, yang sering bersama sama dengan munculnya adenokarsinoma kelenjar apokrin.
6. Karsinoma Verukosa
Adalah merupakan keganasan pada vulva berbentuk tumor eksofitik seperti papil pada kondiloma akuminata, atau sebagai bunga kol (Cauliflower like).
7. Sarkoma pada vulva
Biasa sangat jarang. Tumor ini histologik dapat berupa Leiomiosarkoma (paling sering), Liposarkoma, rhabdomiosarkoma, fibrosarkoma, angiosarkoma, limfosarkoma, dan epitelioid sarcoma. Penyebaran sangat cepat, karena secara hematogen. prognosis sangat buruk. Peran radioterapi dan atau kemoterapi sebagai adjuvant perlu dipertimbangkan.
8. Tumor Ganas Sekunder Pada Vulva
Berasal dari jaringan sekitar dekat vulva seperti servik uteri, vagina, uterus yang merembet langsung atau secara limfogen atau emboliasi melalui pembuluh darah balik. Paling sering ditemukan adalah metastasis koriokarsinoma yang memberi gambaran khas berwarna biru kehitaman. Penaganan dengan kemoterapi tunggal (MTX) atau kombinasi, tergantung dari faktor resiko.

Vagina
Tumor ganas Primer di vagina sangat jarang. Bilamana servik uteri terlibat proses, dianggap tumor itu adalah tumor ganas servik uteri. Bilamana vulva ikut terlibat dalam proses, dianggap tumor ganas itu adalah tumor ganas vulva. Tumor biasanya terdapat dibagian tengah proksimal vagina, dari dinding sampai belakang vagina. pemberian DES (Di-etil-stilbestrol) pada wanita hamil trimester I dan seterusnya untuk mempertahankan kehamilan akan menyebabkan terjadinya adenosis vagina pada anak gadis yang dilahirkan dari kehamilan itu setelah ia berusia sebelas tahun. Kemudian dapat menjadi clear cell adenocarcinoma (mesoneprhroid carcinoma). Oleh karena itu pemberian DES pada ibu hamil dihindarkan
Karsinoma Vagina
Epidemiologi
Kanker jarang terjadi, biasanya diderita oleh wanita berumur 50 tahun keatas. insidental < dari kasus baru per 100.000 populasi wanita setahun.
Patologi
Terbanyak (hampir 99%) adalah squamous cell carcinoma (epidermoid karsinoma), sisanya adenokarsinoma, dan embrional Rhabdomiosarkoma (sarcoma botriodes). Tumor primer vagina jauh lebih jarang dibandingkan tumor sekunder. Biasanya terdapat pada wanita usia 50-70 tahun, kecuali sarcoma botrioides pada bayi dan anak-anak. lesi muncul pada sepertiga bagian proksimal dinding belakang vagina, kemudian melibatkan septum retrovaginal. Tumor mulai sebagai lesi ulseratif dengan tepi induratif yang mudah berdarah pada sentuhan.
Tingkat pre-maligna
Sebelum menjadi invasive, lesi ini melalui tingkatan pra-maligna yang disebut NIV (Neoplasma Intraepitelial Vagina) I, II, III (displasia ringan, sedang, berat) dan KIS (Karsinoma in situ), berlangsung beberapa tahun dan dapat dideteksi awal melalui pap’smear atau bilaman perlu biopsy terarah dengan bimbingan kolposkop, leukoplakia mukosavagina dapat dianggap sebagai lesi pra-maligna.
Penyebaran
Penyebaran tumor menuju ke kelenjar getah bening tergantung pada lokasi tumor.
Gambaran klinik dan diagnosis
Karsinoma in situ lebih sering didapat sebagai proses yang multifoka. Mengingat dinding vaginal begitu tipis, kebanyakan kanker vagina yang invasive pada saat didiagnosis, ditemukan dalam tingkat II. Pada tingkat penyakit yang sudah lanjut, disertai fluor albus dan foeter (berbau busuk).
Pada pemeriksaan in spelkolo, ditemukan ulkus dengan tepi yang induratif atau pertumbuhan tumor eksofilik seperti bunga kol. Bukti histologik dapat menegakkan diagnosis.
Pembagian tingkat keganasan
Klasifikasi menurut system TNM
T1S
T0
T1
T1a
T1b
T2
T3
T4

a)
NX

N0
N1
b)
N0
N1a
N1b
N2
N2a
N2b Karsinoma pra-invasif/karsinoma insitu
Tak ditemukan tumor primer
Tumor terbatas pada dinding vagina
Tumor berdiameter terbesar <2 cm
Tumor berdiameter terbesar >2 cm
Tumor telah menginfiltrasi jaringan longgar pravagina, tetapi belum mencapai dinding panggul
Tumor telah sampai pada salah satu/ kedua dinding panggul
Tumor telah keluar dari panggul kecil, atau telah menginfiltrasi mukosa rectum/kandung kemih
catatan : ditemukan edema bulosa tidak cukup bukti untuk mengklasifikasi tumor itu sebagai T.
Kelenjar getah bening regional dari 2/3 bagian proksimal vagina
Tak ditemukan untuk menilai kelenjar limfa regional
keterangan histologik (PA) dapat ditambahkan jadi NX – atau NX +
Pada limfografi taka ada deformitas gambaran kelenjar regional
Ada deformitas gambaran kelenjar regional ada limfografi
Kelenjar getah bening regional 1/3 bagian distal vagina
Tidak teraba kelenjar
Kelenjar yang tak dicurigai mengandung tumor
Kelenjar dianggap mengandung tumor
Dapat teraba kelenjar homolateral yang mudah digerakkan (mobil)
Tak ada metastasis berjarak jauh
Ditemukan metastasis berjarak jauh

Diagnosis Dini
Untuk dapat menangkap lesi pra-maligna, dapat dikerjakan usapan vaginal untuk pemeriksaan sitologi eksfoliatif dengan pengecatan menurut Papinicolaou (Pap Smear). Pada klinik yang sudah maju pemeriksaan kolposkopi, biopsy terarah dengan bimbingan kolposkop, kolpomikroskopi dilakukan untuk membuat diagnosis dini.
Untuk metastasis koroikarsinoma di vagina, yang tidak dapat dibiopsi karena adanya pendarahan banyak yang dapat berakibat fatal, dengan penetapan beta-HCG (pertanda/ Marker) mudah dibedakan.
Penangan
Untuk tingkat klinik 0, dapat dilakukan vaginektomi. elektrokoterisasi, bedah krio (cryo-surgery), penggunaan sitostatika topical atau sinar laser. Tingkat klinik I dan II dilakukan operasi atau penyinaran.

Prognosis
AKH 5 tahun kurang menggembirakan, berkisar antara 20-48 %.

Servik Uterus
Diagnosis tumor ganas pada servik uterus tidaklah sulit, apalagi bila tingkatannya sudah agak lanjut. Yang menjadi persoalan ialah bagaimana mendeteksi sedini mungkin, yakni waktu tumor masih prainvasif. Dengan memperhatikan perubahan displastik dari epitel servik (NIS I, II, III dan KIS) penaganan yang sederhana tapi benar dapat menghindarkan terjadinya karsinoma serviks. Pencegahan primer tampaknya sulit karena sebab biologik yang belum diketahui seccara pasti. Yang dapat disarankan adalah menghindari faktor eksogen/intrinsic yang memberi resiko. Upaya pencegahan sekunder melalui usapan sevikovaginal berkala dengan pengecatan Papanicolaou, biopsy terarah yang sebelumnya memulas portio dengan sol. lugoli dibawah bimbingan kolposkop, atau kuretase endoservik.
1. Karsinoma Servik Uterus
Epidemiologi
Kanker servik uterus masih menduduki peringkat pertama di Indonesia diantara tumor ganas ginekologik. Umur penderita antar 30 - 60 tahun, terbanyak antara 45 -50 tahun. Periode laten dari fase pra-invasif menjadi fase invasive memakan waktu sekitar 10 tahun. Hanya 9% dari wanita berusia <35 tahun menunjukkan kanker serviks yang invasive saat didiagnosis, sedangkan 53% dari KIS terdapat pada wanita dibawah usia 35 tahun. Menurut Martin dan Dejoux, dari 1000 servik uterus ternyata 48 yang betul-betul normal, 950 mengandung kelainan jinak dan 2 tumor ganas.
Etiologi
Sebab langsung belumdiketahui, Ada bukti kuat kejadiannya mempunyai hubungan erat dengan sejumlah faktor ekstrinsik, diantaranya yang penting :
a. Jarang ditemui pada perawan (virgo)
b. Insidens lebih tinggi pada yang kawin dari pada yang tidak, terutama pada gadis yang koitus pertama (coitrache) dialami pada usia muda (<16 tahun)
c. Insiden meningkat apabila tingginya paritas, apalagi bila jarak persalinan terlampau dekat
d. Mereka yang social ekonomi rendah yang hygiene social yang jelek
e. Aktivitas seksual yang sering berganti-ganti pasangan (promiskusitas)
f. Jarang ditemukan pada wanita yang suaminya disunat (sirkumsisi)
g. Sering ditemukan pada wanita yang mengalami infeksi hpv (human papiloma virus) tipe 16 atau 18 dan kebiasaan merokok.
Patologi
Karinoma servik timbul di batas antara epitel yang melapisi ektoservik (porsio) dan endoservik kanalis servik yang disebut sebagai squamo-columnar junction (SCJ). Pada awal perkembangan kanker servik tak memberi tanda-tanda dan keluhan. Pada pemeriksaan dengan speculum, tampak porsio yang erosive (metaplasia squamosa) yang fisiologik atau patologik.
Tumor dapat tumbuh :
a. Eksofilik mulai dari SCJ ke arah lumen vagina sebagai proliferatif yang mengalami infeksi sekunder dan nekrosis
b. Endofilik mulai dari SCJ tumbuh ke dalam stroma serviks dan cenderung untuk mengadakan infiltrasi ke ulkus.
c. Ulseratifmulai dari SCJ dan cenderung merusak struktur jaringan sevik dengan melibatkan awal fornises vagina menjadi ulkus yang luas.
Periode laten (dari NIS-I s/d KIS) tergantung pada daya tahan penderita. Umumnya fase prainvasif berkisar antara 3-20 tahun (rata-rata 5-10 tahun). Histopataologik berupa epidermoid atau squamous cell carcinoma, sisanya adenokarsinoma, clearcell carcinoma/mesonephroid carcinoma, dan yang paling jarang adalah sarcoma.
Tingkatan Pra-maligna
Pada pemeriksaan Pap smear, perlu tindak lanjut upaya diagnostik biopsy seviks. Pada pemeriksaan ditemukan perubahan displastik dari SCJ, penting untuk pemeriksaan eksfoliatif sitologi, meskipun pemeriksaan ini ada kemungkinan terjadinya false negatif atau false positif.
Penyebaran
Pada umumnya secara limfogen melalui kelenjar getah bening menuju 3 arah :
a. Kearah fornises dan dinding vagina
b. Kearah korpus uterus
c. Kearah parametrium dan dalam tingkat yang lebih lanjut menginfiltrasi septum rektovaginal dan kandung kemih
Melalui pembuluh getah bening dalam parametrium kanan dan kiri sel tumor dapat menyebar ke kelenjar iliak dalam (hipogastrika). Penyebaran melalui pembuluh darah (bloodborne metastasis) tidak lazim.Karsinoma servik umumnya terbatas pada daerah panggul saja. Sesudah tumor menjadi invasive, penyebaran secara limfogen menuju kelenjar limfa regional dan secara perkontinuitatum (menjalar) menuju fornises vagina, korpus uterus, rectum, kandung kemih, yang pada tingkat akhir (terminal stage) dapat menimbulkan fistula rectum atau kandung kemih. Penyebaran limfogen ke parametrium akan menuju kelenjar limfa regional melalui ligamentum latum, kelenjar iliak, obturator, hipogastrik, prasakral, praaorta, dan seterusnya secara teoritis dapat lanjuk melalui trunkus limfatikus di kanan dan vena subklavia di kiri mencapai paru-paru, hati, ginjal, tulang dan otak.
Pembagian tingkat keganasan
Menurut system TNM
T
T1S
T1
T1a
T1b
T2

T2a
T2b
T3

NB :


T4

T4a

T4b
NB :
NX

N0
N1

N2

M0
M1 Tidak ditemukan tumor
Karsinoma pra-invasif, ialah KIS ( karsinoma in situ )
Karsinoma terbatas pada serviks, (walaupun adanya perluasan ke korpus uteri)
Pra-klinik adalah karsinoma yang invasive dibuktikan dengan pemeriksaan histologik
Secara klinik jelas karsinoma yang invasive
Karsinoma telah meluas sampai luar servik, tetapi belum sampai dinding panggul, atau karsinoma telah menjalar ke vagina, tetapi belum sampai 1/3 bagian distal
Karsinoma belum menginfiltrasi parametrium
Karsinoma telah menginfiltrasi parametrium
Karsinoma telah melibatkan 1/3 bagian distal vagina atau telah mencapai dinding panggul (tak ada celah bebas antara tumor dengan dinding panggul)
Adanya hidronefrosis atau gangguan faal ginjal akibat stenosis ureter karena infiltrasi tumor, menyebabkan kasus dianggap sebagai T3 meskipun pada penemuan lain kasus ini seharusnya masuk kategori yang lebih rendah (T1 atauT2)
Karsinoma telah menginfiltrasi mukosa rectum atau kandung kemih, atau meluas sampai diluar panggul. (ditemukan edema bullosa tidak cukup bukti untuk menegklasifikasi sebagai T4)
Karsinoma melibatkan kandung kemih atau rectum saja dan dibuktikan secara histologik.

Karsinoma telah meluas sampai luar panggul
Pembesaran uterus saja belum ada alas an untuk memasukkannya seabagai T4
Bila tidak memungkinkan untuk menilai kelenjar limfe regional tanda -/+ ditambahkan untuk tambahan ada /tidak adanya informasi mengenai pemeriksaan histologik, jadi : NX + atau NX –
Tidak ada deformitas kelenjar limfe pada limfografi
Kelenjar limfa regional berubah bentuk sebagaiman ditunjukkan oleh cara-cara diagnostik yang tersedia (misalnya limfografi, CT-scan panggul)
Teraba massa yang padat dan melekat pada dinding panggul dengan celah bebas infiltrat di antara masa ini denagn tumor,
Tidak ada metastasis berjarak jauh,
Terdapat metastasis berjarak jauh, termasuk kelenjar limfa di atas bifurkasio arteri iliaka komunis



Gambaran klinik dan diagnosis
Keputihan merupakan gejala yang sering ditemukan. getah yang keluar dari vagina ini makin lama akan berbau busuk akibat infeksi dan nekrosis jaringan. Dalam hal demikian, pertumbuhan tumor menjadi ulseratif. Perdarahan yang dialami segera sehabis sanggama (disebut perdarahan kontak) merupakan gejala karsinoma servik (75-80%).
Anemia akan menyertai sebagai akibat perdarahan pervaginam yang berulang. Rasa nyeri akibat infiltrasi sel tumor ke serabut saraf. Gejala lain yang dapat ialah gejala-gejala yang timbul akibat dari metastasis jauh.
Diagnosis pasti ditegakkan dengan pemeriksaan histology jaringan yang diperoleh melalui biopsi. Perlu disadari mengerjakan biopsi yang benar dan tidak mengambil bagian yang nekrotik. Penentuan tingkat keganasan secara klinins didasari atas hasil pemeriksaan histologik. Oleh karena itu untuk komfirmasi diagnosis yang tepatsering diperlukan tindak lanjut seperti kuretase endoserviks (ECC =Endo-Cervikal Curettage) atau konisiasi serviks.
Penanganan
Terapi dilaksanakan bila diagnosis pasti telah ditegakkan. Pada tingkat KIS tidak dibenarkan dilakukan elektrokoagulasi atau elektrofulgerasi, bedah krio (cryosurgery) atau dengan sinar laser,kecuali apabila pasien masih muda dan belumpunya anak. Dengan biopsy kerucut (conebiopsi) meskipun untuk diagnosis acap kali menjadi terapiutik. agar penyakit tidak kambuh dapat dilakukan hiisterektomi sederhana (simple vagianal hirstektomy). Gambaran klinik dan penanganan adenokarsinoma serviks uterus pada umumnya tidak berbeda denagan karsinoma epidermoid.
2. Karsinoma Servik Uterus Dalam Kehamilan
Tumor ganas pada servik tidak menghalangi untuk adanya kehamilan. Tidak ada bedanya antara karsinoma servik dalam dan diluar kehamilan. Untuk penanganan primer dipilih pembedahan, karena pada penyinaran, mempunyai efek samping yang merugikan penderita berusia muda.
Penanganan sirurgik didasarkan atas tingkat klinik penyakit dan umur kehamilan.
Pada tingkat klinik I, II, ke atas dengan kehamilan :
1. Trimester I dan awal trimester II : histerektomi radikal dengan limfadnektomi panggul dengan janin in utero.
2. Trimester II lanjut : ditunggu sampai janin viable (dapat hidup diluar rahim, kehamilan >34 minggu ). Dikerjakan seksio sesarea klasik/korporal, diteruskan dengan histerektomi radikal dan limfadenektomi panggul.
3. Trimester III : seksio sesarea klasik/korporal dilanjutkan dengan histerektomi radikal dan limfadenektomi panggul.
4. Pasca persalinan : histerektomi Radikal dengan limfadenektomi panggul.
Penangamatan lanjut
Tiap 3 bulan selama 2 tahun pertama kemudian tiap 6 bulan, tergantung dari keadaan Jangan lupa dilakukan perabaan kelenjar inguinal dan supraklavikular, perabaan abdomen, perabaan abdomino-vaginal dan abdomino rectal, pemeriksaan sitologik puncak vagina dan foto ronsen torak (tiap 6 bulan). Kolposkopi sangat penting untuk meneliti puncak vagina, untuk menemukan bentuk-bentuk pra-maligna. Retroskopi, sitoskopi dan pemeriksaan lain seperti renogram, IVP dan CT-scan atau limfografi dilakukan menurut indikasi. Dewasa ini MRI dapat pula digunakan.
Prognosis
Faktor-faktor yang menentukan prognosis yaitu :
1) Umur penderita,
2) Keadaan umum,
3) Tingkat klinik keganansan,
4) Cirri-ciri histologik sel tumor,
5) Kemampuan ahli atau Tim ahli yang menangani,
6) Sarana pengobatan yang ada.
AKH hidup 5 tahun.
3. Sarkoma
Sarkoma servik uterus jarang ditemukan yang terbanyak adalah sarcoma botroides yang biasanya terdapat bersamaan dengan tumor sejenis di vagina. Tumor ini biasa terdapat di bayi dan anak-anak.berbentuk polipoid seperti buah anggur. Penyebaran cepat secara hematogen dan dari sebab itu prognosisnya buruk. penanganannya dengan operasi yang sangat luas, diteruskan dengan pemberian sitostatika berupa kombinasi bleomisin C, adriamisin, vinkristin, aktinomisin-D atau Cytoxan.



Korpus Uterus
Tumor ganas korpus luteus dianggap primer jika berasal dari endrometrium atau miometrium. Dianggap sebagai tumor ganas endometrium bila histologik berjenis adenokarsinoma atau adenokantoma.
Golongan risiko tinggi
Penderita diabetes mellitus; Hipertensi esensial/menahun; adipositas (obesitas); perdarahan disfungsional; pada wanita in-/subfertil akibat hiperestrogenisme (siklus anovulatorior ), yang juga memberi prodisposisi untuk kanker payudara; waniat dengan tumor ovarium yang memproduksi estrogen (tumor sel granulose); usia perimenopausal (50-60 tahun). Pada usia < 40 tahun insidensnya 1-8%.
Tingkat Pra-maligna/ pra neoplastik
Yang dianggap pendahulu (precusor) didapat saat kuretase adalah hiperplasia adenomatosa atau hiperplasia endometrium yang atipik.
Patologi
90% tumor ganas endometrium/korpus uterus adalah adenokarsinoma, sisanya ialah karsinoma epidermoid, adenokantoma, sarcoma dan karsino sarcoma.
1. Adenokarsinoma Endometrium
Secara histologik dibagi dalam 3 derajat sehubungan dengan prognosisnya :
G1) Diferensiasi sel-sel masih baik
G2) Sudah terdapat bagian yang solid/ padat
G3) Sebagian terbesar sel adalah padat/ solid, atau deferensiasi sel-sel sudah tidak baik lagi (undifferentiated)
Penyebaran
Biasa lambat, kecuali G3. tumor dengan differensiasi tidak baik cenderung menyebar ke permukaan kavum uterus dan endoservik. Umumnya melalui kelenjar getah bening sampai ke kepada kelenjar regional, terutama kelenjar iliak luar dan iliak dalam/ hipogastrika lewat kelenjar ligamentum rotundum akan sampai di kelenjar limfa inguinal dan femoral.
Penyebaran retograd dapat ditemukan pada bagian distal vagina.


Pembagian dalam tingkat klinik
Yang dianut menurut klasifikasi UICC (Union Internationale Contra Le Cancer)
UICC Kriteria FIGO
T-1 : Karsinoma masih terbatas di korpus I
T-2 : Karsinoma telah meluas sampai di servik, tapi belum keluar uterus II
T-3 : Karsinoma telah keluar dari uterus termasuk penyebaran ke vagina, namum masih III
tetap berada dalam panggul kecil
T-4 : Karsinoma telah melibatkan mukosa rectum atau kandung kemih, dan atau telah IV
meluas sampai di luar panggul kecil


Gambaran klinik dan diagnosis
Pada awal biasanya negatif, penyakit biasa tersembunyi dan berbahaya. gejalanya dikaitkan dengan menopouse berupa getah vagina kemerahan atau sesudah menopouse (peri menopausal). Rasa sakit dan perasaan berkontraksi yang sering dikeluhkan. Cara yang benar untuk mendapatkan bukti adalah dengan kuretase.
Penanganan
Untuk penanganan kanker endometrium dalam garis besar adalah sebagai berikut : TAH (Total Abdominal Hysterektomi) + BSO (Bilateral Salpingo Oophorectomi). Tindakan ini merupakan pilihan utama untuk kasus tingkat T-is (KIS) dan T-1. Kombinasi pembedahan dengan radioterapi sebelum/sesudah pembedahan dilakukan pada tingkat klinik T-1, T-2 dan kasus T-3 yang dinilai masih operable. Pada tingkat klinis T-3 yang dinilai in-operabel hanya dilakukan penyinaran dan pengobatan hormonal dengan pemberian preparat progestatif dosis tinggi, sedang pada T-4 untuk tujuan paliatif hanya diberi terapi hormonal dengan progestatif dosis tinggi. untuk itu dipakai Medroxy Progesteron Acetat. Khemoterapi masih dalam tahap diuji. Beberapa sitostika yang nampaknya aktif yaitu Cis-platin, Adriamisin, Carbo-platin dan Cyclophosfamide/ Endoksan/ Cytoksan.
Prognosis
Kemapuan tumor ganas endometrium tumbuh agresif dan menyebar relatif rendah, dengan prognosis yang umunya baik, AKH tergantung luasnya keganasan.

2. Sarkoma Uterus
Bentuk dapat berupa :
a. Leiomiosarkoma ayang murni timbul dari miometrium: 70% intrmural, 20% submukosal, dan 10% subserosal.
b. Sarcoma endometrium yang berasal dari stroma endometrium yang terdiri atas sel stroma endometrium tanpa kelenjar.
c. Karsinoma sarcoma yang mengandung 2 unsur keganasan yaitu karsinoma asal dari elemen epitel (endometrium) dan sarcoma yang berasal dari elemen stroma. Keduanya termasuk denagna yang dinamakan malignant mesodermal tumours (MMTs).
Sarkoma yang sering ditemukan yaitu MMTs, lemudian leiomiosarkoma (0,4% dari seluruh mioma uterus). Sarkoma uterus sangat jarang. penyebaran cepat melalui pembuluh darah, diagnosis dini sering sulit dibuat. Penanganannya pada dasarnya adalah TAH + BSO dilanjutkan dengan tambahan/adjuvans khemoterapi.
3. Khoriokarsinoma
Merupakan neoplasma ganas yang timbul dari korion embrional dimana kedua lapisan trofoblas terlibat. Uterus merupakan lokasi utama dari pertumbuhan primer ini. Khorio-karsinoma yang primer dapat berasal dari ovarium. dalam Neoplasia Trofoblas ganas (NTG-ICDO 181) termasuk : 1) Mola destruens, 2) Trofoblas presistens sesudah kehamilan mola, dan 3) Khoriokarsinoma/Khorion epitelioma. Adalah tumor yang jarang, umumnya ditemukan pada wanita < 35 tahun.
Insidensi
Di Eropa dan Amerika Utara 1 : 14.000 atau 1 : 20.000, di Philipina 1 : 1.380 kehamilan. Insiden paling tinggi di negara-negara sepanjang laut pasifik (Malaysia, Thailand, Cina, Australia dan Indonesia ).
Etiologi
Kehamilan dalam jarak interval pendek ; malnutrisi dengan defisiensi protein diduga sebagai faktor penyebabnya.
Gejala Klinik
Dapat menyerupai kelainan genekologik seperti abortus, atau pendarahan disfungsional. ditemukan sel khoriokarsinoma dalam kuretemen diasnogtik. Ciri khasnya adalah bahwa tumor itu mensekresi HCG (human Chorionic Gonadotropin),yang dapat dideteksi pada urin penderita. Pemeriksaan HCG kualitatif dengan metode ELISA dan kualitatif menggunakan RIA.
Pengobatan
Khoriokarsinoma adalah tumor ganas yang dapat diobati dengan kemoterapi. biel tidak terdapat penyebaran 90% dapat disembuhkan dengan MTX (Methotrexate).

Adeneksa
TUBA FALOPII (SALURAN TELUR)
Tumor ganas primer di tuba sangat jarang, lebih sering yang sekunder berasal dari tumor ganas ovarium, uterus, kolorectal, lambung dan payudara.
Insidensi
Paling jarang di antara keganasan alat reproduksi wanita. Kejadian paling sering ialah pada kelompok umur seperti pada karsinoma endometrium.
Patologi
Hsu, Taymor dan Hertig membagi histologik tumor ini dibagi 3 jenis menurut keganasannya.
a. Jenis papiler ; tumor belum mencapai otot tuba dan diferensiasi masih baik; batas daerah normal dengan tumor masih dapat ditunjukkan.
b. Jenis papilo-alveolar (adenomatosa); tumor telah memasuki otot tuba dan memperlihatkan gambaran kelenjar.
c. Jenis alveo-meduler; terlihat mitosis yang atipik dan terlihat invasi sel ganas ke dalam saluran limfe.
Penyebaran
Pada umumnya secara langsung ke alat sekitarnya , kemudian melalui kelenjar getah bening ke abdomen, leher, daerah inguinal, vagina, tuba, ovarium dan uterus.
Tingkat klinik keganasan
Tidak ada klasifikasi khusus (tertentu) untuk tumor ganas tuba, maka disarankan untuk menggunakan system klasifikasi menurut FIGO
IA

IB

IC
II
II A
II B
II C
III


IV Perubahan tumor terbatas pada salah satu tuba; tidak ada asites.
1. Tak ditemukan tumor dipermukaan luar, kapsulnya utuh.
2. Tumor terdapat di permukaan luar, atau kapsulnya pecah atau kedua-duanya.
Pertumbuhan tumor terbatas pada kedua tuba; tidak ada asites.
1. Tak ada tumor di permukaan luar, kapsulnya utuh
2. Tumor terdapat di permukaan luar, atau kapsulnya pecah, atau kedua-duanya.
Tumor dari tingkatan klinik IA dan IB, tetapi ada asites atau cucian rongga perut positif.
Pertumbuhan tumor melibatkan satu atau dua tuba, dengan perluasan panggul.
Perluasan proses dan/atau metastasis ke uterus atau ovarium.
Perluasan proses ke jaringan panggul lainnya.
Tumor dari tingkat klinik IIA atau IIB, tetapi dengan asites dan/ cucian rongga perut positif.
Tumor melibatkan satu atau dua tuba dengan penyebaran kelenjar limfe intraperitonial, atau kedua-duanya. Tumor terbatas pada panggul kecil dengan bukti histologik penyebaran ke usus halus atau omentum.
Pertumbuhan tumor melibatkan salsh satu atau kedua tuba dengan metastasis berjarak jauh. Bilamana didapatkan effusi pleura, harus ada sitologi positif untuk menyebutkan sebagai tingkat IV. Begitu pula ditemukannya metastasis ke parenkim hati.


Gambaran Klinik dan Diagnosis
Deteksi dini tumor ganas tuba fallopi sukar diupayakan yamg perlu diperhatikan bila wanita yang beranak satu (sterelitas satu anak) yang mengalami infeksi gonokokus yang menimbulkan peradangan tuba dan menjadi buntu. atau wanita berusia (45—55 tahun), ditemukan tumor adeneksa (tumor radang : hidrosapling, piosapling, atau abses tubo-ovarial dan sebagainya) disertai rasa nyeri dan adanya getah vagina yang semula kekuning-kuningan kemudian bercampur darah, perlu dicurigai kemungkinan akan adanya tumor ganas tuba terutama pada nullipara atau primipara.
Pemeriksaan sitologi usapan servik kurang membantu tapi bilamana hasilnya sel ganas positif. Kuldoskopi dan laparoskopi juga tak banyak berarti karena sulit untuk membedakan tunor ganas tuba dari tumor radang, kecuali bilamana pemeriksaan tersebut disertai tindakan biopsy. Transvaginal/Tranrektal USG dapat membantu untuk menegakkan diagnosis.
Penanganan
Dianjurkan TAH + BSO + OM + APP (Total Abdominal Hysterectomy + Bilateral Salpingo-Oophorectomy + Omentectomy + Appendectomy). Dapat dipertimbangkan (optional) instilasi Phosphor 32 radioaktif atau khemoterapi profilaksis. Radio terapi kurang dipergunakan karena sifat biologik tumor dan daya sebar melalui selaput perut.


Prognosis
Tergantung dari tingkatan klinik dan jenis histologik tumor. Karena umumnya penyakit ditemukan terlambat maka AKH-5 tahun tidak seberapa baik (34,4 %).

Tumor Ganas Ovarium
Epidemiologi
Merupakan 20% dari semua keganasan alat reproduksi wanita. Insidensi rata-rata dari semua jenis diperkirakan 15 kasus per 100.000 populasi wanita setahun.
Patologi
Letak tumor yang tersembunyi dalam rongga perut dan sangat berbahaya. pertumbuhan tumor primer diikuti oleh infiltrasi jaringan sekitar. yang menyebabkan berbagai keluhan samar-samar seperti perasaan sebah, mudah kenyang, sering kembung, nafsu makaun menurun. dan biasanya menyebabkan asites.
Tumor ini merupakan kumpulan tumor dengan histiogenesi yang beraneka ragam, dapat berasal dari ketiga dermoblast(ekdotermal, endodermal, dan mesodermal). Kira-kira 60% terdapat pada usia peri-menouposal, 30% dalam masa reproduksi dan 10 % pada usia yang jauh lebih muda. tumor ini dapat jinak , tidak jelas jinak tapi jug tidak pasti ganas, dan jelas ganas.
Klasifikasi menurut WHO
I. Tumor epithelial yang umum : A. serosa; B. Musinosa; C. Endometrioid; D. Clearcell (mesonephroid) : a. Benigna; b. Borderline malignancy; c. Karsinoma; E. Brenner; F. Epitelial campuran; G. Karsinoma tak berdiderrensiasi; H. tumor tidak terklasifikasi.
II. Sex- cord stromal tumours : A. Tumor Granulosa-theca rectal cell : a Benigna; b Maligna ; B. Androblastoma (Sertoli-Leydig); C. Gynandroblastoma; D. tidak terklasifikasi.
III. Tumor-tumor Lipid cell
IV. Tumor-tumor Germ-cell : A. disgerminoma; B. Tumor Sinus Endodermal; C. Karsinoma embrional; D. Poli-embriona; E. Khoriokarsinoma; F. Teratoma : 1. immature; 2. matur (solid atau kistik); 3. monodermal (stroma ovarii dan/ atau karsinoid, atau lainnya.


1. Tumor-Tumor Epitelial Ovarium
Merupakan 40% dari semua tumor ovarium. ada 2 jenis : serosa dan musinosa. Kedu-keduanya mempunyai kecenderungan untuk tumbuh bilateral dan berimplintasi di rongga peritoneum.perubahan ke arah ganas terjadi pada yang berjenis serosa. Kistadenomakarsinoma papiliferum psedo-musinosa merupakan variasi dari tumor dengan kemungkina penyebaran local yang tinggi. Tumor-tumor endometrioid, mesonephroid dan Brenner adalah jarang.
2. Tumor-Tumor Stroma Sex-Cord
Berasal dari mesenkim gonad mampu mendeferensiasi kedalam struktur gonad laki-laki dan wanita hingga dapat mengakibatkan muncul tanda-tanda maskulinisasi dan feminimisasi.
3. Tumor-Tumor Sel Germinal
Berasal dari sel germinal dan derivatnya.
DISGERMINOMA
Merupakan homolog dari seminoma testis, biasanya terdapat pada wanita muda dan sangat radiosensitive. Prognosis tumor yang masih unilateral dan terbatas dalam kapsul yang baik (88,6 % dapat disembuhkan) hanya dengan USO (Unilateral Salphingo Ovarectomy) saja. Tumor ini walaupun tergolong dalam tumor ganas, keganasannya tidak seberapa tinggi. Tumor dengan permukaan rata, konsistensi kenyal, kecuali di bagian-bagian yang mengalami degenerasi, berwarna sawo matang sampai keabu-abuan.
TERATOMA
Diduga berkembang dari jaringan embrional yang pluripotent dan mampu membentuk elemen-elemen dari ketiga lapisan embrional. Bentuk teratoma yang benigna merupakan relatif banyak ditemukan pada wanita golongan yang lebih tua, sedangkan teratoma maligna adalah jarang, dan ini justru berlawanan dengan terratoma testis yang umumnya ganas (maligna). Ditemukan dalam bentuk kistik maupun solid. Teratoma ganas biasanya ditemukan pada anak-anak dan pada penderita dalam masa pubertas. Tumor tumbuh cepat dan prognosisnya buruk. Pada pemeriksaan klinis ditemukan tumor pada samping uterus, kadang kal disertai pendarahan dari uterus dan ascites. Terapi : pembedahan dengan kemoterapi sebelum dan sesudahnya.
TUMOR SINUS ENDODERMAL
Berasal dari yolk sac atau saccus vitellinus, umumnya ditemukan pada gadis atau wanita muda (20 th) dan sangat ganas. Pada pemeriksaan mikroskopik didapatkan retikulum dengan ruangan berbentuk kistik (sinus endodermal) ditengahnya. Sinus tersebut terdiri atas pembuluh darah ditengahnya dikelilingi oleh sel-sel kuboid.
KORIOKARSINOMA
Tumor primer berasal dari ovarium, jarang ditemukan, mempunyai ciri-ciri seperti koriokarsinoma sesudah kehamilan.
GONADOBLASTOMA
Tumor yang diperkenalkan oleh Sculli pad tahun 1953 dijumpai dalam ovarium atau testis yang disgenetik, terdiri dari sel-sel telur dan sel-sel yang mnyerupai sel leydig atau sel-sel granulose. Kebanyakan penderitanya wanita dan sering menunjukkan kariotipe yang abnormal dengan mengandung kromosom y
4. Tumor-Tumor Yang Berasal Dari Stroma Ovarium
Pada umumnya adalah fibroma, realtif sering ditemukan pada wanita usia lanjut. Tumor unilateral yang dapat mencapai ukuran besar. Fibrosarkoma adalah jarang.
5. Sarkoma Ovarium
Jauh lebih jarang daripada karsinoma ovarium, dapat dijumpai pada segala umur. Tumor ganas dapat diklasifikasikan :
a. Sarkoma teratoid,
b. Stroma sarcoma,
c. Sarcoma paramesonefric.
6. Karsinoma Ovarium Metastatik
Biasanya bilateral dan solid. Tumor primernya berasal dari korpus uterus, usus-usus, mamma atau kelenjar tiroid. Termasuk dalam golongan ini adalah Tumor Krukenberg. Gambaran mikroskopik khas, berupa sel-sel yang mnyerupai cincin signet ditengah-tengah stroma. Gejala-gejala karsinoma metastatik pada umumnya mempunyai hubungan dengan tumor primernya.
Penyebaran
Menyebar secar limfogen ke kelenjar paraaorta, mediastinal, dan supra klavikular, untuk seterusnya menyebar ke alat-alat yang jauh terutama paru-paru, hati dan otak.
Penetapan tingkat klinis keganasan
UICC Kriteria FIGO
T1 Terbatas pada ovarium I
T1a Satu ovarium, tanpa ascites Ia
T1b Kedua ovarium, tanpa ascites Ib
T1c Satu/ dua ovarium, ada ascites Ic
T2 Dengan perluasan ke panggul II
T2a Uterus dan atau tuba, tanpa ascites IIa
T2b Jaringan panggul lainnya, tanpa ascites IIb
T2c Jaringan panggul lainnya, dengan ascites IIc
T3 Perluasan ke usus halus/ omentum dalam panggul, atau penyebaran intraperitoneal atau kelenjar retra peritoneal III
M1 Penyebaran ke alat jauh IV

Diagnosis
3 gejala tanda yang biasa muncul, yaitu :
a. Gejala desakan, yang dihubungkan dengan pertumbuhan primer dan infiltrasi ke jaringan sekitar
b. Gejala diseminasi/ penyebaran, yang diakibatkan oleh implantasi peritoneal dan bermanifestasi adanya ascites
c. Gejala hormonal, yang bermanifestasi sebagai defeminimisasi, maskulinisasi atau hiperestrogenisme.
Pada pemeriksaan ginekologi dan palpasi abdominal didapati masa dari kistik sampai solid. Pemakaian USG dan CT-SCAN dapat memberi informasi yang berharga untuk melakukan penanganannya.
Terapi tumor ganas ovarium
Pembedahan merupakan pilihan utama. Pada tingkat awal prosedurnya adalah TAH + BSO + OM + OPP (Optional).
Radioterapi
Radiasi untuk membunuh sel tumor hanya efektif terhadap jenis tumor yang peka terhadap sinar radiosensitive seperti disgerminoma dan tumor granulose.
Kemoterapi
Sejumlah obat sitostatika telah digunakan, termasuk agent alkilating (cyclophospamid, klorambusil). Anti metabolit seperti MTX dan 5 FU. Antibiotoka (Adriamicin) dan agent lain (seperti Cis-platinum)
Komplikasi
Obstruksi usus merupakan komplikasi yang paling sering
Second Look laparatomy
Digunakan untuk memastikan keberhasilan penanganan dengan kemoterapi atau radioterapi.
Prognosis
Tergantung dari usia dan terutama luas proses keganasan disamping jenis histologik tumornya.
7. Neoplasma Ovarium Yang Jarang
a. Teratoma ovarium (Termasuk Tumor Sinus Endodermal), sangat peka terhadap kemoterapi dengan petanda tumor AFP (Alfa Feto-protein).
b. Tumor yang mensekresi endokrin adalah penting karena menampakkan diri dengan kelainan endokrin. Pengobatannya sangat efektif dengan mengendalikan gejala-gejalanya.
Pengamatan lanjut
Untuk tumor ganas ovarium dilakukan pengamatan lanjutnya sebagai berikut :
a. Sampai 1 tahun setelah penanganan setiap 2 bulan
b. Kemudian sampai 3 tahun setelah penanganan setiap 4 bulan
c. Kemudian sampai 5 tahun setelah penanganan setiap 6 bulan
d. Seterusnya tiap tahun sekali.

Sistem Urinarius


Sistem Urinarius


Pendahuluan
Sitem perkemihan membuang sisa atau mengeliminasi metabolisme yang toksik dari aliran darah dan mengeluarkannya dari tubuh sebagai urin. Kegiatan ini dilakukan oleh kedua ginjal yang tidak hanya mengeluarkan toksin2 dari aliran darah, tetapi juga mempertahankan atau mengkonservasi garam, glukosa, protein, dan air sebagai bahan esensial tambahan untuk hidup yang wajar. Selain eliminasi dan konservasi, ginjal juga mampu mengatur tekanan darah melalui mekanisme sistem renin-angiotensin, mengatur hemodinamik, dan keseimbangan asam-basa tubuh. Sistem perkemihan terdiri dari 2 buah ginjal, 2 buah saluran ureter, 1 buah kandung kemih ( tempat penyimpanan urin sementara ), satu buah saluran uretra

Ginjal
Ginjal besar, kemerah2an, bentuk seperti kacang merah, berukuran panjang kira2 10 - 12 cm, lebar 4 – 5 cm, tebal 2 – 3 cm. Ginjal dibungkus oleh lemak peritoneal, bagian konveks di sisi lateral dan bagian konkafnya, hilus di sisi dan menghadap ke medial . Cabang2 arteri dan vena renal, pembuluh limf dan ureter keluar atau masuk di hilus ini. Ureter melebar di bagian ini, dan membentuk pelvis ginjal ( pelvis renis )
Ginjal di lapisi kapsula anyaman penyambung padat kolagen yang iregular,tipis dan longgar, dengan serat2 elastis dan otot polos.Di kutub atas masing2 ginjal terdapat kelenjar adrenal

Gambaran umum
Pada potongan sagital tampak ginjal terbagi atas korteks dan medula. Bagian korteks tampak coklat tua dan granular, sedangkan medula mengandung 6 – 12 bentuk piramid, pucat , bergaris-garis, disebut piramid ginjal. Dasar piramid terletak ke arah korteks, membentuk batas kortiko-medular, sedankan apeknya disebut papila ginjal, ke arah hilus. Apeks ditembus oleh lebih dari 20 buah lubang muara duktus ( papilaris ) Bellini; daerah seperti ayakan ini dikenal sebagai area kribrosa. Apeks di kelilingi oleh kaliks minor bentuk seperti cangkir, yang bergabung dengan kaliks minor sisi lainnya menjadi kaliks mayor. Tiga sampai empat kaliks mayor membentuk pelvis ginjal, yang merupakan lanjutan dilatasi bagian proksimal ureter. Di antara piramid ginjal terdapat bagian ( substans ) korteks, yang disebut kolom korteks ginjal Bertin.
Di bagian korteks terdapat bagian ( substansi ) medula, yang tampak bergaris2 berjalan radial dari dasar piramid ke pemukaan ginjal, disebut berkas medular atau prosesus Ferreini, yang merupakan lanjutan substansi medula di piramid Juga dapat diamati substansi korteks yang granular seperti titik2 berwarna merah, yaitu korpuskel ginjal Malpighi, dan labirin korteks yaitu tubulus kontortus.
Sebuah piramid ginjal dengan jaringan korteks yang terkait di dasarnya membentuk sebuah lobus ginjal. Ginjal manusia merupakan organ multilobar, yang normal tidak tampak lobulasinya pada permukaan ginjal. Kadang2 pada orang dewasa lobulasi masih tampak, maka disebut ren lobatum . Pada binatang pengerat ginjalnya terdiri dari 1 lobus, disebut ren unilobar. Satu lobus ginjal terdiri dari beberapa lobulus ginjal.
Setiap berkas medular terdiri dari duktus2 koligen, dan bagian lurus dari sejumlah nefron serta pembuluh2 darah.
Secara fungsional lobulus ginjal adalah bagian ginjal yang bermuara ke satu buah duktus ( tubulus ) koligen yang sama. Karenanya lobulus ginjal merupakan satuan ( unit ) fungsional yang terdiri dari : 1. berkas medular, 2. nefron yang bermuara ke dalamnya, 3. lanjutan berkas Ferreini pada medula. Batasan lainya adalah bagian ginjal diantara 2 buah prosesus Ferreini bersisian dengan a kortikalis radiata sebagai pusat, dan bagian ginjal di antara 2 a kotrtikalis radiata dan prosesus Ferreini sebgai pusat, sehingga menurut batasan 2 terakhir a kortikalis radiata disebut juga sebagai a interlobular atau a intralobular


Tubulus uriniferus
Tubulus uriniferus terdiri dari nefron dan duktus koligen, yang masing2 berbeda asal embriologinya. Beberapa buah nefron bermuara ke sebuah duktus koligen, dan beberapa duktus koligen bergabung di medula bagian lebih dalam membentuk sebuah saluran yang lebih besar disebut duktus ( papilaris ) Bellini . Duktus Bellini menembus papila ginjal pada area kribrosa.

Nefron adalah satuan struktural dan fungsional ginjal ( Ham ). Di dalam setiap ginjal terdapat sebanyak 1 sampai 2 juta nefron.
Pada ginjal manusia terdapat 2 macam nefron, yaitu nefron kortikal yang lebih pendek, tetapi lebih banyak jumlahnya dan nefron jukstamedular, yang lebih panjang, tetapi lebih sedikit, yang banyaknya 15% dari seluruh nefron. Nefron kortikal mempunyai korpuskel Malpighi di jaringan korteks di dalam bagian korteks ginjal, dan nefronnya menjulur hanya sampai medula bagian luar, sedangkan nefron jukstamedular korpuskel Malpighinya berada di jaringan korteks, dekat medula atau pada medula bagian luar ( outer medulla ) dan nefronnya menjulur sampai bagian dalam medula ( inner medulla ) bahkan sampai dekat ujung papila.
Nefron terdiri dari korpuskel ginjal berdiam 200-300 µm, dan bagian tubular yang berliku-liku sepanjang 50-77 mm, yaitu tubulus kontortus proksimal, ansa Henle segmen tebal pars desedens ( tubulus rektus proksimal ), ansa Henle segmen tipis pars desendens , ansa Henle segmen tipis pars asendens, ansa Henle segmen tebal pars asendens ( tubulus rektus distalis ), tubulus kontortus distalis.


Korpuskel ginjal Malpighi
Korpuskel ginjal berbentuk bangunan bundar atau oval , dengan diameter 200-300 µm. Korpuskel ginjal terdiri dari glomerulus ( gelung kapiler ) dan kapsula Bowman
Korpuskel ginjal mempunyai 2 kutub, kutub vaskular dan kutub tubular.
Kutub vaskular tempat arteriola aferen masuk dan arteriola eferen meninggalkan korpus malpighi, sedangkan kutub tubular ( kutub urinarius ), yang terletak di seberang kutub vaskular, melanjutkan diri sebagai tubulus kontortus proksimal

Kalpiler glomerulus dikelilingi kapsula Bowman. Kapsula Bowman yang merupakan bagian ujung proksimal nefron yang berbentuk cangkar ( cup ) tediri dari lapisan viseral dalam yang dibentuk oleh sel2 yang sangat bercabang2 disebut podosit yang melekat erat pada kapiler glomerulus. Lapisan luar disebut lapisan parietal, epitel glomerulus yang gepeng dengan inti yang menonjol ke dalam ruang kapsular. Ruang kapsular Bowman atau spatium urinarius adalah ruang atau celah yang terdapat di antara 2 lapisan kapsular. Filtrat ultra ( filtrat urin primitif / urin pimer ) melewati spatium rinarius kemudian menuju ke tubulus kontortus proksumal. Glomerulus tertutup oleh sel mesangial, mulai dari kutub vaskular. Makula densa adalah bagian dari tubulus kontortus distal yang menempel pada kapsula Bowman di antara vasa aferen dan aferen.

Glomerulus
Glomerulus berbentuk sebagai berkas kapiler, 5-7 berkas yang beranastomosis, yang berasal dari arteriola aferen. Endotel kapiler glomerulus berfenestra 50-100 nm, tidak ada diafragma, benar2 fenestra terbuka, dan hal ini memungkinkan pembentukan filtrat ultra ( ultrafiltrat ) . Endotel bertingkap ini terutama menahan keping2 darah dan sel 2darah . Di kutub vaskular glomerulus terdapat jenis sel khusus yang menggantikan anyaman penyambung di kapsula Bowman dan di antara kapiler glomerulus di dalam glomerulus, sel mesangial, jadi 2 kelompok sel mesangial yaitu sel mesangial ektraglomerular atau sel lacis, sel polkissen, di kutub vaskular dan sel mesangial intraglomerular seperti perisit di antara kapiler glomerulus dan lamina basal Sel mesangial intraglomerular mungkin bersifat fagositik terhadap molekul protein yang besar yang terdapat sementara di lamina basal selama filtrasi plasma darah. Sel mesangial mungkin juga kontraktil, karena mempunyai reseptor untuk vasokontriktor seperti angiotensin II, dan vasokonstriktor lainnya, dan reseptor untuk atriopeptida. Juga mungkin mereka menyokong kapiler glomerulus di tempat kapsula Bowman pars viseral tidak berhubungan dengan kapiler.
Kapiler glomerulus seperti kapiler lainnya yang bertingkap. Endotelnya sangat tipis, kecuali badan selnya tempat beradanya inti.

Lamina basal
Lamina basal dengan tebal 300 nm ( Gartner ) terdiri dari 3 lapis. Di tengah adalah lamina densa, kira2 100 nm, yang elektron-dense terdiri dari kolagen tipe IV. Di kedua sisi lamina densa terdapat lamina rara interna , bersisian dengan kapiler, di sisi lainnya adalah lamina rara eksterna, bersisian dengan podosit. Kedua lamina rara elektron- lusen ( kurang dens ). Fibronektin dan laminin menyokong pedikel dan endotel untuk mempertahankan perlekatannya.

Lapisan viseral kapsula Bowman ( Gartner )
Lapisan viseral kapsula Bowman terdiri dari sel epitelial yang mengalami modifikasi untuk melakukan filtrasi. Sel besar2 ini disebut podosit, sitolplasmanya bercabang-cabang panjang mengikuti sumbu panjangnya kapiler tetapi tidak melekat pada kapiler, disebut prosesus primer ( major ). Setiap prosesus primer bercabang-cabang lagi membentuk sudut tegak lurus terhadapnya menjadi prosesus sekunder, yang juga dikenal sebagai pedikel. Pedikel meliputi seluruh kapiler sebagian besar glomerulus dengan berselang seling dengan pedikel dari prosesus primer yang bersisian podosit yang berbeda Pedikel mempunyai glikokalik yang berkembang baik, yang terdiri dari sialoprotein podokaliksin bermuatan negatif. Pedikel melekat pada lamina rara eksterna. Sitoplasmanya tidak mengandung organel, tetapi mengandung mikrotubulus dan mikrofilamen. Di antara pedikel2 terdapat celah selebar 20-40 nm, yang berfungsi filtrasi disebut celah filtrasi ( fitration slit ). Celah filtrasi ditutup oleh difragma celah ( slit diaphragm ) tipis setebal 6 nm, yang berfungsi sebagai bagian dari barier / sawar filtrasi ( filtration barrier ). Diafragma celah mempunyai lubang2 sirkular ditutup konfigurasi seperti jeruji ( spoke-like configuration ) yang berjalan radier dari pusat densitas. Jeruji2 ini dipisahkan oleh ruang selebar 3-5 nm. Sitoplasma podosit mengandung mikrotubulus, mikrofilamen, Badan selnya mengandung nukleus yang iregular, juga RER, aparatus Golgi dan banyak sekali ribosom bebas.

Sawar Filtrasi ( Filtration Barrier )
Sawar fitrasi terdiri dari endotel glomerulus bertingkap, lamina basal, dan pedikel podosit.

Proses filtrasi
Cairan meninggalkan meninggalkan kapiler glomerulus melalui tingkap ( fenestra ) di saring oleh lamina basal. Lamina densa menahan molekul yang lebih besar dari pada 69.000 D, sedangkan polianion lamina rara menahan lewatnya molekul bermuatan negatif dan molekul yang tidak mampu mengalami deformasi. Cairan yang melewati lamina densa dan celah diafragma serta sampai di ruang Bowman disebut ultrafiltrat glomerular.

Aparatus Jukstaglomerular
Sel Jukstaglomerular ( JG ) adalah sel2 otot polos tunika media arteriola aferen yang mengalami modifikasi, tunika elastika interna tidak ada Inti sel membulat, sitoplasma mengandung granula asidofilik yang mengandung renin dan angiotensin. Renin mengandung enzim aspartil peptidase yang berperan pada sistem renin-angiotensin, yang mengatur tekanan darah dan mempertahankan ( conservasi ) air. Eritropoetin adalah hormon yang memicu pematangan sel darah merah ( eritrosit ) di dalam sumsum tulang manakala tekanan oksigen berkurang.
Sel JG berdekatan dengan makula densa tubulus kontortus distal. Di daerah makula densa sel2 tubulusnya jauh lebih tinggi dan lebih ramping dari pada sel2 tubulus lainnya. Inti2 selnya tampak sangat rapat; tidak ada membran basal. Aparat Golgi terletak di basal sel makula densa. Susunan cairan tubulus di daerah makula densa mempengaruhi pengeluaran renin. Sel makula densa tampaknya sensitif terhadap perubahan konsentrasi NaCl . Bila konsentrasi NaCl di dalam darah atau tekanan darah turun, renin dilepaskan dari sel JG. Sel JG, makula densa, dan sel polkissen membentuk aparatus Jukstaglomerulus.

Tubulus Proksimal
Ultrafiltrat dari ruang Bowman mengalir ke tubulus proksimal di kutub tubulosa atau urinarius. Pada daerah peralihan epitel selapis gepeng kapsula Bowman pars parietal bersambungan dengan epitel selapis kubis tubulus.Tubulus proksimal, yang membentuk bagian besar korteks ginjal, berdiameter 60 µm dan panjang kira2 14-17 mm. Tubulus proksimal terdiri dari tubulus kontortus proksimal yang sangat bergelung-gelung, dekat korpuskel ginjal, dan tubulus rektus proksimal ( ansa Henle segmen tebal )
Tubulus kontortus proksimal terdiri dari selapis epitel kuboid / piramid yang besar, yang pada sajian mikroskop cahaya terdiri dari 10-20 sel, tetapi karena sel2nya besar maka hanya tampak 6-10 inti sel; brush border ( paras sikat ) tampak berkembang baik; granula sitoplasma eosinofil. Permukaan basal dan lateral sel memperlihatkan banyak interdigitasi dan banyak lipatan membran plasma basal. Mitokondria yang panjang arah basal-apikal terdapat di antaran lipatan2 membran plasma. Bagian apeks sel direkatkan satu sama lain oleh taut kedap ( tight junction ) dan di basal mikrovilus terdapat lisozim,vakuol digestif dan banyak vesikel pinositotikyang sferik atau tubular.
Tubulus kontortus proksimal berperan dalam reabsorpsi filtrat tubular sampai 80 %, yang mengandung protein, asam amino, glukosa, air, sebagian besar ion dan elektolit ( natrium, klorida, kalsium, fosfat, karbonat ). Transport aktif natrium melalui dasar sel ke interstisium, ion ini kemudian masuk ke kapiler peritubular. Klorida mengiukuti natrium dengan pasif. Dengan transport aktif natrium dari filtrat glomerulus ke kapiler peritubular, terbentuklah sebuah electrochemical gradient ( kenaikan elektrokimia ) yang memungkinkan ion klorida mengikuti ion natrium dengan pasif di semua daerah tubulus kecuali di ansa Henle segmen tebal pars asendens. Akumulasi ion di luar basal sel menyebabkan air bergerak pasif keluar dari lumen tubulus, air ini disebut obligatory water ( air wajib ? ). Berhubung tubulus kontortus proksimal mereabsorpsi natrium dan klorida pada derajat yang sama dengan air, flitrat yang masuk ke ansa Henle mempunyai tekanan osmotik yang sama seperti yang masuk ke tubulus kontortus proksimal dari ruang urinarius Bowman.
Tubulus kontortus proksimal mensekresikan sejumlah asam dan basa organik, zat2 warna, obat tertentu, dan penisilin ke lumennya. Sedikit protein plasma di dalam filtrat diserap sel secara mikropinositosis dan mengalami degradasi di dalam lisosom menjadi asam amino, yang masuk ke pembuluh darah.
Pada sajian mikroskop cahaya bila dibandingkan dengan tubulus kontortus distal, tubulus kontortus proksimal tampak lebih lebar ( besar ), mempunyai paras sikat yang lebih nyata, sitoplasmanya lebih asidofilik, lumennya lebih kecil.Batas2 selnya dan batas lumennya tidak jelas

Ansa Henle
Ansa Henle segmen tebal pars desendens ( tubulus rektus distal ) mempunyai banyak kesamaan dengan tubulus kontortus proksimal, tetapi sel2nya lebih kuboidal dan paras sikatnya kurang berkembang. Fungsi ansa Henle segmen tebal pars desendens sangat berkurang , dan bagian ini permeabel terhadap difusi air dan ion di kedua arah. Di daerah interstisial ginjal tersebut dengan osmolalitas ( konsentrasi osmotik ) yang tinggi, ion natrium dan klorida masuk ke tubulus dari interstisium.
Segmen tipis panjangnya bervariasi ; sel2nya gepeng dan sedikit menahan aliran ion dan air yang pasif.
Segmen tebal pars asendens ( tubulus rektus distalis ) aktif memompa ion dari lumen ke interstisium. Sel2nya mempunyai lipatan membran plasma baso-lateral, seperti halnya mitokondria yang banyak, yang memasok enersi untuk transport aktif.
Pompa ion Cl yang kuat terdapat pada sel2 ini yang menggerakkan ion Cl dari lumen ke interstisium, tetapi impermeabel terhadap air. (3) Ion Na juga dapat terpompa dan turut ke interstisium. Berhubung dengan pompa ion Cl yang kuat dan letak segmen tebal pars asendens yang berbeda, terbentuklah gradien tekanan osmotik di interstisium ginjal. Pada manusia tekanan osmotik di korteks luar 300 mOsm, sedangkan di medula bagian dalam 1200 mOsm

Tubulus Kontortus Distal
Sel epitel kuboid tubulus kontortus distal lebih pendek dari pada yang di tubulus kontortus proksimal, dan tidak mempunyai paras sikat yang menonjol. Membran plasma basal sel melipat-lipat dan interdigitasi lateral dengan sel di sisi lainnya. Ion Na mengalami transport aktif dari lumen ke interstisium. Ion NH3 diskresikan ke lumen tubulus, di dalam lumen bergabung dengan H+ membentuk urea
Di daerah makula densa sel2 tubulus distal polaritasnya berubah, yaitu apparat Golgi berada di antara inti dan basal sel. Di daerah ini membran basal yang memisahkan makula densa dan sel JG arteriola aferen tipis. Sel makula densa sensitif terhadap konsentrasi natriumdi dalam cairan tubulus distal. Sel makula densa merupakan reseptor natrium.

Duktus Koligen
Ukuran duktus koligen bervariasi dan selnya kuboid sampai kolumnar.
Epitel duktus koligen terdiri dari sel utama ( principal light cell = terang ) dan sel interkalaris ( intercalated dark cell = gelap ). Sel interkalaris atau sel gelap tersebar di antara sel terang yang lebih banyak
Bagian distal tubulus kontortus distal dan duktus koligen korteks mempunyai kesamaan struktur dan fungsinya. Kedua bagian ini mereabsorpsi ion Na di terutama dipengaruh oleh aldosteron . Dengan keluarnya ion Na dari lumen tubulus, ion K sebaliknya masuk ke lumen tubulus aktif disekresikan dan mempunyai mengatur konsentrasi ion K di cairan ekstraselular tubuh. Sel interkalaris ( dark cell ) kadang2 disebut juga sel coklat ( brown cell ), permukaan apikalnya mengandung lipatan2 mikro ( microfold ) dengan tonjolan2 yang lebih lebar, sedangkan sel terang mempunyai 1 – 2 silia pusat, sel2nya turut dalam sekresi aktif H+ melawan gradien konsentrasi yang kuat. Jadi sel ini penting dalam mengasamkan urin.
Sel gelap bertambah banyak selama asidosis respiratorik, yang memperkirakan sel2 ini, dalam hubungannya dengan sel2 di tubulus kontortus distal, berperan keseimbangan asam-basa Juga kedua bagian tubulus ini bersifat permeabel terhadap air di bawah pengaruh ADH, air diabsorpsi sehingga fitrat menjadi urin yang isotonik.Bila tidak ada ADH, maka tubulus ini menjadi impermeabel terhadap air, air tidak diabsorpsi, sehingga urin menjadi hipotonik.
Sejumlah duktus koligen sebuah sebuah duktus yang lurus disebut duktus papilaris Bellini , yang menembus area kribrosa di papila ginjal, ke kaliks minor.


Pendarahan Ginjal
Ginjal menerima darah dari arteri renalis yang besar, sebagai cabang langsung dari aorta abdominal. Sebelum masuk ginjal arteri ini bercabang 2 yaitu anterior dan posterior, yang kemudian ber-cabang2 lagi menjadi 5 buah ( arteri segmental ). Cabang2 arteri segmental ini tidak saling beranastomosis, sehingga bila cabang sebuah cabang arteri segmental ini tersumbat, maka bagian ginjal yang didarahinya akan mengalami infark ginjal. Percabangan selanjutnya berjalan adalah arteri interlobar, yang berjalan di antara lobus2 ginjal. Pada perbatasan kortikomedular arteri membelok mengikuti dasar piramid ginjal sebagai arteri arkuata, yang kemudian mengirimkan cabang2nya ke jaringan korteks di permukaan ginjal, di antara lobulus ginjal, sebagai arteri kortikalis radiata / arteri interlobularis / arteri intralobular. Arteri interlobular memberikan cabangnya sebagai arteriola aferen, yang membentuk kapiler glomerulus di dalam korpuskel ginjal , kemudian keluar meninggalkan korpuskel gijnal sebagai ateriola eferen. Dari sini pembuluh darah memecah2 lagi menjadi jalinan kapiler peritubular, yang mendarahi tubulus kontortus.
Pendarahan utama korteks ginjal unik karena arteriola memberikan cabangnya berurutan sebagai k kapiler glomerulus dan kapiler peritubular. Arteriola eferen dari nefron jukstamedular, di lain fihak membentuk beberapa pembuluh yang panjang dan lurus disebut vasa rekta


,


Daftar Pustaka
1. Gartner LP, Heatl JL.: Urinary System in Color Texbook of Histoligy sec edit. Saunders Company, 2001.
2. Krause WJ : Urinary System in Essentials of Human Histology sec edit. Little Brown and Company Boston New York Toronto London, 1996
3. Kessel RG: The Urinary (Excretory) System in Basic Medical Histology. The Biology of Cells, Tissues, and Organs, Oxford University Press New York, 1998

Sabtu, 10 Desember 2011

Ruptur Lien


BAB I
PENDAHULUAN

I.1. Latar Belakang
Salah satu organ kita yang paling sering mengalami cedera pada suatu trauma tumpul pada daerah perut atau toraks kiri bagian bawah adalah lien. Penyebab utamanya adalah cedera langsung atau tidak langsung yang menyebabkan laserasi kapsul linealis dan anulsi pedikel lien sebagian atau menyeluruh. (3)
Pada trauma lien yang perlu diperhatikan adalah adanya tanda-tanda perdarahan yang memperlihatkan keadaan hipotensi, syok hipovolemik dan nyeri abdomen pada kuadran atas kiri dan nyeri pada bahu kiri karena iritasi diafragma.
Perdarahan lambat yang terjadi kemudian pada trauma tumpul lien dapat terjadi dalam jangka waktu beberapa hari sampai beberapa minggu setelah trauma. Pada separuh kasus, masa laten ini kurang dari 7 hari. Hal ini terjadi karena adanya tamponade sementara pada laserasi yang kecil atau adanya hematom subkapsuler yang membesar secara lambat dan kemudian pecah.
Untuk menentukan diagnosa trauma tumpul maka diperlukan anamnesa adanya riwayat trauma abdomen bagian kiri bawah, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, yang menunjukkan tanda-tanda trauma tumpul dengan ruptur lien. (1).
Di rumah sakit yang besar dengan tenaga dan fasilitas yang baik dianjurkan untuk memberikan pertolongan konservatif, bila dengan perawatan konservatif ini dengan observasi yang ketat keadaan penderita memburuk maka segera dilakukan tindakan operatif. (3)
Dengan majunya teknik bedah, maka pandangan bahwa setiap ruptur lien harus dibuang telah diubah. Pandangan sekarang bahwa sedapat mungkin lien harus dipertahankan, kecuali bila hal tersebut tidak mungkin dilakukan.

I.2. Tujuan Penulisan
Penulisan referat ini bertujuan untuk mengetahui tentang ruptur lien pada trauma tumpul abdomen mengenai gambaran klinik, diagnosis serta terapi.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

II.1. Definisi
Ruptur pada trauma tumpul abdomen adalah terjadinya robek atau pecahnya lien yang merupakan organ lunak yang dapat bergerak yang terjadi karena trauma tumpul, secara langsung atau tidak langsung. (2)

II.2. Anatomi
Lien adalah suatu organ dengan berat 150 sampai 250 gr dan ukurannya kira-kira sebesar tinju orang dewasa. Lien tergantung pada ligamentum yang melekat pada kuadran kiri atas abdomen dan dilindungi dari trauma oleh tulang iga atau costa. (3)
Lien menerima suplai darahnya terutama pada bagian tengahnya yang disebut hilum yang dibatasi oleh kurvatura mayor gastrika dan kauda pankreas. Organ lien ditutup oleh kapsul fibrosa setebal 2 sampai 3 mm yang memberikan perabaan kenyal menutupi sifat lunak parenkim yang terkandung didalamnya.
Dalam perkembangan embriologi dini, pembengkakan mesodermis muncul dibawah permukaan epitel mesogastrium dorsalis, dengan cepat bersatu kedalam kelompok dengan satu suplai darah lien rudimeter, yang mula-mula berlobulasi, pada akhir bulan ketiga dalam rahim, lobulasi menghilang dan lien menjadi bentuk dewasa. (2)
Suplai darah utamanya melalui arteri dan vena splenika, arteri splenika merupakan salah satu dari tiga cabang utama arteri seliaka.
Arteri seliaka berjalan sepanjang batas atas pankreas memberikan cabang pankreatika dan gastrika breves sebelum memasuki separuh lien. Beberapa cabang vena keluar dari hilum dan segera bersatu membentuk vena splenika, yang sebagian berjalan medial didalam permukaan posterior pankreas distal tepat dibawah tepi superior. Sepanjang perjalanannya vena splenika menerima cabang pankreatika dan gastrika breves maupun vena mesentrika inferior. Vena splenika bergabung dengan vena mesentrika superior untuk membentuk vena porta. (2)
Lien diselaputi oleh simpoi yang bercabang ke parenkim lien dalam bentuk trabekula yang membungkus pulpa limpa. Pulpa ini terbagi menjadi tiga zona yaitu pulpa putih, marginal, merah. (1)
Gambar












II.3. Fisiologi
- Pematangan dan perbaikan eritrosit
- Pembuangan sel darah yang sudah tua atau yang rusak
- Produksi limfosit, monosit dan sel plasma
- Pembentukan antibodi dan faktor lain yang digunakan dalam imunologi
- Hematoporesis
- Penyimpanan darah dan unsur-unsur darah
- Pembuangan dan penyaringan materi tertentu dari darah, termasuk bakteri dan mikroorganisme yang dibawa oleh darah. (Sabiston) (2)

II.4. Patologi
Kelainan lien akibat ruptur dikelompokkan atas jenis ruptur kapsul, kerusakan parenkim, laserasi luas sampai ke hilus dan ovulsi lien.
Dapat dilihat pada gambar.









Lien yang membesar biasanya pecah pada permukaan luarnya mengakibatkan robekan atau hematom subkapsular. Jarang terjadi robekan kecil pada permukaan anterior hilum yang dapat mengakibatkan perdarahan cukup berat dan juga sulit ditemukan.

II.5. Manifestasi Klinis
Robekan atau kerusakan lien pada penderita dengan ruptur lien traumatika dapat bermacam yaitu dari robekan transversal yang kecil sampai besar. Robekan tranversal melalui hilus robekan longitudinal, haematoma subsuplair sampai terputusnya lien dari arteri dan vena lienalis. Kebanyakan dari robekan lien tadi berjalan tranversal, sehingga tidak terlalu banyak merobek pembuluh darah yang didalam lien. (3)
Gambaran klinisnya mencakup tanda-tanda perdarahan nyeri abdomen pada kuadran atas kiri, dan nyeri pada bahu kiri, sehingga dapat dibagi menjadi 2 kelas yaitu :
1) Kematian cepat
Lien hancur sangat rusak. Pasien datang dengan kehabisan darah atau mati sebelum dapat dimulai resusitasi atau dilaksanakan laparaptomi.
2) Syok dan tanda-tanda robekan limpa
Syok merupakan kelompok terbesar dan kira-kira tiga perempat dari semua kasus termasuk kelas ini. Pasien memperlihatkan tanda hipovolemia yang menunjukkan adanya bencana intra abdomen yang parah tidak selalu dapat dinyatakan dengan tepat organ yang rusak, tetapi terdapat sebagian besar kejadian tanda-tanda fisik harus mengarah kepada organ lien.
Pasien pucat, abdomen tegang. Kekakuan abdomen bervariasi, dengan rentang antara kekakuan umum sampai terlokalisasi pada kuadran atas kiri dan meluas sampai ke panggul.
Rasa nyeri yang bervariasi, biasanya terasa jika bernafas dalam. Denyut nadi tidak melebihi 90 dan tekan darah sering tidak terpengaruh selama beberapa jam. Nyeri menjalar pada bahu kiri merupakan gejala yang penting ; hampir selalu ada dan sering tidak ditanyakan kepada pasien karena tidak mengeluh, yang dirasakan hanya nyeri abdomen sangat mencolok. (2)

II.6. Diagnosis
Robekan atau kerusakan lien akibat trauma tumpul abdomen dapat bervariasi yaitu robekan tranversal melalui hilus, robekan longitudinal dengan hematom subcapsular sampai terputusnya arteri dan vena lienalis.
Diagnosis dapat dibuat berdasarkan :
A. Dalam anamnesa didapatkan adanya trauma :
Trauma tersebut dapat berat atau ringan. Langsung atau tidak langsung akibat kecelakaan atau jatuh dari ketinggian.
Trauma tadi dapat menimbulkan jejas atau tidak terdapat jejas pada dinding perut. Jejas tersebut dapat juga selain pada perut bagian kiri atas (contre coupe).
B. Pada pemeriksaan fisik
1. Tanda fisik yang ditemukan pada ruptur lien tergantung adanya organ-organ lain yang ikut cedera, banyak sedikitnya perdarahan dan adanya kontaminasi rongga peritoneum. Ditemukan masa di kiri atas. Terdapat darah bebas dalam rongga perut secara klinis hal ini penting dan dapat diketahui dengan cara :
- Tensi yang menurun, nadi yang meningkat, dengan ada atau tidaknya tanda-tanda syok dan anemia akibat perdarahan yang hebat.
- Pekak sisi dengan shifting dullness pada rongga perut akibat adanya hematom subcapsular atau omentum yang membungkus suatu hematom subcapsuler disebut tanda Ballance.
- Darah bebas yang memberi rangsangan pada peritoneum sehingga gejalanya tegang otot perut dan rasa nyeri mencolok.
Pada ruptur yang lambat, biasanya penderita datang dalam keadaan syok, tanda perdarahan intra abdomen, atau dengan gambaran seperti ada tumor intra abdome. Pada bagian kiri atas yang nyeri tekan disertai tanda anemia. (1)
2. Pada pemeriksaan lokal yaitu didapatkan nyeri perut bagian atas tetapi pada sepertiga kasus mengeluh nyeri perut kuadran kiri atas atau punggung kiri.
Bila darah mengumpul pada perut kiri atas pada daerah lien akan memberikan rasa nyeri pada bahu kiri (ke…….sign) …… sign dijumpai ± 50%. Semua penderita ruptur lien dan nyeri bahu kiri baru timbul pada posisi trendelenberg.
Pengumpulan darah pada rongga peritoneum dapat diketahui dengan menggunakan pita ukur untuk mengukur lingkar perut yang bertambah setiap jamnya. (1)
C. Pemeriksaan Penunjang
- Pemeriksaan darah rutin, yaitu kadar Hemoglobin, Hematokrit, angka Leukosit kareana terjadi perdarahan maka akan terjadi penurunan hemoglobin, hematokrit dan disertai leukosit.
Hemoglobin diperiksa berulang kali secara serial untuk mengetahui penurunan yang bertahap (kapita selekta).
- Untuk membantu menentukan adanya darah bebas didalam rongga peritoneum yang meragukan dapat dilakukan :
Peritoneum lavage adalah tindakan melakukan bilasan rongga perut dengan memasukkan ± 1l cairan air garam fisiologis yang steril melalui kanul dimasukkan kedalam rongga peritoneum, setelah 10-15 menit cairan tadi dikeluarkan lagi, bila cairan yang keluar berwarna merah, maka kesimpulannya adalah ada darah dalam rongga perut. Menurunnya hematokrit disertai dengan perasaan nyeri yang tetap pada perut kiri atas, ada kalanya memerlukan peritoneal lavage yang kedua meskipun peritoneal lavage yang pertama memberi hasil yang negatif. (3)
- Pemeriksaan foto abdomen, yaitu foto polos abdomen 3 posisi
Yang perlu diperhatikan adalah adanya gambaran patah tulang iga sebelah kiri peninggian diafragma kiri, bayangan lien yang membesar dan udara bebas intra atau retroperitoneal.
Pada foto polos abdomen memperlihatkan pendorongan lambung atau kolon transversa, dan peningkatan suatu bayangan opak di hipokondrium atas kiri, obliterasi pada ginjal kiri, bayangan psoas kiri dan hemidiafragma kiri naik. (kapita selekta ……… dan ortopedik) (6)
- Pemeriksaan angiografi, khususnya pada penderita yang gawat dimana dapat diketahui dengan pasti adanya kerusakan-kerusakan pada lien baik kerusakan berat maupun ringan.
- Pemeriksaan CT sanning dengan cara sekarang yang sangat populer ini dapat kita menentukan diagnosa pasti dari ruptur lien. Selain untuk mendiagnosa, scanning dapat dipakai untuk mengevaluasi berat ringannya kerusakan, untuk pengamatan lebih lanjut dan untuk melihat penyembuhan dan kerusakan pada lien. Hal ini sangat berguna bila kita mengobati penderita ruptur lien secara konservatif. (2)
- Dengan scanning dapat dilihat bahwa 2 sampai 5 bulan setelah trauma pada lien, gambaran lien dapat sudah normal kembali apabila dibandingkan dengan angiografi, scanning mempunyai ketelitian yang sama dengan morbiditas yang lebih rendah. (3)

II.7. Diagnosa Banding
- Tumor lien
- Ruptur lien spontan akibat penyakit infeksi dan penyakit hematologik.

II.8. Penatalaksanaan
Dengan majunya teknik bedah, maka pandangan bahwa setiap ruptur lien harus dibuang telah diubah pandangan sekarang bahwa sedapat mungkin lien harus dipertahankan, kecuali bila hal tersebut tidak mungkin dilakukan.
Splenoktomi total bukan lagi merupakan pengobatan yang paling tepat dengan alasan :
a). Kecenderungan terjadinya overwhelming post splenectomy infection sindrome (opsi) pada penderita post splenektomi baik pada penderita bayi maupun penderita orang dewasa.
b). Fungsi lien yang melindungi tubuh terhadap infeksi bakteri, terutama organisme-organisme yaitu pneumococcus dan meningacoccus yang mempunyai kapsul dan dianggap sebagai benda asing.
c). Adanya kemungkinan perdarahan pada lien dapat berhenti spontan.
d). Lien yang robek dapat disembuhkan dengan penjahitan. (3)
Dengan demikian maka terapi pada ruptur lien adalah :
1). Non operatif atau konservatif
Hal umum yang perlu mendapat pertolongan segera pada pasien trauma yaitu :
a). Evaluasi terhadap saluran pernafasan dan tulang vertebra
Dengan memperhatikan adanya sumbatan pada saluran pernafasan kebawah dan mencakup larynx, serta benda asing yang harus dikeluarkan dan adanya kemungkinan fraktura vertebra cervicalis, sehingga dilakukan hiperekstensi kepala dan leher pasien untuk membentuk atau mempertahankan saluran pernafasan atau untuk memasukkan pipa endotrachea atau cara sederhana dengan satu metode dengan mengangkat dagu. Bila tindakan ini gagal untuk menghilangkan obstruksi, maka pipa endotrachea dipasang melalui hidung untuk mencegah hiperekstensi leher pada fraktur vertebrae cervicalis.
Bila intubasi trachea nasal tidak berhasil, maka diindikasikan krikotiroidotomi bedah dengan membuat insisi kulit vertikal atau tranversa yang meluas melalui ligamentum crioothyroidea yang diikuti pemesangan pipa trakeostomi kecil.
b). Pertukaran udara
Perhatian selanjutnya pada tercukupinya pertukaran udara, pemberian oksigenasi yang adekuat.
c). Sirkulasi
Nadi dipalpasi dan dinilai …….., kecepatan, irama dilakukan pemeriksaan terhadap tensi atau pengukuran untuk mengetahui adanya tanda-tanda syok yang perlu segera dilakukan tranfusi darah dan terapi cairan yang seimbang diberikan secara cepat untuk mengatasi syok hipovolemik.
d). Pemasangan pipa lambung (NGT) untuk mencegah muntah dan aspirasi dan pemasangan kateter untuk mengosongkan kandung kencing dan menilai jumlah urin yang keluar. (5)
2). Operatif
a). Splenektomi total
b). Splenektomi partial
c). Splenorrhapi

2.a). Splenektomi total
Splenoktomi total dilakukan jika terdapat kerusakan parenkim lien yang luas, avulsi lien, kerusakan pembuluh darah hilum, kegagalan splenorapi dan splenoktomi parsial.
Tindakan splenektomi total tidak perlu diragukan, meskipun ada kemungkinan terjadinya Opsi. Insiden untuk terjadi opsi lebih berarti bila dibandingkan dengan bahaya maut karena perdarahan yang hebat.
Lebih dari 50% dari semua ruptur lien memerlukan splenektomi total untuk mengurangi opsi dikemudian hari ada pendapat-pendapat yang menganjurkan :
1). Autotranplantasi/reimplantasi jaringan lien, yaitu jaringan lien yang telah robek di implantasikan kedalam otot-otot pada dinding perut atau di pinggang di belakang peritoneum. Caranya ialah : jaringan lien tadi dimasukkan kedalam injeksi spuit dan melalui injeksi spuit tadi jaringan lien dimasukkan kedalam otot-otot dinding perut.
2). Polyvaleat pneumococcal vaccine atau pneumovaks dapat dipakai untuk mencegah terjadinya opsi. Cara-cara dan optimal untuk pemberian suntikan booster belum diketahui.
3). Prophylaksis dengan antibiotika
Pemberian antibiotika (denicilline, erythomycin, trimethroprim-sulfomethoxazole) setiap bulan dianjurkan, terutama kali ada infeksi yang menyebabkan demam diatas 38,5°C. juga ada laporan mengenai opsi yang disebabkan karena organisme-organisme yang sensitif penicilin, pada penderita post splenektomi yang telah diberi penicilin profilaksis.
4). Yang lebih praktis adalah agar setiap penderita post splenektomi dianjurkan supaya segera memeriksakan ke dokter setiap kali menderita panas. Penderita tersebut supaya langsung diberi pengobatan antibiotika dan dievaluasi lebih lanjut, untuk mendapat perawatan medis yang sempurna.
2.b). Splenektomi partial
Bila keadaan dan ruptur lien tidak total sedapat mungkin lien dipertahankan, maka dikerjakan slpenektomi partial dianggap lebih menguntungkan daripada splenektomi total.
Cara : eksisi satu segmen dilakukan jika ruptur lien tidak mengenai hilus dan bagian yang tidak cedera masih vital.
2.c). Splenorrhapi
Splenorrhapi adalah operasi yang bertujuan mempertahankan lien yang fungsional dengan tehnik bedah.
Tindak bedah ini terdiri dari membuang jaringan non vital, mengikat pembuluh darah yang terbuka dan menjahit kapsul lien yang terluka. Luka dijahit dengan jahitan berat asam poliglikolat atau polidioksanon atau chromic catgut (0-0, 2-0, 3-0) dengan simple jahitan matras atau jahitan figure of eight.
Jika penjahitan laserasi kurang memadai, dapat ditambahkan dengan pembungkusan kantong khusus dengan atau tanpa penjahitan omentum. (3)

II.9. Prognosis
Penderita dengan ruptur lien pada trauma tumpul abdomen dapat diselamatkan apabila segera dilakukan pertolongan yang tepat sehingga mencegah bahaya maut. Keadaan tersebut juga dipengaruhi oleh keadaan umum penderita dan berat ringannya trauma dan komplikasinya.


BAB III
RESUME

Ruptur lien pada trauma tumpul abdomen adalah terjadinya robek atau pecahnya lien yang merupakan organ lunak yang dapat bergerak yang terjadi secara langsung atau tidak langsung.
Ruptur lien yang lambat dapat terjadi dalam jangka waktu beberapa hari sampai beberapa minggu setelah trauma. Pada separuh kasus, masa laten ini kurang dari 7 hari.
Kelainan lien akibat ruptur dikelompokkan atas jenis ruptur kapsul, kerusakan parenkim, laserasi luas sampai hilus dan avulsi lien.
Gambaran klinisnya mencakup tanda-tanda perdarahan hebat yang dapat menyebabkan syok hipovolemik, perdarahan intra abdomen dan nyeri abdomen pada kuadran atas kiri dan nyeri bahu kiri. Ditemukan masa di kiri atas akibat adanya hematom sub kapsuler.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang.
Penanggulangan pada ruptur lien dilakukan secara konservatif dan operatif.

DAFTAR PUSTAKA


1). Sjamsuhidayat dan Wim dejong, 1997, Ruptur dalam Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, EGC, Jakarta Limpa.

2). Sabiston, 1998, Trauma Abdomen dalam Buku Ajar Bedah, Bagian I, EGC, Jakarta.

3). Tedja Sindarta dan Tjuk Risantoso, 1981, Ruptura Lienalis Traumatis, Seminar Trauma RS dr Saiful Anwar, Malang, FK Unibraw Malang.

4). The committee on trauma, American college of surgerions, 1982, Abdomen dalam Perawatan Dini Penderita Cedera, Yayasan Esentia Medika.

5). John L. Cameron, 1987, Trauma Tumpul Abdomen dalam Terapi Bedah Mutahir, Edisi ke 4 Jilid 2 Binarupa Aksara, Jakarta.

6). Aston Jn, 1983, Trauma Abdomen dan Genitouriner dalam Kapita Selekta Traumatologik dan Ortopedik, Edisi 3, EGC, Jakarta.
Powered By Blogger